林玲+趙春艷+金鑫+馮嘉依+陳雯婷

摘 要 目的：探討個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響。方法：選擇2014年4月—10月內(nèi)分泌病房2型糖尿病患者70例。隨機(jī)分為對(duì)照組35例，予以常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；干預(yù)組35例，予以個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。兩組患者出院后均每周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)記錄和自我血糖監(jiān)測(cè)，電話追蹤并予階段總結(jié)與指導(dǎo)。分別收集兩組患者出院時(shí)及出院3個(gè)月后的糖化血紅蛋白指標(biāo)。結(jié)果：對(duì)照組出院時(shí)和出院后的糖化血紅蛋白水平分別為（9.90±1.83）%和（8.85±1.79）%；干預(yù)組分別為（10.18±2.31）%和（7.01±0.80）%。兩組出院后3個(gè)月的糖化血紅蛋白隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，并且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，經(jīng)線性模型重復(fù)測(cè)量方差分析比較，不同測(cè)量時(shí)間及兩組間的糖化血紅蛋白值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且兩者間存在交互作用（P<0.01）。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是一項(xiàng)有效控制糖尿病的干預(yù)方法，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案較之常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)控制患者的糖化血紅蛋白、降低血糖有著更好的效果。

關(guān)鍵詞 糖尿病 個(gè)性化 干預(yù) 糖化血紅蛋白

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0047-03

Influence of individualized exercise program on glycosylated hemoglobin in patients with type 2 diabetes

LIN Ling， ZHAO Chunyan， JIN Xin， FENG Jiayi， CHEN Wenting

（Department of Endocrinology， East Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Objective： To define the influence of the individualized exercise program on glycosylated hemoglobin of the patients with type 2 diabetes. Methods： From April to October 2014， 70 cases of type 2 diabetes in the hospitals endocrine ward were selected， and randomly divided into a control group and an intervention group. The patients in the control group were given the regular exercise guidance， and the patients in the intervention group were given the individualized exercise programs. After being discharged， their exercises and self-monitoring of blood glucose were recorded weekly and followed up by telephone， which were summarized and guided in the different stages. After three months， the indexes of glycosylated hemoglobin were collected before and after being discharged from the hospital. Results： The levels of glycosylated hemoglobin in the control group were（9.90±1.83） % and（8.85±1.79） % and the levels of glycosylated hemoglobin in the intervention group were （10.18±2.31）% and（7.01±0.80） % at discharge and after discharge， respectively. Glycosylated hemoglobin showed a downward trend in the patients of the two groups after 3 months of being discharged， and the glycosylated hemoglobin of the intervention group was lower than that of the control group. Compared by the repeated measures analysis of variance in the linear model， the differences of glycosylated hemoglobin values between the two groups at the different measuring time had the statistical significance（P<0.01）， and there was interaction between them（P<0.01）. Conclusion： Exercise guidance is an effective intervention method for glucose control in patients with diabetes. Compared with the conventional exercise guidance， the individualized exercise program has a better effect on controlling the glycosylated hemoglobin and lowering blood glucose of the patients.

“運(yùn)動(dòng)處方”是WHO在1969年正式采用的術(shù)語(yǔ)，用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)念l率、強(qiáng)度、時(shí)間、類型并指出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地經(jīng)常性鍛煉，達(dá)到健身或治療的目的[1]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在2010年聯(lián)合發(fā)表2型糖尿病運(yùn)動(dòng)最新指南，其中強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)控制2型糖尿病具有重要作用。新指南為2型糖尿病患者如何進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)提供了原則性指導(dǎo)，即運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)頻率（frequency）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（intensity）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（time）和運(yùn)動(dòng)類型（type）4個(gè)要素，即FITT原則[2-3]。文獻(xiàn)顯示其臨床落實(shí)需要通過個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)方案，個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療是指根據(jù)糖尿病患者的病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等糖尿病本身的特征，并綜合考慮患者的年齡、個(gè)人條件、社會(huì)家庭狀況、運(yùn)動(dòng)環(huán)境等諸多因素制定的運(yùn)動(dòng)方案。每個(gè)人的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣各有差異，經(jīng)濟(jì)、文化背景、居住環(huán)境以及病情特點(diǎn)（如并發(fā)癥情況）也不盡相同，運(yùn)動(dòng)處方必須體現(xiàn)個(gè)體化的原則[4]。因此，本研究在為臨床糖尿病患者運(yùn)動(dòng)療法提供理論指導(dǎo)，提高糖尿病患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也望為相應(yīng)的糖尿病相關(guān)研究提供理論參考依據(jù)，將個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案在臨床推廣實(shí)施。本研究欲采用更為個(gè)性化的FITT運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，與常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)比，以期了解FITT運(yùn)動(dòng)方案的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年4月—10月在我院內(nèi)分泌病房住院的2型糖尿病患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和干預(yù)組兩組，每組35例。對(duì)照組予以常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，干預(yù)組接受個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)，兩組患者出院后均進(jìn)行電話隨訪。兩組在年齡、性別、文化、職業(yè)上、出院時(shí)糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡40～60歲；③病程<5年；④一般認(rèn)知功能正常；⑤自愿參與研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HBA1C≤6.1%；空腹血糖大于14 mmol/L；②合并急性感染；③有嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病腎病、嚴(yán)重糖尿病足、嚴(yán)重眼底病變；④新近發(fā)生血栓；⑤有明顯酮癥或酮癥酸中毒；⑥嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變；⑦頻繁發(fā)生腦供血不足；⑧頻發(fā)低血糖。

