趙　靜，黃淑芬

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

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BiPAP聯(lián)合參附注射液治療心腎陽(yáng)虛型充血性心衰32例

趙靜1，黃淑芬2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州市荔灣區(qū)芳村中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

摘要目的：觀察BiPAP聯(lián)合參附注射液治療心腎陽(yáng)虛型充血性心衰的臨床療效。方法：選擇本院收治的充血性心力衰竭證屬心腎陽(yáng)虛的患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組，給予低流量吸氧，地高辛強(qiáng)心，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，硝酸甘油擴(kuò)張血管治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予BiPAP聯(lián)合參附注射液治療。兩組均于開(kāi)始治療的第1,2,3天評(píng)估治療效果。結(jié)果：治療組顯效10例，有效18例，無(wú)效4例，有效率為87.5%；對(duì)照組顯效4例，有效13例，無(wú)效13例，有效率為56.67%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：BiPAP聯(lián)合參附注射液治療心腎陽(yáng)虛型充血性心衰療效確切。

關(guān)鍵詞BiPAP；參附注射液/治療應(yīng)用；心腎陽(yáng)虛型；充血性心衰/中西醫(yī)結(jié)合療法

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是一組由不同病因引起的臨床癥候群，包括心功能障礙，呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力降低，體液潴留，肺、體循環(huán)充血，以及后期出現(xiàn)的心律失常，并伴有神經(jīng)內(nèi)分泌失常。CHF是指在有適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和/或舒張功能障礙引起心排血量不足以維持組織代謝需要，組織、血液灌流不足，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為特征的病理生理綜合征[1]。2006年1月—2009年9月，筆者采用BiPAP聯(lián)合參附注射液治療心腎陽(yáng)虛型充血性心衰32例，總結(jié)報(bào)道如下。

1一般資料

選擇本院急診科確診為充血性心力衰竭辯證為心腎陽(yáng)虛證的患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，男18例，女14例；年齡平均(68.16±9.81)歲；病程平均(5.67±3.26) a；其中冠心病20例，高血壓心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病2例，肺心病4例；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡平均(67.53±8.92)歲；病程平均(5.98±3.44) a；其中冠心病18例，高血壓心臟病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病4例；心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)6例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于心腎陽(yáng)虛型心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸，短氣乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷。次癥：尿少浮腫，腹脹便溏，面色灰青。舌象：舌淡胖或有齒痕；脈象：沉細(xì)或遲。以上主癥必備2項(xiàng)，次癥兼具2項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

3試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1納入病例標(biāo)準(zhǔn)

年齡>18歲<75歲，明確的左心收縮功能不全，紐約心臟協(xié)會(huì)心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVEF<40%。

3.2排除病例標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的原發(fā)性瓣膜病變；心包疾?。挥邪Y狀的原發(fā)性肺部疾病，需長(zhǎng)期茶堿、激素治療；嚴(yán)重心律失常；肝、腎功能不全；心源性休克；血容量不足或不能使用血管擴(kuò)張劑。

4治療方法

對(duì)照組給予低流量吸氧2 L/min，地高辛(由上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H31020678)0.125 mg，1 d 1次，口服；呋塞米(由廣東三才醫(yī)藥集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H44023242)20 mg，1 d 2次，口服；螺內(nèi)酯(由北京中新制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)H10910011)20 mg，1 d 2次，口服；硝酸甘油(由北京四環(huán)空港藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20057880)30 mg加入生理鹽水44 mL微量泵泵入(根據(jù)血壓調(diào)整速度)等綜合治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予參附注射液合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(BiPAP)，操作方法：40 mL 參附注射液(由雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)Z51020664)注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)50 g/L的葡萄糖250 mL，滴速20 gtt/min；加無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(美國(guó)偉康公司生產(chǎn)，Esprit呼吸機(jī))備用呼吸頻率12 次/min ，呼吸模式(S/T)，呼氣壓力(EPAP)4 cm H2O，吸氣壓力(IPAP) 12～16 cm H2O ，F(xiàn)iO2起初為100%，后根據(jù)病情降至50%以下。每次治療時(shí)間3～5 h，每天治療12～15 h，根據(jù)患者血?dú)夥治黾芭R床癥狀調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至呼吸困難癥狀緩解，SPO2>90%，方可撤除呼吸機(jī)。兩組于開(kāi)始治療的第1，2，3天評(píng)估治療效果。

5觀測(cè)指標(biāo)及方法

分別于治療前、后第1，2，3天記錄患者的癥狀和體征變化，以及血?dú)夥治?、血漿B型鈉尿肽，并于治療前及治療后第3天行床邊心臟彩超了解心功能情況，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。顯效：心功能改善達(dá)2 級(jí)或Boston 評(píng)分減少≥70 %。有效：心功能改善達(dá)1 級(jí)或Boston 評(píng)分減少≥50 %。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步惡化。

