黃宏偉

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附院心內(nèi)一科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

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中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病急性心肌梗死60例

黃宏偉

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附院心內(nèi)一科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

摘要目的: 觀察中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病急性心肌梗死的臨床療效，以探討中醫(yī)辨證論治對(duì)冠心病急性心肌梗死PCI術(shù)后心功能和心肌再灌注的改善情況。方法: 將120例確診為急性心肌梗死且具有PCI指征的冠心病患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組采用PCI術(shù)，手術(shù)操作遵循相關(guān)規(guī)程進(jìn)行；同時(shí)在確診AMI后，口服阿司匹林腸溶片，每日100 mg，每日1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治，氣虛血瘀型治宜益氣活血，給予黃芪注射液或復(fù)方丹參注射液靜脈滴注；氣虛痰瘀型型治宜益氣活血、化痰通絡(luò)，給予參麥注射液靜脈滴注；心氣不足型，治宜補(bǔ)益心氣，給予黃芪注射液靜脈滴注；心陽不振型治宜溫振胸陽，給予參附注射液靜脈滴注。兩組均以14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果:治療組TMP 3級(jí)31例，TMP 2級(jí)16例，TMP 1級(jí)7例，TMP 0級(jí)6例，有效率為78.33%；對(duì)照組TMP 3級(jí)15例，TMP 2級(jí)25例，TMP 1級(jí)11例，TMP 0級(jí)9例，有效率為66.67%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論: 中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病急性心肌梗死可以顯著改善患者的心肌再灌注情況，減小心肌梗死面積，改善心臟功能。

關(guān)鍵詞冠心病急性心肌梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法；辨證論治；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌再灌注；臨床療效

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年升高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的主要措施，因能迅速疏通閉塞或狹窄的冠脈，挽救瀕死心肌，改善心肌梗死預(yù)后，提高生存率，已被廣泛運(yùn)用于臨床[1]。雖然PCI能使冠狀動(dòng)脈再通、血供恢復(fù)，但部分心肌組織的再灌注并不徹底，存在心肌再灌注損傷，甚至出現(xiàn)梗死再發(fā)等問題，嚴(yán)重影響心功能恢復(fù)及預(yù)后改善。中醫(yī)學(xué)對(duì)心血管疾病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。研究[2]發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)中藥可通過多向性效應(yīng)來緩解冠脈痙攣、減少微栓塞、抑制炎癥和提高纖溶活性，從而提高心功能。2013年 6月—2015年6月，筆者采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病急性心肌梗死60例，總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

選擇本院就診的確診為AMI且具有PCI指征的冠心病患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，其中男26例，女34例；年齡42～83歲，平均(66.81±10.47)歲；病程2 h～5.8 a，平均(0.32±0.98) a；心氣不足型10例，心陽不振型14例，氣虛痰瘀型12例，氣虛血瘀型24例。對(duì)照組60例，其中男28例，女32例；年齡44～79歲，平均(67.15±11.02)歲；病程1.5 h～6.2 a，平均(0.36±0.86) a；心氣不足型8例，心陽不振型12例，氣虛痰瘀型14例，氣虛血瘀型26例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛>30 min，含服硝酸甘油無明顯緩解，心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)≥2 mm，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。

2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]分為心氣不足型、心陽不振型、氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型4型。

心氣不足型：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則益甚，心中動(dòng)悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩或結(jié)代。

心陽不振型：胸悶或心痛較著,氣短,心悸怔仲,自汗,動(dòng)則更甚,神倦怯寒,面色白,四肢欠溫或腫脹,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)遲。

氣虛痰瘀型：心胸悶塞，疼痛時(shí)作，陰天加重，痰多，或白痰或黃痰，呼吸不暢，形體肥胖，舌苔白膩或水滑或黃膩，脈滑。

氣虛血瘀型：胸悶，氣短，心痛陣作，痛有定處，因暴怒而致，痛劇則可見肢冷唇青，或痛引肩背甚則心痛徹背，伴心悸、怔忡,舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈青紫，舌苔白，脈弦澀或結(jié)代。

3治療方法

對(duì)照組采用PCI術(shù)，手術(shù)操作遵循相關(guān)規(guī)程[5]進(jìn)行；同時(shí)在確診AMI后，口服拜阿司匹林腸溶片(由德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào)BJ16177，每片100 mg)，每日100 mg，每日1次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)辨證論治，根據(jù)不同證型給予相關(guān)藥物治療，并針對(duì)癥狀進(jìn)行加減。氣虛血瘀型：治宜益氣活血，給予黃芪注射液(由神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150204A3，每支10 mL)20 mL,加入到質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次；或丹參注射液(由河南同源有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150106，每支2 mL)20 mL,加入到質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。氣虛痰瘀型：治宜益氣活血、化痰通絡(luò)，給予參麥注射液(由四川川大華西藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150518，每支20 mL)60 mL，加入到質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。心氣不足型：治宜補(bǔ)益心氣，給予黃芪注射液(由神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150204A3，每支10 mL)20 mL,加入到質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。心陽不振型：治宜溫振胸陽，給予參附注射液(由雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150506010，每支10 mL)20 mL,加入到質(zhì)量分?jǐn)?shù)為9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，每日1次。

兩組均以14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

4觀測(cè)指標(biāo)

