云南地區(qū)陽痿危險因素的病例對照研究

楊毅堅　董保?！￡愖尷ぁ±铎惋L　丁世霖　張春和　秦國政

[摘要]目的：通過對云南地區(qū)陽痿患者相關資料的調查，并設對照研究，總結出云南地區(qū)陽痿發(fā)病的危險因素，為陽痿的防治提供理論依據(jù)，同時也為當?shù)匦l(wèi)生行政部門制定決策提供參考依據(jù)。方法：采用分析性流行病學中的病例對照研究的方法，對問卷調查的資料進行統(tǒng)計分析，探討當前云南地區(qū)陽痿發(fā)病的危險因素。結果：陽痿發(fā)病與多因素有關，大中專及其以上學歷、公務員及技術員、工作壓力較大、日常生活中度緊張、患得患失、憂郁、夫妻性關系不和諧、既往或現(xiàn)在患有前列腺炎、糖尿病、性病、高血壓病以及吸煙、飲酒，以上因素可能是陽痿的危險因素：而工作中勞逸結合、日常生活不緊張、性格外向、平和、夫妻性關系和諧則可能是陽痿的保護性因素。結論：通過針對云南地區(qū)陽痿患者致病危險因素的病例對照研究，明確了當代社會與環(huán)境條件下云南地區(qū)陽痿的危險因素，為進一步提高云南地區(qū)男性的健康水平和防治陽痿發(fā)生提供了理論基礎。

[關鍵詞]陽痿；危險因素；病例對照研究

[中圖分類號]R181.3⁺³[文獻標志碼]B

中醫(yī)所稱的“陽痿”（impotence，IMP），即勃起功能障礙（e-rectile dysfunction，ED）是一種病因復雜、由多種危險因素造成的嚴重影響男性心理健康和生活質量的疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界約有1.5億男性患者不同程度的陽痿，其中美國估計有3千萬患者。而亞洲男性因傳統(tǒng)文化的影響，往往將勃起能力視為能力與成功的標志之一，故陽痿將使其經歷難以治愈的心理創(chuàng)傷。因此，研究陽痿的發(fā)病原因和相關危險因素，以加強陽痿的預防并采用安全、有效、經濟的治療方案是當前面臨的重要問題。

明代張景岳在《景岳全書·陽痿篇》中提出“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣清冷……但火衰者，十居七八，而火盛者，僅有之耳”的著名論斷，故后世醫(yī)家多認為陽痿多虛證，為腎虛，為腎陽虛，治療多以溫補腎陽為主。但隨著社會環(huán)境的發(fā)展與演變，在當代社會條件下，古代陽痿發(fā)病學與證候學發(fā)生的背景與基礎都有顯著的不同，仍沿用傳統(tǒng)學說，概用補腎法，則有悖于中醫(yī)學“三因制宜”的理論。因此，認識和探討當代社會條件下陽痿發(fā)病的危險因素，對預防陽痿、提高中醫(yī)藥臨床療效具有重要意義，同時也為研制有效的陽痿中藥新藥提供可靠的理論依據(jù)。

要進一步提高陽痿的防治水平，首要任務是運用分析性流行病學中病例對照研究的方法來深入研究當代社會條件下陽痿發(fā)病的危險因素。因此，本研究對云南省3家醫(yī)院門診就診的陽痿患者進行了研究，這將對進一步探討陽痿防治的有效方法提供可靠的理論依據(jù)，也同時促進了男科疾病的臨床、教學、科研工作的開展，而且對提高人類生活質量和促進社會安定文明發(fā)展都具有重要的現(xiàn)實意義和社會價值。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選取具有云南地域代表的位于滇中的云南省中醫(yī)醫(yī)院、滇東北的曲靖婦幼醫(yī)院及滇南的開遠市中醫(yī)醫(yī)院作為調查點，對2009年10月至2013年6月到上述三家醫(yī)院男科和泌尿外科同期門診就診的符合陽痿診斷標準的600例本地患者，同時選取對性功能影響較小的600例腎結石患者作為調查對象，簽署知情同意書并發(fā)放調查表。

1.2 病例組入選標準及排除標準

1.2.1 陽痿的診斷標準 持續(xù)不能達到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活，包括：①陰莖不能勃起，不能性交：②陰莖能勃起，但勃起強度或硬度不夠，陰莖難以置入陰道進行性交：③陰莖能勃起且勃起硬度或強度尚可，但勃起維持時間短暫，尚未置入陰道或置入陰道后即萎軟不能性交。歷時3～6個月，IIEF-5評分≤21者即可診斷為陽痿。

