從岳甫嘉醫(yī)案管窺“心火妄動(dòng)”與男性不育的關(guān)系

盧宗林　楊雁鴻　范曾　王文娟　郭敏　張艷艷

[摘要]分析明代岳甫嘉三則男性不育癥醫(yī)案，認(rèn)為心火妄動(dòng)是岳氏論治男性不育的核心病機(jī)之一，探討了岳甫嘉治療男性不育時(shí)對(duì)心火妄動(dòng)的治法及現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞]男性不育癥；文獻(xiàn)研究；岳甫嘉

[中圖分類號(hào)]R698+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

岳甫嘉，明代醫(yī)家，于1636年（崇禎九年）撰《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》兩卷。上卷主要論述男科，列岳氏種子驗(yàn)案8則，附33首種子方。其成效舉例中有三則男性不育癥驗(yàn)案，岳氏從治心入手，養(yǎng)心以固精，鎮(zhèn)心以聚精，清心以蓄精，交通心腎而求嗣成功，是從心論治男性不育癥的典型案例，而心火是岳氏醫(yī)案中反復(fù)提到的男性不育的病機(jī)要素。茲結(jié)合其醫(yī)案窺探心火妄動(dòng)與男性不育的關(guān)系，為男性不育的臨癥思路進(jìn)行新的探索。

1 岳甫嘉醫(yī)案三則

1.1 勞神傷心，心火妄動(dòng)，養(yǎng)心以固精

案一：一文學(xué)，性嗜讀書，尤善屬文，每讀書至夜半，輒陽精流出。遇作文，兩篇猶可，至三篇，未有不精下流者。即偶或不流，其夜未有不夢遺者。年已三十六無子，求治于予，予診其脈，心火熾盛，下部微弱。此用心太過，心腎不交之癥也。予立一煎方，又立一丸方，次第服之。病愈后，服心腎種子丸乃得子。

按：此患者勞神過度，心陰暗耗，心陽獨(dú)亢，心火妄動(dòng)，汲傷腎水，水不濟(jì)火，君火動(dòng)越于上，相火應(yīng)之于下，心腎不交，精室被擾，應(yīng)夢而遺，患者久遺，腎精虧虛，以致無子。遺精與心、腎之關(guān)系尤為密切，病機(jī)以陰虛火旺，心腎不交發(fā)展為腎虛不固者為多見，正如《類證治裁·遺泄》所說：“凡臟腑之精，悉輸于腎，而恒擾于火。火動(dòng)則腎之封藏不固。心為君火，肝腎為相火，君火一動(dòng)，相火隨之，而夢泄焉”。本病屬心腎不交，陰虛火旺，虛實(shí)相見之證，心火熾盛而妄動(dòng)是本案的核心病機(jī)，治以滋陰降火，交通心腎為先，久則腎氣虛損，精關(guān)不固轉(zhuǎn)為虛證，治以補(bǔ)益腎氣，固精止遺為主。岳氏在治療此患者時(shí)亦認(rèn)識(shí)到心腎不交，虛火纏綿，如急于補(bǔ)腎固澀，則相火更熾，虛火成實(shí)，精非但不能固，反而愈補(bǔ)愈泄，故其診治以養(yǎng)心神“穩(wěn)君火”，熄妄動(dòng)之心火，煎方以茯苓、麥冬、遠(yuǎn)志、柏子仁，合封髓丹益氣寧心，養(yǎng)心安神，丸方在此基礎(chǔ)上逐漸加入固精之品，如沙苑子、五味子、菟絲子等，最后之心腎種子丸固精補(bǔ)腎為主，仍輔以養(yǎng)心之藥。岳氏認(rèn)為心神安寧，心氣內(nèi)斂則腎水充足，精血充實(shí)，乃能育子，而此正是本案養(yǎng)心以固精、寧心以種子的理論基礎(chǔ)。