①兩組均于治療前后在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL外周靜脈血，觀測(cè)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTn-I)和腦鈉肽(BNP)的變化，其中CK-MB采用免疫熒光法，cTn-I采用化學(xué)發(fā)光法，BNP采用干式快速熒光免疫法檢測(cè)法。②兩組均于治療前后采用彩色多普勒超聲檢查儀(型號(hào)Philips HDI 5000)檢測(cè)心功能，包括左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]中PCI術(shù)中心肌灌注分級(jí)(TMP)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：未見心肌顯影或造影劑密度。1級(jí)：可見少量造影劑密度或者心肌顯影。2級(jí)：中度心肌細(xì)胞顯影或造影劑密度不完全。3級(jí)：正常心肌細(xì)胞顯影或造影劑密度清晰可見。TMP≤l級(jí)表示心肌無灌注；TMP 2～3級(jí)表示心肌細(xì)胞部分或完全再灌注。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

間比較采用Ridit分析。以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7結(jié)果

7.1兩組療效對(duì)比

見表l。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.64，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組療效對(duì)比

7.2兩組治療前后血清CK-MB、cTn-I和BNP水平對(duì)比

見表2。表2兩組治療前后血清CK-MB、cTn-I和BNP水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間CK-MB/(U·L-1)cTn-I/(ng·mL-1)BNP/(ng·mL-1)治療組60治療前224.28±33.650.35±0.0764.39±17.07治療后236.87±33.95*##0.39±0.09**##75.37±18.20**##對(duì)照組60治療前223.45±31.980.36±0.0863.73±18.36治療后256.74±37.34**0.45±0.10**98.84±22.85**

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.3兩組治療前后心功能對(duì)比

見表3。

表3　兩組治療前后心功能對(duì)比　　±s

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8討論

PCI是治療冠心病的主要手段，因能迅速疏通閉塞或狹窄的冠脈，挽救瀕死心肌，改善AMI預(yù)后，提高生存率，已在臨床工作廣泛開展運(yùn)用。AMI的預(yù)后取決于梗死區(qū)域血流的恢復(fù)或重建，而PCI術(shù)雖可使冠狀動(dòng)脈再通、血供恢復(fù)，但部分心肌的再灌注并不徹底，存在再灌注損傷、無復(fù)流現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)梗死再發(fā)等問題，嚴(yán)重影響心功能的恢復(fù)及預(yù)后。

既往研究[7]表明：PCI術(shù)中TMP分級(jí)只有達(dá)到2級(jí)以上才能保證梗死區(qū)域的血管再通，心肌細(xì)胞才能達(dá)到有效地再灌注。楊玲等[8]研究證實(shí)：TMP分級(jí)越高，梗死面積越小，LVEF值也越高。本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組TMP 2～3級(jí)占66.67%，說明心肌細(xì)胞灌注不足比例高；而治療組占78.33%，表明治療組心肌細(xì)胞灌注良好比例高。此表明：在PCI術(shù)后采用中醫(yī)辨證論治，可使TMP達(dá)到2～3級(jí)的比例明顯升高，改善心肌組織的血氧供應(yīng)。鄭振國(guó)等[9]研究發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪治療組患者術(shù)后TIMI血流3級(jí)、TMP血流3級(jí)者明顯高于對(duì)照組,認(rèn)為PCI術(shù)前運(yùn)用丹參川芎嗪治療能有效改善PCI術(shù)中與術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血流,減少心肌的損傷。

本研究顯示：兩組血清中作為反映心肌損傷的CK-MB、cTn-I水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，但治療組升高幅度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。此表明：中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病AMI可明顯減輕PCI術(shù)后伴隨的心肌損傷，保護(hù)瀕死的心肌細(xì)胞。王睿等[10]研究丹參川芎嗪注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI治療后心肌損傷的作用，結(jié)果表明：丹參川芎嗪不僅能夠提高TMP分級(jí)，還能降低CK-MB和cTn-I水平，改善術(shù)后心肌血流灌注，降低心肌損傷發(fā)生。BNP作為內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素，過去的研究集中于其對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)，目前也發(fā)現(xiàn)其可用于作心肌缺血再灌注的評(píng)價(jià)[11]。本研究顯示：兩組治療后血清BNP水平均明顯升高，且治療組升高幅度低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后反映心功能的指標(biāo)LVEDD、LVEF均有明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。劉紅櫻等[12]研究發(fā)現(xiàn)：中藥心悅膠囊能改善PCI術(shù)后的NYHA心功能分級(jí)、LVEF和LVEDD，減少BNP的表達(dá)，從而改善患者預(yù)后。由此，本研究認(rèn)為：中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病AMI可明顯抑制心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)，改善心功能。

本研究認(rèn)為：治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，考慮與PCI術(shù)后采用中醫(yī)辨證論治有關(guān)。根據(jù)PCI手術(shù)前后本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，掌握“通”和“補(bǔ)”的時(shí)機(jī)選擇并聯(lián)合相應(yīng)的中藥注射液或湯劑，可明顯提高AMI患者的心肌再灌注TMP分級(jí)，減少心肌損害，從而改善心功能。本研究表明：中醫(yī)辨證論治聯(lián)合PCI術(shù)和西藥治療冠心病急性心肌梗死可以顯著改善患者的心肌再灌注情況，減小心肌梗死面積，改善心臟功能。

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0022-04·臨床研究·

中圖分類號(hào):R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.11

收稿日期：2016-01-27；修回日期：2016-03-24