李濤　吳翔　吳進(jìn)鋒　張弛　彭俊銘　余澄波　魏永寶　張延榕　葉烈夫　高祥勛

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水289例

李濤吳翔吳進(jìn)鋒張弛彭俊銘余澄波魏永寶張延榕葉烈夫高祥勛

目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水的方法和并發(fā)癥。方法：收集2003年6月至2015年12月福建省立醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)下PCN治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水患者289例共342側(cè)。97例腎功能不全患者行血液透析治療4例。穿刺點(diǎn)常規(guī)選擇后組中盞或下盞，9例側(cè)穿刺前組中盞。采用一步法穿刺置入8F豬尾型造瘺管6例側(cè)，采用Seldinger法置入14F球囊型造瘺管25例側(cè)及開花型腎造瘺管258例311側(cè)。結(jié)果：342側(cè)PCN均無大出血及腸道、肝臟、脾臟、胸膜、肺損傷等并發(fā)癥。2例側(cè)豬尾型造瘺管術(shù)后1周內(nèi)堵塞。7例側(cè)球囊型腎造瘺管頭端因置入輸尿管上段內(nèi)而導(dǎo)致引流不暢，3例側(cè)球囊空虛和1例側(cè)重度積水腎萎陷致造瘺管脫出。1例側(cè)開花型腎造瘺管引流失敗。8例側(cè)前組中盞穿刺引流成功。81例腎功能不全患者的血清肌酐恢復(fù)正常，16例腎功能改善，均無需行后續(xù)透析治療。結(jié)論：對惡性腫瘤相關(guān)性腎積水采用超聲引導(dǎo)下PCN治療是安全、有效的，經(jīng)選擇的病例穿刺前組盞不會(huì)增加并發(fā)癥。對全身狀況較差的患者可選擇一步式豬尾型腎造瘺管，對預(yù)期壽命較長者或懷疑腎積水合并感染者推薦選擇徑粗的開花型腎造瘺管。

惡性腫瘤腎積水輸尿管梗阻超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

臨床上晚期惡性腫瘤造成輸尿管梗阻、腎積水較為常見，其引起的腎功能衰竭是患者死亡的主要原因之一。正確處理腎積水對改善患者生存質(zhì)量、延長患者壽命有著積極意義［1］。本研究回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水的方法、療效和并發(fā)癥，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1　材料與方法

1.1病例資料

收集2003年6月至2015年12月福建省立醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)下PCN治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水患者共289例。年齡22～79歲，平均年齡43歲。PCN共實(shí)施342側(cè)。其中男性63例77側(cè)，女性226例265側(cè)；宮頸癌210例246側(cè)、胃癌37例51側(cè)、結(jié)直腸癌34例36側(cè)、前列腺癌5例6側(cè)、膀胱癌3例側(cè)。腎竇分離寬度均≥1 cm。就診時(shí)無尿31例，少尿26例。192例血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤133 μmol/L（正常），44例SCr為134～450 μmol/L，28例SCr為451～707 μmol/L，25例SCr＞707 μmol/L。49例血鉀＞5.5 mmol/L，16例血鉀≥6.5 mmol/L，預(yù)先行血液透析治療4例。292側(cè)曾行膀胱鏡下或輸尿管鏡下輸尿管逆行插管或試行留置雙J管失?。▓D1）。

圖1　雙J管留置失敗后改行雙側(cè)PCN后的CT重建圖Figure 1　Reconstructed CT image of the urinary system with bilateral PCN catheters following the double-J stent insertion failure

本研究PCN適應(yīng)證：1）有明確的影像學(xué)證據(jù)表明惡性腫瘤壓迫或侵犯導(dǎo)致上尿路梗阻及腎積水；2）惡性腫瘤放化療期間患者出現(xiàn)無尿、少尿、SCr明顯升高且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腎積水。禁忌證：1）上尿路原發(fā)性尿路上皮癌導(dǎo)致腎積水；2）患者SCr升高主要因腎前性或腎性因素造成；3）血鉀≥7.0 mmol/L，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，未糾正的休克或嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心功能不全或冠心病，或有明顯出血傾向；4）預(yù)期壽命短于3個(gè)月且患者治療意愿不強(qiáng)烈；5）精神異?；虿荒芘浜鲜中g(shù)。