1.2.2 陽痿分度標準 根據(jù)IIEF-5將陽痿的程度分為三度：IIEF-5評分12～21分為輕度；8～11分為中度；5～7分為重度。

1.2.3 納入標準 睪丸及陰莖等生殖器發(fā)育正常、已婚或未婚同居的成年陽痿。

1.2.4 排除標準 睪丸及陰莖等生殖器發(fā)育異常、未婚無穩(wěn)定性生活、患精神病不能正確表述問題的成年陽痿患者。

1.3 對照組入選標準及排除標準

1.3.1 男性腎結石診斷及納入標準 有腰部腎區(qū)或一側腹痛史、或有腰腹部疼痛的同時伴有血尿、或有尿道排石史：經B超或腹部平片（KUB）或靜脈尿路造影（IVP）等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎內結石影。

1.3.2 排除標準 女性、未成年男性、已婚成年陽痿男性、陰莖勃起功能正常的未婚成年男性等腎結石患者。

1.4 調查方法

采用統(tǒng)一的自擬復合式問卷《陽痿流行病學調查表》和《男性腎結石患者性功能情況調查表》（包括一般情況、病史、伴隨癥狀、體征和實驗室檢查五大項），分別針對兩組研究對象進行問卷調查。調查表中前四項為本次調查必備的內容，后一項根據(jù)調查醫(yī)院的具體設備情況和患者的實際情況確定作與不作或多作與少作。

1.5 統(tǒng)計學分析及偏倚控制

對相關數(shù)據(jù)利用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學方法采用單因素配對x²檢驗，同時嚴格執(zhí)行診斷標準，對調查員進行統(tǒng)一培訓，避免信息偏倚和混雜偏倚。

1.6 主要研究因素及賦值方法

主要研究因素及賦值方法見表1。

2 結果

2.1 均衡性檢驗

因病例收集較困難，最終納入病例組600例，對照組600例。兩組在性別（男性）、民族（漢族）方面均一致。病例組平均年齡為（37.40±12.671）歲，對照組平均年齡為（35.91±11.408）歲，經兩獨立樣本t檢驗，OR=0.383，可見二者具有可比性。

2.2 陽痿危險因素的單因素分析及各因素不同程度與陽痿患病關系

2.2.1 文化程度、職業(yè)與陽痿的關系 調查發(fā)現(xiàn)高中及其以下學歷的兩組之間差異有顯著性（P<0.001），但其OR=0.329<1（95%CI：O.109～0.989）；而學歷在大中專及其以上的兩組間差異有顯著性（P<0.001），且OR=3.036（95%CI：1.732～5.439）。推測學歷較高者、公務員及技術員（P<0.001，OR=3.074，95%CI：1.734～5.450）可能是因工作壓力大，競爭激烈、精神負擔較重等因素可使患陽痿的可能性增加。根據(jù)流行病學的理論，OR值大于1說明該危險因素對陽痿的暴露頻率大于對照組，該因素對陽痿的危險度增加。提示高學歷可能是陽痿的危險因素，這一推論與以往流行病學調查所示陽痿與文化程度無關的結論相異。endprint

2.2.2 工作情況、日常生活中緊張度與陽痿的關系 調查發(fā)現(xiàn)感覺壓力較大的兩組之間（P<0.001），OR=3.019（95%CI：1.700～5.363）的差異有顯著性，結合文化程度與職業(yè)的相關數(shù)據(jù)可推測壓力較大可能是陽痿的危險因素。對于勞逸結合的兩組來說，P<0.001，OR=0.198（95%CI：0.105～0.372），OR值小于1說明該因素是該疾病的一種保護性因素。因此，可以推測工作中勞逸結合者患陽痿的可能性較小。壓力極大及屢遭挫折的兩組P值均大于0.05，但OR值均大于l，考慮與樣本量有關。

對于緊張度的調查發(fā)現(xiàn)，輕度緊張（P=0.040，OR=1.936，95%CI：1.034～3.626）及中度緊張（P=0.014，OR=2.173，95%CI：1.177-4.012）二者均可能是陽痿的危險因素，而不緊張（P<0.001，OR=0.206，95%CI：0.109～0.388）則可能為陽痿的一種保護性因素。

