張佩 袁斌（指導(dǎo)）

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

袁斌教授從五臟論治小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)探析

張佩 袁斌（指導(dǎo)）

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探討袁斌教授從五臟論治小兒過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過介紹袁斌教授從“肺脾氣虛、心肝有余、腎不足”角度辨證治療小兒過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和辨治方法，并附典型驗(yàn)案一例。[結(jié)果]袁斌教授認(rèn)為本病的發(fā)生與五臟關(guān)系密切，心肝有余為生理基礎(chǔ)，肺脾氣虛為病理特點(diǎn)，后期涉及腎陰虧虛。治療分期而論，急性期辨證為風(fēng)毒瘀熱證，從心肝入手，治以清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒，自擬丹芍方，遷延期辨證為肺脾氣虛證，著眼于肺脾腎三臟，治以益氣固表、健脾助運(yùn)、滋陰補(bǔ)腎，選用玉屏風(fēng)散、四君子湯加減。[結(jié)論]袁斌教授治療小兒過敏性紫癜有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效良好，值得推廣應(yīng)用。

過敏性紫癜；小兒；五臟辨證；分期論治；袁斌；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗(yàn)

袁斌教授，江蘇省中醫(yī)院兒科主任、主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，具有深厚的中醫(yī)理論功底和精湛的臨床診療水平，辨證準(zhǔn)確，組方靈活，尤善治療過敏性紫癜。袁斌教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從五臟論治小兒過敏性紫癜，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)如下。

過敏性紫癜是一種非血小板減少性血管炎性疾病，學(xué)齡期兒童為好發(fā)人群，男女發(fā)病比率約為（1.27～1.72）∶1[1，2]，主要表現(xiàn)為血小板正常，皮膚紫癜常為首發(fā)癥狀，伴關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及血尿、蛋白尿等腎臟受累的癥狀，可將本病納入中醫(yī)“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“血證”“紫癜風(fēng)”等范疇。袁斌教授治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，提出本病的基本病機(jī)為素體肺脾氣虛，風(fēng)邪乘襲，心肝有余，邪入里從陽(yáng)化熱，熱盛致瘀，風(fēng)毒瘀熱之邪膠著久留，灼傷脈絡(luò)，血熱妄行，滲于脈外，日久終耗傷腎中陰液。治療上，急性期從心肝入手，治以清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒，祛邪治標(biāo)為主；遷延期重視肺脾腎三臟，治以益氣固表、健脾助運(yùn)、滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)益固本為要。

1 病因病機(jī)

1.1 肺脾氣虛，受風(fēng)生熱致瘀 過敏性紫癜患兒多急性起病，常伴有上呼吸道感染或致敏物接觸史，皮疹此起彼伏，伴瘙癢感，反復(fù)發(fā)作。袁斌教授認(rèn)為此為風(fēng)邪致病，是引發(fā)小兒過敏性紫癜的首要因素?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰“故風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也”[3]58，“風(fēng)邪”為諸病致病先導(dǎo)，袁斌教授指出“風(fēng)邪”既包括外感六淫之風(fēng)邪，又包含內(nèi)風(fēng)，同時(shí)還應(yīng)包括某些外在致敏原，如塵螨、花粉、海鮮發(fā)物等。肺主一身之氣，與皮毛相合，共同發(fā)揮抵御風(fēng)邪的作用，小兒素體肺虛，肺氣不足，衛(wèi)外失司，腠理稀疏，易受風(fēng)邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)不和。小兒脾常不足，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，指出脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血生化乏源，無(wú)力扶助正氣抵御外邪。小兒肺脾氣虛，感受風(fēng)邪侵襲，體虛無(wú)力驅(qū)邪外出，邪久不去，郁積于內(nèi)，形成內(nèi)風(fēng)。如接觸塵螨、花粉或進(jìn)食海鮮發(fā)物等，則易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相結(jié)合，病程遷延不愈?！端貑枴く懻摗贰帮L(fēng)者，陽(yáng)氣也”[3]101，風(fēng)為陽(yáng)邪，灼傷血絡(luò)，且風(fēng)邪善行數(shù)變，游竄經(jīng)脈，鼓蕩不羈，迫血妄行，滲出脈外，可見關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紫癜。