1.2治療方法

采用局部浸潤麻醉，穿刺均采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)。13例取90度側(cè)臥位或30～45度側(cè)俯臥位，276例取俯臥位，腰部或腹部均稍墊高。PCN采用兩種方法：1）一步法：治療6例側(cè)。采用一步式PTCD導(dǎo)管套件，內(nèi)置21G穿刺針的8F豬尾型造瘺管于超聲引導(dǎo)下直接穿刺目標(biāo)腎盞，抽出尿液后直接將造瘺管豬尾端推入腎盞或腎盂即可；2）Seldinger法：治療283 例336側(cè)。前期25例側(cè)采用球囊型造瘺管，后期258 例311側(cè)均采用開花型造瘺管。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下以穿刺針常規(guī)穿刺患者腎后組中盞或下盞穹隆部，穿刺點(diǎn)選擇十一肋間或十二肋下肩胛下角線與腋中線之間的區(qū)域，盡量靠外側(cè)。9例側(cè)結(jié)合術(shù)前CT及術(shù)中實(shí)時(shí)超聲觀察，選擇從腋后線區(qū)域穿刺腎前組中盞（圖2）。置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，盡量使其進(jìn)入腎盂或輸尿管上段內(nèi)。以8F～15F筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張通道，推送14F球囊型或開花型腎造瘺管入集合系統(tǒng)。通過造瘺管注水，超聲觀察下調(diào)整造瘺管腎內(nèi)位置，證實(shí)造瘺管引流通暢后皮膚縫線固定，球囊型造瘺管球囊內(nèi)注入蒸餾水2～3 mL。常規(guī)每3個(gè)月更換造瘺管。所有患者均簽署知情同意書。

圖2　左腎前組中盞穹窿部穿刺造瘺（箭頭所示）的CT平掃圖Figure 2　Plain CT image of the left PCN tube entering the renal pelvis via the fornix of the anterior mid calyx（shown by the arrow）

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性差異分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)及造瘺管相關(guān)性并發(fā)癥

行局麻患者均可耐受。所有患者均經(jīng)1～3次穿刺后造瘺成功。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無腸道、肝臟、脾臟、胸膜、肺損傷等并發(fā)癥。術(shù)后24～72 h內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清。一步法PCN手術(shù)時(shí)間為5～10 min，術(shù)中出血量極少。2例側(cè)8F豬尾型造瘺管術(shù)后1周內(nèi)堵塞，予行沖洗，1例恢復(fù)通暢，另1例仍引流不暢，腎-輸尿管-膀胱X線攝片（kidney-ureter-bladder，KUB）證實(shí)造瘺管未脫出，擴(kuò)張通道重新置放14F球囊型腎造瘺管。Seldinger法PCN手術(shù)時(shí)間為20～60 min，術(shù)中出血量2～20 mL。7例側(cè)球囊型腎造瘺管頭端由于置入輸尿管上段內(nèi)，球囊充盈后堵塞輸尿管造成引流不暢，調(diào)整造瘺管位置后恢復(fù)引流通暢。1例側(cè)球囊型腎造瘺管術(shù)后1天引流失敗，考慮腎重度積水，引流后菲薄的腎實(shí)質(zhì)塌陷，而造瘺管放置深度不夠，導(dǎo)致球囊脫出腎外，拔管后重行PCN。3例側(cè)球囊型腎造瘺管的球囊自行萎陷后脫出腎集合系統(tǒng)而需急診重新置管或重行PCN。PCN后3種造瘺管相關(guān)的并發(fā)癥見表1。

表1　超聲引導(dǎo)下PCN后造瘺管相關(guān)事件Table 1　Catheter-related events after an ultrasound-guided PCN

1例開花型腎造瘺管術(shù)后僅有少許血性液體引出，CT顯示造瘺管頭端穿通位于前唇腎包膜下前組中盞，重行PCN。其余開花型腎造瘺管均引流通暢。超聲引導(dǎo)下因穿刺的技術(shù)性問題造成開花型腎造瘺管引流失敗的發(fā)生率為0.3%（1/311），顯著低于球囊型腎造瘺管32%（8/25）的發(fā)生率（P＜0.001）。9例側(cè)穿刺腎前組中盞者的術(shù)中、術(shù)后出血與穿刺后組盞者相比無明顯差別。開花型腎造瘺管術(shù)后換管時(shí)有3例拔管困難，均以擴(kuò)張鞘沿管周擴(kuò)張皮腎通道后拔除，發(fā)現(xiàn)造瘺管頭端花籃內(nèi)有組織碎塊樣物或結(jié)石渣狀物。開花型腎造瘺管即使多重縫線固定，仍有19.6%（61/311）的腎臟至少發(fā)生過一次因縫線割裂皮膚組織導(dǎo)致造瘺管脫出，3個(gè)月內(nèi)需提前更換造瘺管。開花型腎造瘺管固定失敗的發(fā)生率為19.6%（61/ 311），與球囊型12.0%（3/25）的發(fā)生率相比，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2療效

