肖世南，余朝陽(yáng)，王文軍

阿托品試驗(yàn)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值分析

肖世南1，余朝陽(yáng)2，王文軍3

目的 研究阿托品試驗(yàn)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)預(yù)測(cè)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的效果分析。方法 選取2011年2月～2015年3月于解放軍第一醫(yī)院接收的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者64例，所有患者均未安裝心臟永久性起搏器，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，延長(zhǎng)1 h給予阿托品靜脈推注，記錄患者最高心率變化，通過(guò)與24 h動(dòng)態(tài)心電圖所示最慢時(shí)間段心率結(jié)果分析，評(píng)估竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 所有受試的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者中，最低心率＜45 次/min有21例，40～60 次/min 43例。在延長(zhǎng)檢查1 h并接受阿托品激發(fā)試驗(yàn)后，以最大心率＞85 次/min為陰性，共42例，＜85 次/min為陽(yáng)性，共22例，評(píng)估所有患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行分組，死亡13例，占20.3%，各組病死率有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論 阿托品試驗(yàn)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)有明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，在1 h激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中，如患者最大心率低于85次/min即視為猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者，需格外警惕，可通過(guò)安裝永久性起搏器以降低其猝死風(fēng)險(xiǎn)。

竇性心動(dòng)過(guò)緩；阿托品；24 h動(dòng)態(tài)心電圖；猝死

臨床上竇性心動(dòng)過(guò)緩患者常因心臟供血功能突然下降導(dǎo)致器官功能衰竭，進(jìn)而威脅生命[1-3]。通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖可嚴(yán)密監(jiān)控心律失常患者的變化，為研究其疾病規(guī)律和預(yù)防猝死提供了有效途徑。阿托品屬M(fèi)膽堿受體阻斷劑，能明顯解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，提高心率，故將其用于心率激發(fā)試驗(yàn)[4]。本研究通過(guò)阿托品試驗(yàn)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年2月～2015年3月于解放軍第一醫(yī)院接收的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者64例，均未安裝心臟永久性起搏器，其中男性31例，年齡32～69歲，平均（50.8±6.7）歲，女性33例，年齡33～68歲，平均（50.4±6.8）歲。所試驗(yàn)患者中，冠心病23例，心肌病15例，肺心病20例，非器質(zhì)性心臟病患者6例?；颊呔鞔_診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩并排除其他非原發(fā)性心率異常疾?。ㄈ缢幬铮窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病等）?；颊咭话闱闆r無(wú)明顯差異（P＞0.05），心功能NYHA分級(jí)不超過(guò)Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法 入選患者入院后均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，再延長(zhǎng)檢查1 h的同時(shí)給予阿托品（體重＜60 kg，劑量1.5 mg；體重＞60 kg，劑量2.0 mg）靜脈推注行激發(fā)試驗(yàn)，記錄患者心率變化。其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：1 h激發(fā)試驗(yàn)中最大心率＜85 次/min；陰性：最大心率＞85 次/min。根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖心率平均值規(guī)定，平均心率＞45 次/min為明顯心動(dòng)過(guò)緩，45～60 次/min為心動(dòng)過(guò)緩。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，綜合判斷和預(yù)測(cè)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者存在猝死風(fēng)險(xiǎn)的高危，中危，低危情況，計(jì)算猝死率。

1.3入選及排除標(biāo)準(zhǔn)[5,6]入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確患有竇性心動(dòng)過(guò)緩；②無(wú)影響心率藥物的服用史；③未合并其他影響試驗(yàn)的疾?。虎苣塥?dú)立并配合完成所有檢查。⑤心功能NYHA分級(jí)不超過(guò)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在房室傳導(dǎo)阻滯患者；②Brugada Syndrome患者；③J波綜合征患者；④神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)方面疾病且影響心率不能配合檢查者。

1.4綜合判斷標(biāo)準(zhǔn) 高猝死風(fēng)險(xiǎn)患者：明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩患者且存在阿托品激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；中猝死風(fēng)險(xiǎn)患者：明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩患者且存在阿托品激發(fā)試驗(yàn)陰性患者或竇性心動(dòng)過(guò)緩且存在阿托品激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者；低猝死風(fēng)險(xiǎn)患者：竇性心動(dòng)過(guò)緩且阿托品激發(fā)試驗(yàn)陰性患者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，計(jì)量資料采用（x±s）表示，結(jié)果采用SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.124 h動(dòng)態(tài)心電圖情況 在接受心率監(jiān)測(cè)的64例患者中，最低時(shí)間心率＞45 次/min共21例，占32.81%；40～60 次/min共43例，占67.19%，監(jiān)測(cè)中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2延長(zhǎng)1 h阿托品激發(fā)試驗(yàn)情況 在接受阿托品激發(fā)試驗(yàn)的64例患者中，最大心率＜85 次/min的患者22例，占34.38%，即激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。最大心率＞85 次/min的患者42例，占65.62%，即激發(fā)試驗(yàn)陰性，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3各竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)組猝死率分析根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并結(jié)合上述風(fēng)險(xiǎn)分組標(biāo)注，高危組患者9例，中危組21例，低危組34例。在隨后的跟蹤隨訪中，高危組猝死7例，中危組猝死3例，低危組猝死3例。高位組猝死率明顯高于中危及低危組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3　討論

心源性猝死患者常因不能有效呼救或無(wú)法被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)[7]，還有一部分心源性猝死病例發(fā)生在醫(yī)院卻未得到準(zhǔn)確有效的救治[8]。因此，客觀科學(xué)有效地評(píng)估心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)是心血管科醫(yī)生的重要職責(zé)。

