王 芳 王靜靜 李建衛(wèi) 盧金鳳

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科 濱州 256603

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下唇Abbe瓣修復(fù)上唇組織缺損21例臨床體會

王 芳 王靜靜 李建衛(wèi) 盧金鳳

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科 濱州 256603

口唇；缺損

口唇部位于面下1/3，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。唇部腫瘤切除、先天畸形、創(chuàng)傷等常導(dǎo)致上下唇缺損。唇缺損既給患者造成飲食、語言、表情功能障礙，又對患者的心理產(chǎn)生不良影響。Abbe瓣是以唇動脈為蒂的交叉唇組織瓣，下唇Abbe瓣術(shù)式是一種將含有皮膚、表情肌和粘膜的下唇全層組織瓣轉(zhuǎn)移以修復(fù)上唇缺損的術(shù)式[1]。Abbe瓣能很大程度改善患者唇部的外形及功能[2]。本文對我院口腔頜面外科利用下唇Abbe瓣修復(fù)上唇缺損的患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，旨在探討下唇Abbe瓣修復(fù)上唇缺損的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2015年12月我科收治21例上唇組織缺損的患者并接受下唇Abbe瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療，其中男13例，女8例，年齡為20～65歲，平均年齡為40歲。缺損原因有，14例為上唇腫瘤切除術(shù)后，7例為外傷。手術(shù)時機(jī)包括，1例即刻手術(shù)修復(fù)，20例延期修復(fù)。缺損范圍為上唇的1/3～1/2缺損，均為全層缺損。

1.2 手術(shù) 手術(shù)分二期進(jìn)行。第一期手術(shù)，先測量缺損部位的高度和寬度，遵循縫合時張力最小、保持口角完整性的原則，在下唇中部或一側(cè)設(shè)計Abbe瓣，唇瓣高度為上唇部缺損的高度，寬度為上唇組織缺損的1/2，蒂為下唇唇紅緣，血供以下唇動脈為主。用圓規(guī)量取合適大小的U 或V 型皮瓣，依次切開皮膚、皮下、表情肌、粘膜下及黏膜，另一側(cè)用唇夾夾住兩側(cè)下唇組織，切口一側(cè)保留唇動脈及唇紅為該唇瓣供血動脈和蒂部。取下唇瓣后，充分暴露創(chuàng)面，蚊式鉗止血，用含腎上腺素的鹽水紗布覆蓋切口，減少創(chuàng)面出血。止血后，用鹽水紗布擦拭該瓣切緣，觀察血供情況。用唇夾夾緊該瓣蒂部組織，用鹽水紗布擦盡滲血，當(dāng)松開唇夾時，該瓣切緣小動脈出血呈噴射狀，說明該瓣血運(yùn)良好。待該瓣轉(zhuǎn)移縫合前，再按上法檢查一次，確定該瓣血運(yùn)佳時再行轉(zhuǎn)移縫合即可?？p合時先縫唇瓣供區(qū)，由于取瓣后左右下唇縫合的張力較大，為減少張力，選擇恰當(dāng)型號的縫線進(jìn)行縫合。一般先選用1號絲線依次對位拉攏縫合下唇左右切口的粘膜、肌層，然后根據(jù)患者年齡用0或1號縫線縫合下唇皮膚。再將唇瓣以下唇一側(cè)唇紅緣為軸心旋轉(zhuǎn)180°嵌入上唇缺損區(qū)，以該唇紅緣與上唇紅緣對位縫合，修復(fù)上唇的缺損部分。注意縫合唇組織時要對合整齊唇紅緣。縫合后，再次觀察皮瓣的血運(yùn)情況。第二期手術(shù)于術(shù)后2～3周，用4號絲線先行結(jié)扎阻斷轉(zhuǎn)移瓣蒂部動脈測試血運(yùn)情況，密切觀察組織瓣的變化，觀察是否出現(xiàn)皮瓣腫脹、靜脈淤血、動脈缺血等情況，若結(jié)扎阻斷后下唇瓣無明顯異常，即可切斷蒂部同時修整上下唇紅。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口愈合良好，下唇Abbe瓣血運(yùn)良好，皮瓣均未發(fā)生血運(yùn)障礙，上下唇比例適度，上唇對稱，唇紅緣連續(xù)，口角完整，唇部生理功能和運(yùn)動功能恢復(fù)良好，張閉口運(yùn)動無異常。術(shù)后隨訪6～12月，患者上唇恢復(fù)良好，患者對手術(shù)效果滿意，外形恢復(fù)良好，功能改善明顯。