97例腎功能不全患者的SCr均有明顯下降，其中81例腎功能恢復(fù)正常而繼續(xù)接受原發(fā)腫瘤的治療，16例雖術(shù)后SCr未能降至正常，但均無需后續(xù)透析治療。該16例患者均為初診時(shí)或長期中斷隨訪后發(fā)現(xiàn)的雙腎積水，或合并糖尿病、高血壓、慢性腎病等慢性腎性腎損害因素者，均不是規(guī)范治療或隨訪期間新發(fā)現(xiàn)的腎積水。44例中6例術(shù)前SCr為134～450 μmol/L，28例中5例SCr為451～707 μmol/L，25例中5例SCr＞707 μmol/L。對惡性腫瘤造成的腎積水和腎功能不全，無論患者SCr的高低，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取PCN等有效的腎積水引流措施，腎功能恢復(fù)正常的概率無顯著性差異（P＞0.05）。

3　討論

惡性腫瘤導(dǎo)致尿路梗阻發(fā)生的原因包括外在性腫瘤壓迫，腫瘤直接浸潤及泌尿生殖道腫瘤本身。雖文獻(xiàn)報(bào)道，即使輸尿管梗阻得到解除，患者的中位生存時(shí)間仍僅為4～7個(gè)月［2-4］，但對于有尿路梗阻癥狀、或腫瘤穩(wěn)定控制、或預(yù)期后續(xù)的抗腫瘤治療可能有效的患者［5］，尤其是原發(fā)腫瘤來源于泌尿生殖系統(tǒng)時(shí)［6］，解除尿路梗阻尚有可能使患者獲益。

解除輸尿管梗阻的方法一般為逆行置入輸尿管支架或行PCN。盡管逆行置入輸尿管支架常作為首選方法，但其解除外在性壓迫梗阻的失敗率高達(dá)50%［7-8］。對于內(nèi)引流失敗的患者，則需要行PCN進(jìn)行外引流。對雙側(cè)輸尿管梗阻患者，PCN對腎功能的保護(hù)較輸尿管支架更佳［9］。臨床上惡性腫瘤造成的梗阻約占PCN病因的60%。本研究97例腎功能不全的患者行PCN后腎功能均明顯改善，均避免了透析治療，為后續(xù)原發(fā)腫瘤的治療提供了機(jī)會(huì)。研究顯示有癥狀改善的患者雖感覺攜帶腎造瘺管不便，但仍對PCN治療表示滿意［10］。Monsky等［11］的研究也顯示留置輸尿管支架和腎造瘺管的患者總生活質(zhì)量評(píng)分無顯著性差異。

因腎造瘺管需要長期保留，所以選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)盡量靠外側(cè)，以免影響患者平臥休息，另外也有助于患者自己管理造瘺管。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺可較清晰地觀察并避免損傷腎臟周圍臟器［12］。9例側(cè)患者的術(shù)前CT顯示了結(jié)腸與腎臟的關(guān)系，結(jié)合術(shù)中超聲檢查，于近腋后線區(qū)域穿刺前組中盞，8例側(cè)引流通暢。該9例患者腎臟較為后旋或位置靠近脊柱，如選擇穿刺后組中盞，體表穿刺點(diǎn)需位于肩胛下角線附近甚至內(nèi)側(cè)，患者平臥時(shí)將會(huì)壓迫腎造瘺管，而選擇穿刺前組盞則不會(huì)明顯壓迫。9例側(cè)選擇穹窿部進(jìn)針，均無大出血。由于腎下極周圍尤其是前側(cè)和外側(cè)可能存在腹膜和腸管，所以穿刺前組盞時(shí)盡量不要選擇下盞。