2.2.3 個性特點、體質與陽痿的關系 個性患得患失的兩組之間（P<0.001，OR=3.049，95%CI：1.708～5.444）差異有顯著性，即其可能是陽痿的危險因素。對于性格內向來說則不一定（P=0.404，OR=1.322，95%CI：0.685～2.555）。此外，憂郁質可能是陽痿的危險因素（P=0.001，OR=3.308，95%CI：1.673～6.542）。平和質則可能是陽痿的保護性因素（P<0.001，OR=0.065，95%CI：0.021～0.205）。對于瘀血質、痰濕質及陽虛質（三者OR值均大于1）則在一定條件下可能成為陽痿的危險因素。

2.2.4 夫妻性關系、初次性交感受與陽痿的關系 非正常夫妻性關系的發(fā)生陽痿的可能性較大，推測它們是陽痿的危險因素，具體如下：女方不配合者（P<0.001）：女方要挾者（P=0.001）；性關系緊張者（P<0.001）。性關系和諧者則為陽痿的保護性因素。對初次性交感受作答的各有588例。對于初次性交有異常感受（緊張、沮喪、恐懼）者有顯著差異（P=0.004，OR=2.581，95%CI：1.354-4.918），推測其為陽痿的危險因素。

2.2.5 手淫有無、對手淫的看法及手淫后心理與陽痿的關系 在該部分調查中，對手淫的看法作答的僅各有576例，對手淫后心理作答的僅各有540例。推測手淫看法（P=0.000，OR=8.330，95%CI：3.802～18.215）及手淫后心理（P=0.001，OR=3.083，95%CI：1.569～6.058）可能會使患者形成異常心理反應，甚則可能對今后性生活有一定影響，而使該因素成為陽痿可能的危險因素。至于對手淫有無而言，兩組無顯著性差異，P=0.470。

2.2.6 既往病史及用藥史與陽痿的關系 在以往的陽痿流行病學調查中軀體疾病受到極大關注，其中以心血管疾病、糖尿病、慢性腎功衰、內分泌疾病、神經疾病等為重點。根據(jù)本次調查，前列腺炎（P=0.005，OR=3.000，95%CI：1.390～6.473）及性病（P=0.017，OR=5.444，95%CI：1.357～21.846）可能是陽痿的危險因素，考慮與患者精神負擔過重有關。本調查亦支持糖尿病是陽痿的危險因素。對于高血壓病雖與對照組之間無顯著性差異（P>0.05）但其對勃起功能的影響不容忽視，考慮可能與樣本量有關。對于用藥史而言，兩組比較，P>0.05，無顯著性意義，且OR值<1，可以推測用藥史與陽痿無關。考慮仍與樣本量有關。

2.2.7 飲食口味與陽痿的關系 從中醫(yī)學的角度考慮，飲食口味的偏嗜，如過食辛辣油膩必然使相應臟腑機能偏盛，從而打亂機體陰陽平衡。雖然本次調查發(fā)現(xiàn)飲食辛辣（含煎炒、厚膩）的兩組之間無顯著差異（P>0.05），但OR=1.294，因此在分析二者關系時要考慮飲食辛辣對陽痿發(fā)生有一定影響。

2.2.8 吸煙、飲酒與陽痿的關系 對于吸煙量而言，三者（輕度、中度、重度）各與不吸煙相比，均有顯著意義，即P<0.05、P<0.001、P<0.05，隨吸煙程度增加，發(fā)生陽痿危險性以中度吸煙最大。對于飲酒量而言，中度飲酒與不飲酒相比無顯著統(tǒng)計意義（P>O.05），輕度、重度飲酒與不飲酒相比有統(tǒng)計意義，值分別為：P<0.001、P=0.05，即輕度、重度飲酒發(fā)生陽痿危險性增高。

2.2.9 實驗室檢查 根據(jù)臨床需要及患者經濟承受能力適當合理選擇。

近年來證實催乳索的升高可以直接或間接地影響男子的性功能和生殖功能，在調查中也發(fā)現(xiàn)催乳素（增高）與陽痿發(fā)病有顯著統(tǒng)計學意義，其P<0.001，OR=15.525，95%CI：4.774～50.486）。對于前列腺液常規(guī)（異常）也與陽痿發(fā)病有顯著統(tǒng)計學意義，其P<0.001，OR=26.293，95%CI：3.250～13.786）提示可能是陽痿發(fā)病的危險因素，考慮系與炎癥刺激、精神焦慮、抑郁有關。見表2。