3 討論

唇由皮膚、皮下、表情肌、粘膜下和粘膜層組成。唇的血液供應(yīng)主要來自頜外動脈的分支上下唇動脈，靜脈血經(jīng)面前靜脈回流[3]。下唇動脈是下唇部的主要供血動脈，其出現(xiàn)率為63.8%，其余由副下唇動脈參與血供，下唇動脈87%在口輪匝肌和粘膜之間走行，13%在肌肉中走行[4]。副下唇動脈僅見于下唇一側(cè)，在下唇部動脈血液供應(yīng)中也發(fā)揮了重要作用，其在中線附近抵紅唇緣粘膜側(cè)，向兩側(cè)分出終末支，走行于唇紅粘膜、肌層之間至口角，副下唇動脈可部分或全部替代缺如的下唇動脈。此外，頜外動脈在下唇還發(fā)出許多其他細(xì)小分支，如頦動脈、牙齦支動脈等，下唇動脈缺如時這些細(xì)小分支可與對側(cè)下唇動脈或副下唇動脈分支吻合成網(wǎng)，對下唇動脈缺如起一定的代償作用[5-6]。唇部手術(shù)時，采用唇夾或縫扎的方法能暫時止血，利于手術(shù)的操作。肌層主要由口輪匝肌構(gòu)成，手術(shù)或外傷時應(yīng)將其對位縫合，以防愈合后形成較寬的瘢痕或隱裂。

達(dá)到一定寬度的全層唇缺損常無法直接縫合。對任何原因引起的無法直接縫合的唇組織缺損的修復(fù)，理想的修復(fù)方法應(yīng)是不僅能恢復(fù)口唇特有的解剖結(jié)構(gòu)，更要恢復(fù)唇特有的生理功能，因此要利用缺損周圍的組織瓣結(jié)合殘存的唇組織進(jìn)行修復(fù)以恢復(fù)唇的外形及功能。

根據(jù)上唇缺損的范圍，可采用不同的修復(fù)方法。如缺損上唇寬度的1/3，可利用唇組織的富有彈性及延展性的特點，直接或松解后拉攏縫合。上下唇缺損在1/3～1/2左右者采用唇Abbe瓣，即Abbe-Estlander法，組織瓣設(shè)計在唇中者稱Abbe手術(shù)，組織瓣設(shè)計在唇側(cè)方者稱Estlander手術(shù)，自1898年提出至今，Abbe瓣法得到了廣泛的臨床應(yīng)用并取得了較理想的療效[7]。Abbe法設(shè)計制作皮瓣活動度良好，減少瓣在旋轉(zhuǎn)縫合過程中的扭曲變形，皮瓣供血充足易成活；同時Abbe轉(zhuǎn)移瓣本身即為唇組織，其特點與缺損唇組織一致，外形恢復(fù)理性；此外，隨著術(shù)式的不斷改進(jìn)，Abbe唇瓣蒂直徑不斷減少，便于術(shù)后口腔衛(wèi)生的保持及流質(zhì)飲食的攝入，減少了供區(qū)畸形，縮短了斷蒂前阻斷訓(xùn)練時間。如上唇缺損在2/3以上者，則可采用下唇交叉組織瓣及鼻唇溝組織瓣相結(jié)合的三合一整復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)。另外尚有前臂橈側(cè)-掌長肌腱復(fù)合瓣修復(fù)法[8-9]、顳蒂前額隧道皮瓣修復(fù)法、SMAS-頸闊肌蒂肌皮瓣修復(fù)法等方法。