7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8結(jié)果

8.1兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.70，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組療效對(duì)比

8.2兩組治療前后HR、BP、血?dú)?、BNP、LVEF對(duì)比

見(jiàn)表2。表2兩組治療前后HR、BP、血?dú)?、BNP、LVEF對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間HR/(次·min-1)SBP/mmHgDBP/mmHgRR/(次·min-1)pH治療組32治療前110.7±15.1105.0±18.977.6±16.528.3±12.37.3±0.1治療后98.3±16.3**97.2±14.665.4±15.8**20.1±11.4**7.4±0.1**對(duì)照組30治療前112.6±14.7107.8±17.675.9±15.127.6±13.27.3±0.1治療后100.6±15.8**101.5±16.468.7±16.321.4±12.17.4±0.1**組 別例數(shù)時(shí)間PaCO2/mmHgSaO2/%PaO2/mmHgLVEF/%Boston積分BNP/(ng·L-1)治療組32治療前45.7±8.780.3±11.460.5±12.335.4±5.417.2±2.61889.1±1321.2治療后38.7±7.6**#97.6±4.7**#94.7±5.6**##49.6±6.3**##10.7±2.7**##403.4±212.6**對(duì)照組30治療前46.4±8.181.6±10.862.4±11.836.3±4.918.4±3.12051.5±1218.2治療后43.2±6.9*94.5±5.2**90.6±6.4**44.3±5.8**14.3±3.1**509.4±248.8**

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

9討論

充血性心力衰竭是心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，藥物治療主要以強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿治療為主。參附注射液由人參和附子組成。附子具有回陽(yáng)救遂，益火補(bǔ)陽(yáng)之功能，紅參偏補(bǔ)心腎之氣 ，附子重于補(bǔ)心腎之陽(yáng) ，2藥共奏溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣之效。研究表明，參附注射液具有強(qiáng)心及β受體激動(dòng)劑樣作用，可改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量及外周阻力，并可改善肺通氣，緩解氣管平滑肌的痙攣，降低肺動(dòng)脈壓的作用[3-5]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：人參可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周?chē)埽瑴p輕心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)可改善心肌缺血的合成代謝，減少心肌消耗，使缺血心肌在耗氧情況下起作用。附子含有甲基多巴胺鹽酸鹽[6]?？杉?dòng)腎上腺素能受體，改善和恢復(fù)竇房結(jié)功能 ，改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)[7]。以往認(rèn)為機(jī)械通氣(尤其是呼氣末正壓通氣)，可降低血壓，減少心排血量，從而造成全身臟器供血不足，是CHF的禁忌證?，F(xiàn)在研究表明：持續(xù)正壓機(jī)械通氣尤其是BiPAP模式治療重度CHF，可以迅速糾正酸中毒和低氧血癥，增加胸腔內(nèi)壓和氣道壓力，減少靜脈回心血量，降低左心室前負(fù)荷，緩解肺淤血，改善心功能[8]。

該研究采用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合參附注射液治療CHF，研究結(jié)果顯示：治療組有效率、SaO2、PaO2變化明顯高于對(duì)照組，PaCO2(mm Hg)低于對(duì)照組，其原因可能是[9]：①增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)的靜水壓，改善肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)水腫；②擴(kuò)張陷閉肺泡；③BiPAP 使肺泡毛細(xì)血管的周?chē)鷫毫ι撸瑥亩鴮?duì)肺泡外毛細(xì)血管影響變小，促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動(dòng)；④增加肺組織順應(yīng)性和功能殘氣量，總體減少肺血流量，改善通氣/ 血流比例。本研究還可改善CHF患者心功能，治療3 d后，LEF、Boston積分、BNP均較前明前改善，且治療組高于對(duì)照組，分析可能原因?yàn)椋孩賲⒏阶⑸湟嚎梢越档托募『难趿?，降低外周阻力、改善肺通氣，并可提高耐缺氧。②無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以增加胸腔內(nèi)壓力[10]，降低左室跨壁壓，進(jìn)而降低心臟后負(fù)荷，增加心輸出量。

BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合參附注射液治療CHF既可以改善患者呼吸功能，提高SaO2、PaO2，降低PaCO2(mm Hg)；又可以升高LEF、降低BNP，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能，增加心輸出量，改善心臟射血功能。值得在臨床推廣使用。

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(編輯田晨輝)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0014-03·臨床研究·

中圖分類(lèi)號(hào):R541.6+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.07

收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-03-01