3 討論

3.1 文化程度、職業(yè)與陽痿患病關系

從目前國內外報道來看，文化程度與陽痿的關系意見不一。北京地區(qū)陽痿患病率多中心調查提示文化程度較低者，陽痿的患病率趨勢越大。而廣東省揭陽市對1162例中老年男人調查顯示受教育程度與陽痿的發(fā)病率沒有相關性。而職業(yè)與經濟收入有相關性，就其與陽痿的關系，在對上海市陽痿流行病學調查中發(fā)現(xiàn)低、極低檔收入者陽痿患病率較高。但本次研究結果與既往調查有一定差異，即學歷較高者、公務員及技術員患陽痿的可能性增加。這主要考慮教育水平高者均具有較強的保健意識，但其所處的外部環(huán)境競爭激烈，工作、家庭中承擔的責任和壓力巨大，往往致其精神高度緊張、情志壓抑，從而誘發(fā)陽痿。

3.2 工作情況、日常生活中緊張度與陽痿患病關系

導致陽痿的心理因素包括壓力、焦慮和抑郁因素等。但陽痿的輕重則與壓力的易感性和個體差異有關，尤其當焦慮與抑郁同時存在時，更易誘發(fā)勃起失敗。Chrousos研究發(fā)現(xiàn)慢性應激壓力可引起代謝綜合征，進一步發(fā)展造成血管內皮功能障礙和，或炎癥損傷，最終可以遷延發(fā)展成器質性陽痿。而本次研究亦發(fā)現(xiàn)進一步從流行病學得角度證實了由于家庭和工作上的負擔過重，人際關系繁雜，身心壓力巨大，因此發(fā)生陽痿的危險性較大，而勞逸結合、日常生活中不緊張者發(fā)生陽痿的可能性較小。endprint

3.3 個性特點、體質與陽痿患病關系

在抑郁癥臨床治療中陽痿是一個非常普遍和值得關注的問題，且多數(shù)抗抑郁藥物在改善抑郁癥狀的同時并不能改善性功能情況。因此個性患得患失以及憂郁者往往更容易出現(xiàn)陽痿，同時因陽痿對患者的心理影響，在一定程度上也不利于抑郁癥患者的病情控制，從而導致抑郁癥與陽痿之間有著密不可分的關系。

至于體質，其在一定程度上反映了人體正氣的盛衰狀況，與健康和疾病密切相關。從中醫(yī)角度分析，此類陽痿患者多陰陽氣血失調、臟腑功能減退、抗病能力較差，極易出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮不安等情緒，從而招致病邪入侵，機體陰平陽秘的狀態(tài)被打亂。本次研究也提示陽痿患者因長期患病導致患得患失和情志不暢，而使病程遷延日久，相反若性格外向及平和質者，即時患者但因情志舒暢、氣血調和從而降低了陽痿發(fā)生的危險性，同時也利于病程縮短。因此，對相關易感體質進行早期干預，將是中醫(yī)體質學理論在陽痿防治過程中的一大優(yōu)勢，也有利于患者更好地回歸社會。

3.4 夫妻性關系、初次性交感受與陽痿患病關系

精神心理因素一直被認為是我國青壯年男性陽痿的重要危險因素之一，尤其對于夫妻關系不親密、不和諧及初次性交有不良性感受者更容易發(fā)生陽痿。樊云井等的研究亦顯示夫妻關系和諧者陽痿患病率為20.13%，不和諧者患病率為37.35%（P<0.001），這主要考慮系受傳統(tǒng)保守性觀念的影響，因不和諧的性關系導致缺乏自信心、焦慮、抑郁等不良情緒，容易造成男性性心理障礙，在以后的性交過程中，期待性焦慮有可能導致再次失敗，最終易形成惡性循環(huán)，使病人認為自己患了難以治愈的永久性損害，長此以往必將導致陽痿。因此對于存在夫妻性關系不協(xié)調者及初次性交有創(chuàng)傷性性經歷的陽痿患者主張性伴侶應給予其足夠的理解并參與陽痿的治療過程，這樣才能提高陽痿的治療效果，同時也改善了性滿意度。

3.5 手淫有無、對手淫的看法及手淫后心理與陽痿患病關系

因為性教育缺乏，導致青少年性無知，從而導致性感知異常（如手淫危害生殖健康等），加之傳統(tǒng)觀念把其視為萬惡之一，因此對手淫有不正確看法及手淫后的負疚、罪惡感易導致陽痿的發(fā)生，并在原有基礎上使病情反復。因此加強性生理方面的知識的普及，同時加強對性心理、性道德方面的教育，有利于使患者放下包袱，樹立信心。