下唇Abbe瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)時應(yīng)注意：①唇瓣設(shè)計應(yīng)根據(jù)上唇缺損部位和下唇組織的情況而定。以最大程度地恢復(fù)上唇的美學(xué)功能和解剖生理結(jié)構(gòu)為主要目的，對于外傷致缺損者應(yīng)考慮傷后因口周肌肉牽拉、組織彈性回縮等造成唇缺損的外觀比實際缺損大，術(shù)者應(yīng)通過夾、捏、拉及臨床經(jīng)驗正確判斷實際唇缺損的大小。唇部惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌多見，惡性程度相對較低，頸部淋巴轉(zhuǎn)移少且晚，因此為了徹底切除腫瘤，一般需在腫瘤組織外緣1 cm以上正常組織內(nèi)進(jìn)行，切除采用電刀切除，術(shù)中配合創(chuàng)緣快速冰凍病理檢查。手術(shù)切除腫瘤時盡可能保留唇部的解剖標(biāo)志(人中、唇珠、口角等)，利于組織修復(fù)。下唇組織多為正常組織，唇瓣高度為上唇缺損的高度，寬度為下唇全長減余留上唇長度值的一半；②注意防止唇瓣蒂部的下唇動脈的損傷，否則會影響組織瓣的血供，造成轉(zhuǎn)移組織瓣的壞死；各組織間要在無張力下進(jìn)行縫合，以免影響下唇組織瓣的血供；③由于唇部具有豐富的血液循環(huán)，可以設(shè)計各種不同形式與大小的組織瓣，手術(shù)時刀片要垂直切入，避免口內(nèi)粘膜組織過少。瓣長度通常為13～14 mm，瓣寬度在8～15 mm內(nèi)均能獲得較好的術(shù)后效果[10]；④在設(shè)計唇組織瓣時，應(yīng)盡可能避免傷及口角，以免因口角處瘢痕形成影響張口；⑤斷蒂時間，有報道最早斷蒂為7天[11]，臨床上一般于術(shù)后14天斷蒂，因為此時唇瓣周圍毛細(xì)血管已充分長入，下唇Abbe瓣已與上唇建立良好的側(cè)支循環(huán)，斷蒂前需常規(guī)進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，經(jīng)訓(xùn)練后如果唇瓣在短暫蒼白后能很快恢復(fù)顏色，即可斷蒂修整上下唇紅。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，臨床上采用下唇Abbe瓣修復(fù)上唇組織缺損還需要注意：①腫瘤患者嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，良性腫瘤在腫瘤邊界處做切口，唇癌應(yīng)在腫瘤邊界外1 cm處正常組織內(nèi)切除，以防止腫瘤的復(fù)發(fā)，切除后即刻修復(fù)缺損，以早期恢復(fù)唇解剖結(jié)構(gòu)和生理功能[12-14]。②外傷性唇缺損，術(shù)前徹底清創(chuàng)，充分止血，以防止術(shù)后出現(xiàn)血腫、感染及組織壞死等并發(fā)癥；同時徹底清除組織碎片、泥沙、異物、壞死組織等，盡可能保留足夠的正常組織，以形成新鮮創(chuàng)面，再進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。若缺損時間短，無明顯感染征象，急癥下行一期清創(chuàng)，同期即刻修復(fù)缺損，恢復(fù)上唇外形及功能；唇部外傷性缺損常與口腔或鼻腔貫通，因此應(yīng)首先關(guān)閉與其他腔隙的傷口，以使污染傷口形成無菌創(chuàng)面，有利于整復(fù)手術(shù)的成功。如缺損時間超過12 h，應(yīng)徹底清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，形成新鮮創(chuàng)面，后期進(jìn)行修復(fù)。因為唇部血液循環(huán)豐富，組織再生能力強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)，為了組織瓣的成活，應(yīng)盡可能保留任何有血運(yùn)的唇組織。③根據(jù)上唇缺損的形態(tài)、大小設(shè)計下唇Abbe瓣，增加皮瓣活動度，減少瓣在旋轉(zhuǎn)縫合過程中的扭曲變形及縫合時張力；減少Abbe唇瓣蒂的直徑，減少了供區(qū)畸形；保持口角完整性為原則，最大程度地恢復(fù)上唇的美學(xué)功能和解剖生理結(jié)構(gòu)；④保護(hù)好下唇動脈，檢查血運(yùn)情況，保證唇瓣能夠成活，斷蒂前必須進(jìn)行血運(yùn)測試，斷蒂部位應(yīng)先照顧被修復(fù)的部位有充分的組織，否則會出現(xiàn)缺損部位組織過少，影響修復(fù)效果。斷蒂后修整上唇唇紅，以保證唇紅緣的連續(xù)性及上下唇唇弓的形態(tài)。下唇Abbe瓣修復(fù)范圍在1/2左右的上唇缺損是一種較好的修復(fù)方法。但該法也有一定的不足：①修復(fù)上唇缺損時需兩次手術(shù)，術(shù)后需較長時間恢復(fù)；②在斷蒂前患者張口及進(jìn)食功能明顯受影響，有習(xí)慣張口呼吸睡眠的患者可用顱頜繃帶加壓包扎以減少睡眠時唇瓣蒂部的張力；③本法修復(fù)后，口裂均有一定程度的變小，必要時需二次手術(shù)矯正。

綜上所述，下唇Abbe瓣修復(fù)各種原因所致上唇組織缺損是一種療效比較滿意、術(shù)者易于掌握的方法，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

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1001-9510(2016)05-0385-03

2016-05-25)

王芳,E-mail: wfbz2005@126.com