本研究選用的腎造瘺管包括常用的3種類型：豬尾型、球囊型和開花型。豬尾型腎造瘺管可行一步式PCN，操作快速簡潔，出血極少，造瘺管對穿刺通道的壓迫止血效果好，即使穿過肝臟實(shí)質(zhì)也不會(huì)造成大出血。8F豬尾型腎造瘺管的側(cè)孔和管腔均較細(xì)，本研究6例中2例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生堵塞。但對于全身狀況較差或不宜搬動(dòng)的患者，一步式PCN可以在床邊操作，安全性好，仍可以考慮選用。球囊型和開花型腎造瘺管的置放均采用Seldinger法，14F的管徑減少了管腔堵塞的機(jī)會(huì)。本研究7例側(cè)球囊型導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推入時(shí)進(jìn)入擴(kuò)張的輸尿管上段內(nèi)，球囊充盈時(shí)堵塞輸尿管，影響腎盂積水的引流。超聲下對造瘺管及球囊的觀察均較不滿意，本研究均在拍攝KUB時(shí)并估算退管長度后調(diào)整造瘺管球囊進(jìn)入腎盂腎盞，而對于重度腎積水者，建議置管深度要足夠，以防造瘺管在腎萎陷后脫出腎外。本研究3例側(cè)球囊自行萎陷致管脫出，說明單純采用球囊來固定腎造瘺管存在風(fēng)險(xiǎn)，建議加用體表皮膚縫線固定較為妥當(dāng)。開花型腎造瘺管管腔大，即使堵塞也容易沖管，開花部即使位于輸尿管上段內(nèi)，也可以較滿意地引流。術(shù)中先置管到深部后快速注水，在超聲下可觀察到開花部的氣泡形成“雪花征”，較易退管或調(diào)整開花部至腎盂內(nèi)合適位置。本研究因超聲引導(dǎo)的技術(shù)性問題造成開花型腎造瘺管引流失敗的發(fā)生率顯著低于球囊型。但開花型腎造瘺管的固定完全依靠皮膚縫線，造瘺管長期牽拉縫線割裂皮膚組織可使造瘺管脫出［6］，本研究311側(cè)中需急診重新置管發(fā)生率為19.6%（61/311）。另外，造瘺管的腎內(nèi)開花部開口較大，可能卡入結(jié)石、組織碎塊甚至皺縮的腎盂壁造成拔管困難，本研究發(fā)生3例，雖經(jīng)擴(kuò)張通道后均拔除，但增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。

總之，對惡性腫瘤相關(guān)性腎積水采用超聲引導(dǎo)下PCN治療是安全、有效的。對全身狀況較差的患者可選擇一步式豬尾型腎造瘺管，對預(yù)期壽命較長者或懷疑腎積水合并感染者推薦選擇徑粗的開花型腎造瘺管。SCr正常的情況下，對惡性腫瘤導(dǎo)致單側(cè)輸尿管梗阻，PCN能否使患者獲益，以及對于雙側(cè)輸尿管梗阻，是否確實(shí)需要同期雙側(cè)PCN或留置輸尿管支架，本研究缺乏隨訪數(shù)據(jù)，尚待進(jìn)一步探討。

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（2016-04-18收稿）

（2016-08-09修回）

李濤專業(yè)方向?yàn)槟行悦谀蛏诚到y(tǒng)腫瘤的臨床及基礎(chǔ)研究等。

E-mail：cnfjtony@163.com

Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy for the treatment of cancer-related hydronephrosis:a report of 289 cases

Tao Li，Xiang Wu，Jinfeng Wu，Chi Zhang，Junming Peng，Chengbo Yu，Yongbao Wei，Yanrong Zhang，Liefu Ye，Xiangxun Gao

Correspondence to:Tao LI；E-mail:cnfjtony@163.com

Department of Urology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

Objective:To investigate the methods and complications of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy（PCN）for treating cancer-related hydronephrosis.Methods:From June 2003 to December 2015，289 patients（342 kidneys）with cancer-related hydronephrosis were treated by ultrasound-guided PCN in Fujian Provincial Hospital.Among the 97 cases of renal insufficiency，4 patients were treated with hemodialysis before PCN.Except for the anterior mid calyx of nine kidneys in nine patients，the posterior mid or lower pole calyx of all other kidneys was punctured with ultrasound guidance.With the one-step PCN technique，8F pigtail nephrostomy tubes were placed into six kidneys in six patients；with the Seldinger PCN technique，14F balloon and Malecot catheters were placed into 25 kidneys in 25 patients and 311 kidneys in 258 patients，respectively.Results:No severe bleeding and injury in the intestine，liver，spleen，pleura，or lung occurred.Two pigtail tubes were blocked one week after PCN.Seven balloon catheters failed to drain well because of the tip and balloon of the catheters located in the proximal part of the dilated ureters.Four balloons slipped out of the collection system of the kidney because of the auto-deflation of three balloons and one case of meager renal parenchyma failing to hold the balloon after a severe hydronephrosis was emptied.All，except 1，Malecot catheter drained well，and 8/9 PCNs through anterior mid calyx were successful.Serum creatinine levels were significantly decreased in all the 97 patients with renal insufficiency，of which 81 cases returned to normal，and no one needed persistent hemodialysis.Conclusion:Ultrasound-guided PCN is safe and effective for treating cancer-related hydronephrosis.For appropriately selected patients，puncturing the anterior mid calyx may be an option without additional complications.One-step pigtail nephrostomy tubes are recommended for patients with poor systemic conditions.For patients with long life expectancy or suspected complicated urinary infection，large sized Malecot catheters should be considered.

malignant tumor，hydronephrosis，ureteral obstruction，ultrasound-guided，percutaneous nephrostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.16.435

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院泌尿外科（福州市350001）

李濤cnfjtony@163.com