1.2 痰火擾心，心火妄動(dòng)，鎮(zhèn)心以聚精

案二：一友自幼患羊癇之癥，及其壯也，又患滑泄之癥，而癇益頻，無子。醫(yī)者上驅(qū)其痰，則藥必疏利，而精愈泄，下固其精，則藥必補(bǔ)澀，而癇愈發(fā)；若疏利與補(bǔ)澀并用，則二病頻仍，終不能愈，如何得子？諸醫(yī)束手。一日召予往視，予診其脈，上盛下虛。細(xì)簡諸醫(yī)之方，皆穩(wěn)當(dāng)而未能奏效。躊躕半晌，因問癇狀。曰：發(fā)時(shí)如羊鳴一二聲，猝然暈倒，手足牽搐，咬牙痰涌，不省人事，一飯時(shí)方醒。醒則一二日身體微熱，精滑不止，倦怠之甚。因問精滑狀，曰清精不時(shí)溢出，淹滋不凈。又問夫婦交感亦精多否，曰甚少。予思癇乃自幼之沉疴，滑乃后來之添癥。滑則斷欲可葆其元，藥餌可徐收其效。若癇癥不去，則飲食皆化為痰，久之身且不保，安望得子。今身體尚虛，未可投藥，請(qǐng)夫婦分處，斷房事一月，然后予可得而施治矣。友果如予言。越一月，遇癇發(fā)時(shí)延予往，予預(yù)制三子散為末以待，將牛黃丸用竹瀝化開，候其癇將止痰將退時(shí)灌下，蓋先則痰方涌盛，藥力不入，后則痰歸窠絡(luò)，藥攻無力也。灌下牛黃丸，蘇醒時(shí)，隨將三子散用河水三碗煎一碗如稀粥樣，帶熱服下。計(jì)申時(shí)癇發(fā)用藥，到初更時(shí)腹中連響，夜半大解，去積痰半桶。后癇不復(fù)發(fā)，滑亦漸止，戒以絕欲半年，常服安神丸，后服心腎種子丸，期年而得子。

按：患者自幼患癇證，今兼患滑泄、不育。癇證為先天稟賦不足，臟腑受損，積痰內(nèi)伏，一遇勞作或起居失調(diào)，遂致氣機(jī)逆亂而觸動(dòng)積痰，痰濁上擾，閉塞心竅，壅塞經(jīng)絡(luò)，發(fā)為癇證，而痰邪作祟尤為重要。癇證初發(fā)為風(fēng)痰閉阻，痰火內(nèi)盛，久之反復(fù)，則致心腎虧虛。本案患者發(fā)作時(shí)見“羊鳴一二聲，猝然暈倒，手足牽搐，咬牙痰涌，不省人事”，此為風(fēng)陽痰火，蒙閉心竅：發(fā)作后見“醒則一二日身體微熱，精滑不止，倦怠之甚”，此為精氣滑脫，精關(guān)不固，陰精虧則微熱，腎氣耗則倦怠?；篂闊o夢之滑精，頑痰使患者心火妄動(dòng)，汲傷腎水，心火不能下暖于腎，腎水不能上濟(jì)于心，致心腎不交，滑泄頻作，患者“清精不時(shí)溢出，交感亦精少”，腎者主蟄，受五臟六腑之精而藏之，久滑則耗精傷腎而致精少不育。患者脈“上盛下虛”，此為虛實(shí)錯(cuò)雜之證。岳氏此案病機(jī)是痰火擾心，心火妄動(dòng)而后致心腎不交，腎精難聚，遺泄頻作，精虧無子。故治標(biāo)當(dāng)以豁痰順氣，息風(fēng)通絡(luò)，鎮(zhèn)心安神為法，藥用竹瀝行痰，牛黃丸搜痰，三子散滌痰，待痰火速祛，安神丸鎮(zhèn)心安神，瀉火養(yǎng)陰，心火妄動(dòng)得以鎮(zhèn)靜，腎中精氣才可聚集，后治本以心腎種子丸，清心、寧心、斂心、養(yǎng)心使心火鎮(zhèn)靜，滋腎、補(bǔ)腎、壯腎、強(qiáng)腎使腎精得聚，心腎陰陽平秘，種子成功。

