趙景潤 馮倩 田惠 李森林

·病例報告·

沙門菌胃腸炎致高淀粉酶、脂肪酶血癥一例

趙景潤 馮倩 田惠 李森林

患者男，65歲。因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉5 d”入院。患者5 d前進食麻辣魚后出現惡心、嘔吐胃內容物，伴有全腹陣發(fā)性絞痛，并腹瀉、稀水樣便，10～15次/d，無肉眼膿血便，無里急后重感，無發(fā)熱。既往有高血壓病史18年。少量飲酒，戒煙2年。入院體檢無異常發(fā)現。血常規(guī)：WBC 5.73×109/L，中性粒細胞0.64×109/L， RBC 5.70×1012/L，Hb 168 g/L，PLT 189×109/L。糞便常規(guī)：膿血便，潛血(+)，紅細胞19～21/高倍視野，白細胞75～80/高倍視野，無膿細胞，脂肪球(-)。糞便培養(yǎng)沙門菌群(+++)，對氨芐西林耐藥，對左氧氟沙星、復方新諾明敏感。尿淀粉酶6 500 U/L，血淀粉酶508 U/L，血脂肪酶2 996 U/L。血白蛋白34 g/L，尿素氮11.50 mmol/L，TG 1.81 mmol/L，CRP 37.28 mg/L。腫瘤標志物CEA 1.23 μg/L，CA19-9 59.6 U/L，CA72-4 1.32 U/L。腹部CT檢查示肝右葉鈣化灶，肝內外膽管無擴張，膽囊形態(tài)正常，壁無增厚，胰腺飽滿，密度未見異常，胰管無擴張，胰周未見滲出。腹部MRI示雙腎多發(fā)囊腫，上腹部未見異常。診斷為沙門菌胃腸炎，給予補液及對癥支持治療，患者癥狀緩解。實驗室檢查：黃軟便，OB(-)，RBC(-)，WBC(-)，脂肪球(-)，CA19-9 15.1 U/L。住院期間多次檢查血淀粉酶和脂肪酶都高于正常值，但呈下降趨勢。患者出院1月后查血淀粉酶正常，脂肪酶(532U/L)仍高于正常值。

討論高淀粉酶血癥多數由急性胰腺炎(AP)所致，少數與AP無關聯，如急腹癥、酒精中毒、腫瘤、腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒等。研究發(fā)現，入住ICU的40%患者會出現脂肪酶升高，可能與低灌注、手術、腎功能不全、肝膽病變等有關[1]，但同時發(fā)生血清淀粉酶和脂肪酶升高大于正常值上限3倍以上者較少見，易誤診為AP，導致錯誤的診斷和治療。

單純血清淀粉酶或脂肪酶升高不能診斷為AP，需要考慮以下因素[2]：(1)隱匿的胰腺疾病，如患者因疼痛閾值增加或影像學敏感性低導致不符合AP的診斷標準。(2)腫瘤相關的高淀粉酶、脂肪酶血癥，包括乳腺癌、結直腸癌、肺癌、肝癌等。(3)藥物，最常見的是鎮(zhèn)痛藥，其他包括有機磷農藥、百草枯中毒、酒精中毒等。(4)非胰源性脂肪酶，包括肝、胃、腸道來源的脂肪酶，肝素誘導的脂蛋白脂肪酶的釋放。(5)腎功能不全導致清除減少。(6)巨淀粉酶、脂肪酶血癥。

沙門菌胃腸炎是由各種沙門菌所引起的急性傳染病，可出現胰酶活性的變化。Choung等[3]報道1 069名急性結腸炎患者，其中32例(3.0%)出現胰酶升高，癥狀較重，尤其是沙門菌屬感染者。但Ben-Horin等[4]認為，高淀粉酶血癥對急性結腸炎診斷無臨床意義。不同種屬的沙門菌引起的胰酶升高的變化不同，且研究結果并不一致。沙門菌感染引起胰酶升高的機制可能是細菌經血源性途徑到達胰腺直接導致胰腺損傷[3]，也可能是腸道炎癥導致腸黏膜通透性增加，胰酶的重吸收增加[5]，還可能是腸道分泌的淀粉酶和脂肪酶增加[6]。

總之，臨床上遇到高淀粉酶、脂肪酶血癥而無胰腺炎臨床表現和胰腺形態(tài)學改變時，要考慮到非胰源性淀粉酶、脂肪酶增高的存在，以提高對這類疾病的診斷和鑒別診斷。

[1] Serrano N. Increased lipase plasma levels in ICU patients: when are they critical?[J]. Chest, 2005,127(1):7-10. DOI:10.1378/chest.127.1.7.

[2] Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature[J]. Am J Gastroenterol, 1999,94(2):463-469. DOI:10.1111/j.1572-0241.1999.878_g.x.

[3] Choung BS, Kim SH, Seo SY, et al. Pancreatic hyperenzymemia is associated with bacterial culture positivity, more severe and right-sided colitis[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(9):2272-2279. DOI:10.1007/s10620-014-3146-y.

[4] Ben-Horin S, Farfel Z, Mouallem M. Gastroenteritis-associated hyperamylasemia: prevalence and clinical significance[J]. Arch Intern Med, 2002,162(6):689-692. DOI: 10.1001/archinte.162.6.689.

[5] Gnadinger MP, Eigenmann F, Bekier A, et al. Pseudopancreatitis in entero-invasive salmonellosis[J]. Schweiz Med Wochenschr, 1993,123(30):1482-1486.

[6] Bokemeyer B. Asymptomatic elevation of serum lipase and amylase in conjunction with Crohn′s disease and ulcerative colitis[J]. Z Gastroenterol, 2002,40(1):5-10. DOI:10.1055/s-2002-19636.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.015

252000 山東聊城，聊城市人民醫(yī)院消化內科

趙景潤，Email: zhjrun77@163.com

2016-06-23)