造成心源性猝死的病因多樣，竇性心動(dòng)過(guò)緩作為常見病因應(yīng)給予足夠重視。24 h動(dòng)態(tài)心電圖為研究竇性心動(dòng)過(guò)緩造成心源性猝死相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工作提供了可能。近年來(lái)，心率變異性分析檢測(cè)、平均心電圖分析、T波交替及QT離散度分析、心率震蕩檢查等全新分析檢查功能應(yīng)用于動(dòng)態(tài)心電圖分析中，使其功能更加強(qiáng)大和復(fù)雜，數(shù)據(jù)更加清晰和準(zhǔn)確，不僅更精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)患者心率及病情變化，也極大拓寬了其研究領(lǐng)域[9]。

表1　 竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)組猝死率情況（n，%）

通過(guò)對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)，不僅能發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)救治。同時(shí)通過(guò)延長(zhǎng)1 h監(jiān)測(cè)阿托品激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)尋找竇性心動(dòng)過(guò)緩體質(zhì)差異，為預(yù)測(cè)其猝死風(fēng)險(xiǎn)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在阿托品激發(fā)試驗(yàn)中，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性22例，陰性42例，可見多數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者在接受阿托品激發(fā)后，心率均明顯上升，表明心動(dòng)過(guò)緩可通過(guò)藥物糾正并緩解，有34.38%的患者對(duì)抗心律失常藥物不敏感，故臨床治療中應(yīng)格外警惕這部分患者。在猝死風(fēng)險(xiǎn)分組中，高危組猝死率達(dá)77.78%，明顯高于中危、低危兩組猝死率（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，竇性心動(dòng)過(guò)緩且存在藥物難以糾正的患者其心動(dòng)過(guò)緩程度往往較為嚴(yán)重，可能與其心率調(diào)節(jié)敏感性較差有關(guān)。

綜上所述，關(guān)注阿托品試驗(yàn)聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能有效識(shí)別存在猝死高風(fēng)險(xiǎn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，不僅可以評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)程度，還能判斷是否存在竇房結(jié)功能低下（如起搏細(xì)胞壞死凋亡等）而非一般電生理調(diào)節(jié)異常，有效減少心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 曾昌水. 24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合阿托品試驗(yàn)預(yù)測(cè)竇性心動(dòng)過(guò)緩患者猝死風(fēng)險(xiǎn)[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2011,32(4)：488-9.

[2] 程慧磊. 竇性心動(dòng)過(guò)緩患者做動(dòng)態(tài)心電圖檢查的必要性[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2013,22(4)：756-7.

[3] 韓素芹,柴守峰. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷價(jià)值[J].影像與介入,2011,17(7)：80-1.

[4] 馮保華. 竇性心動(dòng)過(guò)緩腫瘤患者術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 臨床輔助檢查,2015,31(8)：88-9.

[5] 羅凝春,宋曉玲. 竇性心動(dòng)過(guò)緩的老年人行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的必要性分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(28)：188-9.

[6] 于興珊. 動(dòng)態(tài)心電圖診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征的價(jià)值[J]. 中國(guó)使用醫(yī)藥,2014,9(25)：47-8.

[7] 孟軍,白潔. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷價(jià)值的探討[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2013,22(6)：868-9.

[8] 樊玲. 阿托品試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖用于膽道疾病術(shù)前檢查的體會(huì)[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(12)：1348-50.

[9] 黃東. 動(dòng)態(tài)心電圖用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(24)：5518-9.

本文編輯：孫竹

Value of atropine test combining 24 h Holter in predicting risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia

XIAO Shi-nan*, YU Chao-yang, WANG Wen-jun.
*Department of Heart and Kidney, Chinese PLA First Hospital, Lanzhou 730030, China.

Objective To study the effect of atropine test combining 24 h ambulatory electrocardiograph monitoring (Holter) in predicting risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia. Methods The patients (n=64) were chosen from the Department of Heart and Kidney of Chinese PLA First Hospital from Feb. 2011 to Mar. 2015, and all of them was implanted permanent pacemakers. The patients were given 24 h Holter for observing cardiac impulse, and injected intravenously atropine in extended 1 h. The changes of maximum heart rate (HR) were recorded particularly. The risk of sudden death was analyzed and reviewed through the outcomes of HR in the slowest period showed by 24 h Holter. Results Among all patients, there were 21 with HR<45/min in the minimum time, and 43 with HR from 40 to 60/min in the minimum time. After atropine test during extended 1 h, there were 42 cases with the maximum HR>85/min (negative), and 22 with the maximum HR<85/min (positive), which were taken for reviewing the risk of sudden death in all patients and grouping. There were totally 13 cases died (20.3%) and fatality rate had significant difference among all groups (P<0.05). Conclusion Atropine provocative test combining 24 h Holter has predictive value to the risk of sudden death in patients with sinus bradyarrhythmia. During 1 h atropine provocative test, if patients’ HR is lower than 85/min, they will have higher risk of sudden death and they should be extra vigilant. Permanent pacemakers can decrease the risk of sudden death.

Sinus bradyarrhythmia; Atropine; 24 h Holter; Sudden death

R541.72

A

1674-4055(2016)10-1249-02

1730030 蘭州,解放軍第一醫(yī)院心腎科;2730030 蘭州,解放軍68016部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì);3730030 蘭州,解放軍68017部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.29