1.3 酒毒動(dòng)心，心火妄動(dòng)，清心以蓄精

案三：一友年壯力強(qiáng)，娶婦十四載從不成育，諸醫(yī)皆咎其內(nèi)之艱嗣也，計(jì)將置妾焉。予診友脈，六部皆洪大，兩尺雖洪大，但重按之則微細(xì)無力。因診其內(nèi)脈，頗無恙。予嘆曰：須知萱是宜男草，何必千金買牡丹，但脈病在夫，心火熾盛，相火煽從，而腎水不足以制之也，此友性嗜酒喜博，每夜以繼日，沉湎不休。又善御女，通宵不敗。每自言內(nèi)人苦此，許置妾以代，予笑曰“此血?dú)鉃榫扑梗宏栍檬?，非攝生求嗣之道。一旦血耗氣衰，猶之電光石火耳”。友愕然驚顧曰：“若是其甚乎，愿明以教我?！庇柙唬骸叭艄嫘那笾危?qǐng)斷酒戒博，唯予藥是治，期年之內(nèi)，可望得子?！庇压腿汇轿颍O(shè)誓閉關(guān)，擯曲蘗遠(yuǎn)奕客，一意唯予藥是請(qǐng)。予初進(jìn)以柴葛解肌湯二劑。友曰：“非其治也。”予曰：“非君所知。”次進(jìn)以黃連解毒湯二劑。友曰：“非其治也?！庇栌衷唬骸胺蔷??！蹦藬?shù)月而此友形貌消瘦，神思困倦，因召予謂曰：“吾今幾斃矣！滿口破碎，小便黃赤，陽事竟不舉，吾今幾斃矣！可奈何？”予曰：“君無患，乃今而君之真面目始睹。向非解肌以達(dá)其表，解毒以清其里，則向來之宿酲未散，熱毒未消。驟施溫補(bǔ)種子等劑，不猶閉門養(yǎng)寇，而豢之以膏粱，其有廖乎？”友更霍然憬悟曰：“命之矣。”于是進(jìn)以清心滋腎等劑，半月之后，方服心腎種子丸一料。幾三月，又服中和種子丸一料。逾半載，乃以考事出關(guān)，遂以出關(guān)之夕，與正夫人成孕。匝十月，舉一子，歡然相慶。endprint

按：患者以婚后十四年不育求診，平素年壯力強(qiáng)，嗜酒喜博，性欲亢進(jìn)，岳氏認(rèn)為“此血?dú)鉃榫扑?，亢陽用事”，李東垣云“酒者大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物”，酒為陽邪，其性宣通，易興奮精神，擾亂神志，酒為濕熱毒邪，其氣酷烈剽悍，易耗氣傷陰，化火生痰，張景岳云“蓋酒為水谷之液，血亦為水谷之液，酒入中焦，必求同類，故直走血分”，故見嗜酒后，釀生濕熱毒邪，擾亂氣血，氣血上壅，亢陽用喜?！傲拷院榇螅瑑沙唠m洪大，但重按則微細(xì)無力”，岳氏認(rèn)為“心火熾盛，相火煽從，而腎水不足以制之也”，酒味辛辣，助濕生熱，酒本狂性，以酒為漿，醉以入房，心腎之陰暗耗，兼之賭博熬夜，勞心傷神，真陰暗耗，腎精不足而致無子。岳氏此案病機(jī)為酒毒化火生痰以致痰火動(dòng)心，心火妄動(dòng)，心腎不交，陽亢精耗，腎精難蓄故致無子。岳氏治酒傷，遵東垣之法“帶傷之，只當(dāng)發(fā)散，汗出則愈也”，故解酒毒以柴葛解肌湯，外解肌表，后以黃連解毒湯，內(nèi)清陽明，通過外散內(nèi)清之法使標(biāo)實(shí)之酒毒內(nèi)外分消，后治本以清心滋腎湯、心腎種子丸、中和種子丸。岳氏的論治選藥思路前期以清心火為標(biāo)，而后期在補(bǔ)腎蓄精治本時(shí)仍間加清心之品。岳氏論治種子所遵循的原則是“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心”，所以岳氏在補(bǔ)腎蓄精之時(shí)，時(shí)時(shí)關(guān)注心火的妄動(dòng)因素，清補(bǔ)結(jié)合，種子成功。