方法：首先，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]，依據(jù)運(yùn)動(dòng)指南的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)原則，通過專家咨詢方式制定《個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案表》，對(duì)照組采用常規(guī)健康運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；干預(yù)組在常規(guī)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者基本資料制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案；兩組均隨訪。收集兩組患者的一般資料，包括文化程度、工作種類、飲食習(xí)慣、用藥情況、最大攝氧量（VO2max）、血糖水平、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，記錄運(yùn)動(dòng)日記及階段性運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。收集患者出院時(shí)和出院后3個(gè)月的糖化血紅蛋白數(shù)值（高效液相法）。

1.2 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)性及方差齊性，采用重復(fù)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院3個(gè)月的隨訪成功率均為100%。對(duì)照組出院時(shí)和出院后的糖化血紅蛋白水平分別為（9.90±1.83）%和（8.85±1.79）%；干預(yù)組分別為（10.18±2.31）%和（7.01±0.80）%。兩組出院后3個(gè)月的糖化血紅蛋白隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，且干預(yù)組明顯低于對(duì)照組。經(jīng)線性模型重復(fù)測(cè)量方差分析，不同測(cè)量時(shí)間及組間糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且兩者間存在交互作用（P<0.01），見表1。

3 討論

根據(jù)運(yùn)動(dòng)指南提供的運(yùn)動(dòng)基本原則施行現(xiàn)狀不樂觀：一是國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)處方的理論體系、實(shí)踐指導(dǎo)等方面較國(guó)外來講都相對(duì)滯后，不能為患者提供科學(xué)化的鍛煉方法，導(dǎo)致人們對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的認(rèn)識(shí)不夠；二是國(guó)內(nèi)大部分臨床醫(yī)生對(duì)于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，以及心肺功能評(píng)定，綜合體質(zhì)測(cè)驗(yàn)等相關(guān)依據(jù)的缺乏，醫(yī)生也很少直接對(duì)糖尿病患者開出運(yùn)動(dòng)處方，大多是以建議或口頭的形式提出，這就大大削弱了運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用；三是運(yùn)動(dòng)處方缺乏特異性，不能根據(jù)患者的病情、健康狀況及興趣愛好等給出具體的運(yùn)動(dòng)策略，導(dǎo)致患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)處方的依從性、積極性不高。針對(duì)以上問題本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，并在應(yīng)用3個(gè)月后的效果較好，主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

兩組患者出院后血糖水平均有明顯下降，提示運(yùn)動(dòng)已成為中老年患者依從性較好的項(xiàng)目。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[7]的目標(biāo)人群能夠掌握運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)及運(yùn)動(dòng)管理期能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的報(bào)道一致，提示我們自我運(yùn)動(dòng)管理模式在我國(guó)已經(jīng)具備進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)。

大多數(shù)患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下能堅(jiān)持健步走干預(yù)后較干預(yù)前有所進(jìn)步，體育鍛煉水平“活躍”和“高度活躍”的人數(shù)明顯增加，有72.42%的患者每日平均步數(shù)能超過10 000步，27.59%的患者能夠達(dá)到高度活躍狀態(tài)[8]。干預(yù)組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)3個(gè)月前后糖化血紅蛋白均有降低，干預(yù)組和對(duì)照組的糖化血紅蛋白值較3個(gè)月前均有降低，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-11]，即對(duì)于住院患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)教育是非常有必要的，同時(shí)提示患者出院后需堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，可以有效控制患者的血糖水平。

運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病防治過程中不可缺少的一部分，但是很多患者對(duì)“五駕馬車”中的藥物治療和飲食控制較重視，對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的依從性和長(zhǎng)期檢查性仍存在較多的問題[12]。根據(jù)本研究顯示，干預(yù)組3個(gè)月后的糖化血紅蛋白含與對(duì)照組有明顯差異，提示個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案有效。同時(shí)研究顯示干預(yù)組3個(gè)月后降低糖化血紅蛋白值為3.17%，而對(duì)照組3個(gè)月后降低糖化血紅蛋白為1.17%。提示干預(yù)組降低糖化血紅蛋白速度更快，運(yùn)動(dòng)效果更好。這可能與運(yùn)動(dòng)方案的個(gè)性化設(shè)計(jì)有關(guān)，因個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案更強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)人情況，即根據(jù)個(gè)體的身體狀況（健康和體能）、需要、限制、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性來制定運(yùn)動(dòng)處方，如考慮患者的年齡、體質(zhì)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景、個(gè)人喜好等，在FITT運(yùn)動(dòng)原則指導(dǎo)下制定患者具體運(yùn)動(dòng)方案，如具體到何時(shí)、何地、采用哪種運(yùn)動(dòng)方式、多少?gòu)?qiáng)度、多長(zhǎng)時(shí)間，通過電話隨訪的方式予以指導(dǎo)與總結(jié)，提高了患者運(yùn)動(dòng)積極性和依從性，全面促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。給予個(gè)性化量化運(yùn)動(dòng)干預(yù)，使患者能夠明確運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，有效控制血糖體重指數(shù)、糖化血紅蛋白等代謝指標(biāo)；豐富患者的生活，增添運(yùn)動(dòng)樂趣[13]。

本次研究?jī)H就個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案在對(duì)血糖控制的中長(zhǎng)期效果與傳統(tǒng)方案進(jìn)行比較，未對(duì)個(gè)性化方案的具體內(nèi)容進(jìn)行分析。如，個(gè)性化的方案具體是怎樣的？多少人選擇了什么運(yùn)動(dòng)方式？多少人學(xué)會(huì)了監(jiān)控并發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整了？本文作者將做進(jìn)一步的研究。

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