3.6 既往病史及用藥史與陽痿患病關系

血管內皮功能障礙（endothelial dysfunction，EnD）是陽痿和心血管疾病的共同始動因子、核心發(fā)病機制及病理基礎之一。在陽痿與心血管事件風險的Meta分析中提示陽痿人群的總校正相對危險度（RR）比正常人群發(fā)生心血管事件的風險高47%，腦血管病的風險高41%。而高血糖誘導的氧化應激所致的內皮功能損傷是陽痿主要的發(fā)病機制。對于性病與陽痿的關系，多數(shù)性病患者的性功能障礙是心理性的，一般來自對感染的反復發(fā)作和感染他人的擔心，在精神病學中可歸屬于神經官能癥或神經癥（neurosis），因此對此類患者要積極進行心理疏導。對于用藥史與陽痿的關系報道結果不一，因此要針對所用藥物結合其基礎疾病來分析，如β-受體阻滯劑可使陰莖灌注壓降低或陰莖舒張功能不全等導致陽痿發(fā)生，但缺乏嚴格的對照研究。

3.7 飲食口味與陽痿患病關系

中醫(yī)認為男性性功能和多個臟腑經絡密切相關，若恣食肥甘厚味、辛辣煎炒之物，勢必損傷脾胃，導致濕熱內生，下注宗筋，宗筋弛縱不舉而導致陽痿。而研究也表明高脂血癥會導致體內過度氧化應激從而誘發(fā)陽痿，而肥胖患者的FT（freetestosterone）和Bio-T（bioavailable testosterone，Bio-T）的下降速度比TT（total testosterone）更快，糖尿病患者來說更是如此，只有飲食控制及嚴格控制血糖，才可能使陽痿恢復接近正常狀態(tài)。

3.8 吸煙、飲酒與陽痿患病關系

吸煙是公認的器質性陽痿發(fā)生的危險因子。吸煙可促進動脈粥樣硬化，引起血管收縮，減少陰莖血流和增加血液黏滯度，同時可增加血液中CO₂含量，減少陰莖氧供，進一步加重陽痿患者內皮功能的損害程度，還對陽痿的某些危險因子（包括疾病和藥物）有放大作用，香煙中的尼古丁及受尼古丁刺激釋放出來的兒茶酚胺可直接影響類固醇激素合成從而抑制睪酮的產生。而酒精也直接影響睪酮的產生，使FT明顯減少，同時加快肝臟對睪酮的降解，使FT進一步減少。而本次調查也提示吸煙、飲酒的兩組比較有顯著統(tǒng)計學意義（P1），這一結論與樊云井等調查中相關結論類似。因此改善不良生活方式如健康飲食、減肥、戒煙、限制飲酒以及體育鍛煉可以改善低度炎癥、胰島素抵抗、內皮功能障礙引起的陽痿。

3.9 空腹血糖、睪酮、泌乳素、前列腺液與陽痿患病關系

高血糖通過激活還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NAD-PH）氧化酶產生大量ROS，ROS與NO相互作用導致eNOS失活，進一步減少NO的含量。當雄激素缺乏時海綿體平滑肌纖維明顯減少，海綿體白膜脂肪堆積。血清中高水平的PRL則可抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌，降低血漿中黃體生成素（LH）水平，使睪酮生成減少?？梢妰确置谖蓙y是陽痿的一個重要的致病因素，在本次研究也從流行病學的角度證明內分泌紊亂在陽痿發(fā)病中的普遍性。慢性前列腺炎不是一種單純的軀體性疾病，它的發(fā)生、發(fā)展及轉歸與精神因素密切相關?；颊咂毡榇嬖诰裥睦碚系K、焦慮和抑郁。張翼飛等調查發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎性功能障礙發(fā)生率為69.7%，它與患病年齡、病程、存在癥狀的時間、文化程度等多種因素密切相關。性功能障礙是其精神障礙發(fā)生的重要因素。故對于慢性前列腺炎患者在陽痿的發(fā)病中應給予一定的重視，但不應過度強調二者的關系，以免加重慢性前列腺炎患者的心理負擔。

4 結論與展望

陽痿的防治是一項復雜的系統(tǒng)工程，其發(fā)病機制復雜多樣，與不良生活方式、精神心理因素、血管內皮功能受損等危險因素有關，同時也與心血管疾病、代謝性疾病等存在共同的危險因素。因此，運用病例對照研究的方法對導致陽痿的危險因素進行地域性的調查，可以進一步明確該地區(qū)各種危險因素與陽痿之間的確切關系，從而為構建陽痿的“整體防治觀”奠定一定的理論基礎，同時也為提高陽痿早期診治水平，推進個性化治療，維系男性整體健康、家庭幸福、社會和諧，以及對重大疾病預警和防治，均有一定的現(xiàn)實意義。

（收稿日期：2015-12-01）