2 心火妄動(dòng)是男性不育的啟動(dòng)因素之一

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了以腎為軸心，以先天之精為中心的生殖學(xué)說，腎精虧虛是男性不育的根本原因，而岳氏三則驗(yàn)案均為心火妄動(dòng)導(dǎo)致腎精虧虛以致男性不育，心火妄動(dòng)是男性不育的核心病機(jī)要素，故岳氏總結(jié)男子不育的病機(jī)為“是以無子者，其病雖在于腎，而責(zé)本在于心”，心火妄動(dòng)，繼之相火煽從，男子性欲行為失常，陽亢、陽痿、遺精、滑精，終致腎精虧損，生殖之精稀薄而少，而導(dǎo)致男性不育，這是岳氏為我們勾畫出的心火妄動(dòng)啟動(dòng)男性不育的病理演變過程。另外岳氏病案描述了心火妄動(dòng)的誘發(fā)因素及病理結(jié)局：一類是各種行為、嗜好的異常導(dǎo)致心火妄動(dòng)，如嗜酒案患者平素嗜酒喜博，夜以繼日，縱情聲色，以致心火妄動(dòng)，相火煽從，腎水不足以制；如嗜讀案患者性嗜讀書，夜半苦讀，勞神過度，以致心火妄動(dòng)，相火應(yīng)之，心腎不交之癥。另一類是精神情志異常，先天稟賦不足所致心火妄動(dòng)引動(dòng)相火致病，如癲癇案患者，羊癇頻作，風(fēng)陽痰火，蒙閉心竅，心火妄動(dòng)，相火亢進(jìn)，腎水不足，心腎不交之癥。岳氏醫(yī)案雖是個(gè)案研究，但卻為我們從整體觀念上認(rèn)識(shí)心火妄動(dòng)所致男性不育理清了思路，心火妄動(dòng)是啟動(dòng)因素，是男性不育的病機(jī)要素之一，相火失常是演變過程，心腎不交是病理結(jié)局，腎精虧虛是根本病因，男性不育是求治的目標(biāo)，行為異常是誘發(fā)因素，性行為的異常是男性不育外在的臨床表現(xiàn)。

3 心火妄動(dòng)導(dǎo)致男性不育的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“頭者，精明之府”，“腦為元神之府”，說明人的精神活動(dòng)與腦密切相關(guān)，又提出“心者，君主之官，神明出焉”，提示人的精神活動(dòng)與心亦相關(guān)。性活動(dòng)包括性欲、勃起、射精是人的精神、神經(jīng)共同參與的活動(dòng)之一，這說明性活動(dòng)與心、腦關(guān)系密切，岳氏認(rèn)為心火妄動(dòng)是男性不育的啟動(dòng)因素，其所采用的心藥對(duì)腦之元神進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，其作用機(jī)理可能是對(duì)性中樞的影響，岳氏男性不育醫(yī)案中多次提到心火妄動(dòng)的標(biāo)志性癥狀為遺精，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺精屬于大腦皮層下存在興奮灶或皮質(zhì)下中樞活動(dòng)加強(qiáng)，所以岳氏應(yīng)用治心藥物干預(yù)了皮層下大腦中樞的興奮性，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸性腺軸，達(dá)到治療男性不育的目的。

熬夜、酗酒、賭博、苦讀、癲癇等在當(dāng)代生活中仍是年輕人的常見生活方式及疾病，其對(duì)男性不育的影響如何，仍是目前研究的熱點(diǎn)。長期的熬夜、賭博、苦讀使人處于高度的精神緊張和超負(fù)荷的精神壓力，人體長期處于一種應(yīng)急狀態(tài)，由此產(chǎn)生的應(yīng)急激素，影響了下丘腦一垂體一性腺軸，表現(xiàn)為GnPH、LH、FSH的釋放異常，從而影響男性的精液質(zhì)量，精神因素是造成精子數(shù)量下降的重要原因之一；酒精能通過損害睪丸生精上皮和影響性激素的合成兩種途徑來直接和間接地影響精液的質(zhì)量。飲酒影響精子形態(tài)，使無定形頭精子數(shù)目增多，中、大量飲酒或長期飲酒可能對(duì)男性生育有不良影響。男性不育癥的中醫(yī)辨證治療目前多傾向于精液常規(guī)的微觀辨證，而傳統(tǒng)中醫(yī)的宏觀辨證多從生活方式、患者的主觀癥狀，五臟的相關(guān)性進(jìn)行辨證論治，而岳氏從患者的生活方式及既往疾病著手，結(jié)合男性不育患者性活動(dòng)中的異常表現(xiàn)，探索心火妄動(dòng)與男性不育的關(guān)系，其方法及治療變化多端，為我們?cè)\治男性不育提供了新的思路。

4 清、鎮(zhèn)、補(bǔ)三法治心火妄動(dòng)

岳氏在論治心火妄動(dòng)，引動(dòng)相火時(shí)，治心火的常用方法如下：對(duì)于酒毒化火，濕熱動(dòng)心之癥選用清心火之法，如黃連清心在臟之火，連翹清心散心經(jīng)在上之熱，而后之玄參清心解毒，涼血養(yǎng)陰，同時(shí)結(jié)合酒毒的特性“酒者大毒，氣味俱陽，乃無形之物”，“若傷之，只當(dāng)發(fā)散，汗出則愈也”，清心同時(shí)，火郁發(fā)之，內(nèi)清外散使引起心火妄動(dòng)之熱毒祛除：對(duì)于風(fēng)陽痰火，蒙閉心竅，心火久動(dòng)之癥用鎮(zhèn)心之法，如牛黃丸之冰、麝、牛、雄、金、珠、犀、珀，安神丸之朱砂等皆鎮(zhèn)心安神，開竅醒神，另外在清鎮(zhèn)同時(shí)，注重痰火之因痰的祛除，竹瀝行痰，牛黃丸豁痰，三子散滌痰，待痰火速去，而君火得鎮(zhèn)；對(duì)于勞神過度，心血、心陰暗耗，心陰虛火旺之癥，選用補(bǔ)心之法，以茯苓、麥冬、遠(yuǎn)志、柏子仁，合封髓丹益氣寧心，養(yǎng)心安神，岳氏在補(bǔ)心同時(shí)亦注意到，心腎不交，虛火纏綿，相火更熾，精非但不固，反而愈補(bǔ)愈泄，故岳氏用藥以清補(bǔ)為主，補(bǔ)心藥物應(yīng)用同時(shí)，妙在用藥引燈芯，以燈芯草二十根或臨臥燈心湯下藥，另外封髓丹之黃柏用鹽、酒、蜜三制黑色，亦是岳氏清而不燥，補(bǔ)而不熱的治心策略。

5 寧心治腎，瀉南補(bǔ)北是治男性不育的變法

腎精虧虛是造成男性不育的根本原因，補(bǔ)腎法是治療男性不育癥的最主要方法。而岳氏所載三案均為心火異常導(dǎo)致腎精虧虛而致男性不育，岳氏的治療，師古法又不泥于古，注重于心的治療，常在辨證施治的前提下，加入心經(jīng)之品，是男性不育治療的變法。岳氏在整個(gè)男性不育的治療過程中尤其注重補(bǔ)腎之變法，其補(bǔ)腎從心的角度進(jìn)行干預(yù)，首先注重寧心以治腎，寧心之法首重性情調(diào)整，情志疏導(dǎo)，移情易性，收心養(yǎng)心，欲不可縱，節(jié)欲葆精，措施包括節(jié)欲葆精、清心寡欲以聚精，怡心節(jié)勞以惜精，穩(wěn)心懲怒以藏精，從而達(dá)到腎精充盛，種子成功。另外寧心之法重生活方式的調(diào)整，寧心要戒勞神，熬夜勞心則精血虧耗；寧心要戒酒，酒毒易助心火則精血耗散。從情緒及生活方式的改善來糾正男性不育的不良誘發(fā)因素是岳氏醫(yī)案寧心之法治療男性不育的現(xiàn)實(shí)意義。其次在診治方案的制定時(shí)要諳熟瀉南補(bǔ)北，交通心腎之法。種子之法，重在補(bǔ)腎，而補(bǔ)腎的基礎(chǔ)在寧心，而寧心的前提在于瀉南方，心主火，心火易盛，易上炎，所以寧心首選室散炎上之火，而“火郁發(fā)之”，“泄衛(wèi)透熱”，“心之所藏，在內(nèi)為之血，在外為之汗”，故可通過汗法，開腠透邪，透熱于外，心火可散；其次后清泄心火，導(dǎo)熱下行“高者抑之”，“有余折之”，可直接“熱者寒之”直瀉心火，或釜底抽薪，使心火速降。待心火祛除之后才能鎮(zhèn)心、補(bǔ)心以達(dá)寧心。另外補(bǔ)北方重在滋腎水，只有腎陰盛，腎精足，才能使心更寧靜，心腎安和，而滋腎陰同時(shí)要注重養(yǎng)血、益氣、溫陽，因“精血同源”，“精氣互生”，“陰陽互根”，所以只有諳熟從心治腎，寧心治腎，補(bǔ)腎之變法，才能在臨癥時(shí)運(yùn)籌帷幄，為種子打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。岳甫嘉治療男子不育臨證中重視心對(duì)生殖的影響，根據(jù)病情而選用清心滋腎、固腎寧心、寧心疏肝、養(yǎng)心溫腎、活血安神，開創(chuàng)了心腎同治治療男性不育的新的思路。

（收稿日期：2015-08-10）endprint