1.2 心肝有余，從陽(yáng)化火生瘀 小兒“心肝有余”，為陽(yáng)盛之體。心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，心主血脈，小兒心氣有余，易化熱生火，脈流薄疾。肝屬木，木生火，主風(fēng)，“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)”[4]，感邪后易化熱化火動(dòng)風(fēng)。小兒受風(fēng)邪侵襲，邪毒內(nèi)蘊(yùn)壅滯，從陽(yáng)化熱化火，熱毒循經(jīng)走竄，脈絡(luò)受損，“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢”“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”[5]178，邪熱煎灼陰液，血少血行減慢釀成瘀滯，導(dǎo)致皮膚紫癜、鼻血、尿血、便血等。血為氣母，“血瘀必兼氣滯”，氣為血帥，氣滯又可致血行不暢，不通則痛，“瘀血不去，新血不生”，血虛失養(yǎng)，不榮則痛，均可見腹痛、關(guān)節(jié)疼痛。瘀血又可生風(fēng)，致內(nèi)熱。瘀血日久不散，阻遏脈道，臟腑失養(yǎng)，血液虧虛，不能濡潤(rùn)皮膚、筋脈，引發(fā)內(nèi)風(fēng)。《靈樞·五變》云“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱”[5]132，指出瘀血內(nèi)停，氣機(jī)郁阻不通，氣本屬陽(yáng)，久滯化熱，熱郁化火。風(fēng)、熱、瘀邪相互轉(zhuǎn)化滋生，滯留體內(nèi)，邪戀難祛，紫癜反復(fù)發(fā)生。

1.3 瘀熱留戀，損及腎中之陰 腎為水臟，為陰中之陰，調(diào)節(jié)津液代謝，滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑?！蹲C治匯補(bǔ)》中提到“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑”[6]，指出熱瘀之邪留戀，則紫癜反復(fù)不褪。熱瘀之邪消灼陰液，日久耗傷腎中之陰。腎臟癥狀多數(shù)于皮膚紫癜后2～4周出現(xiàn)，皮疹消退或疾病靜止期也可見腎損傷的相關(guān)表現(xiàn)，以尿檢異常為例，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率30～60%[7]。由此袁斌教授強(qiáng)調(diào)過敏性紫癜遷延期兼顧滋陰補(bǔ)腎，未病先防，既病防變，早期干預(yù)，減少腎損害的發(fā)生。

綜上，袁斌教授認(rèn)為過敏性紫癜的發(fā)生與風(fēng)、熱、瘀邪密切相關(guān)，風(fēng)邪為致病先導(dǎo)，熱、瘀邪為致病關(guān)鍵，三者可相互轉(zhuǎn)化滋生，使邪毒纏綿難祛。袁斌教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)提出本病急性期多屬風(fēng)毒瘀熱證，遷延期多為肺脾氣虛證，后期可見腎陰虧虛。

2 分期論治

過敏性紫癜急性期多為風(fēng)毒瘀熱互結(jié)所致，治療當(dāng)以清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒為主，遷延期兼以益氣固表，健脾助運(yùn)，滋陰補(bǔ)腎。治療上遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則。皮膚紫癜密布、色鮮紅，或伴疼痛癥狀顯著時(shí)以涼血活血散瘀，祛邪為主。待癥狀好轉(zhuǎn)，再輔以補(bǔ)益增強(qiáng)體質(zhì)，扶正為主。

2.1 急性期 過敏性紫癜急性期風(fēng)毒瘀熱證常表現(xiàn)為：皮膚紫癜，形態(tài)不一，密集成片，色鮮紅，或伴發(fā)熱，瘙癢感，或有咽干，面赤，喜冷飲，亦可見關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、尿血、便血等癥。舌紅苔黃，脈數(shù)。治療當(dāng)以清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒為法，自擬丹芍方，基本方藥為水牛角、生地黃、丹參、赤芍、小薊、雞血藤、徐長(zhǎng)卿、蟬衣、生甘草。組方配伍遵循“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”[3]101的原則，方中藥物多性寒，甘苦并施，歸屬心、肝經(jīng)，循經(jīng)清解熱毒，使內(nèi)火化生乏源。重用水牛角為君藥，主入心肝血分，善清血分郁熱，涼血解毒化斑，熱清血寧；生地苦寒泄熱、甘寒養(yǎng)陰、清潤(rùn)生津，助君藥退血分熱邪，又可復(fù)耗傷陰液，兼以止血，為臣藥；赤芍、丹參、小薊均能清熱涼血，活血散瘀，舊血已去，新血得生，則瘀滯消散；蟬衣、徐長(zhǎng)卿二藥合用既可疏外風(fēng)，又可熄內(nèi)風(fēng)，風(fēng)平則癢止，乃“止癢必先疏風(fēng)之意”，均有抗過敏、抗炎作用[8，9]。配以雞血藤養(yǎng)血柔筋，使祛風(fēng)而不傷血，即“疏風(fēng)必先養(yǎng)血”之意。且徐長(zhǎng)卿、雞血藤兼能活血，舒筋通絡(luò)，二者皆性溫，可防全方過于苦寒?dāng)∥?。以上諸藥共為佐助藥。使藥以生甘草，其味甘性平，緩急止痛，調(diào)和藥性?？v觀全方：清熱兼以養(yǎng)陰，散瘀止血并行，輔以祛風(fēng)通絡(luò)，邪去則正安。

根據(jù)臨床證候，靈活加減：皮膚紫癜多者，加紫草、玄參；皮膚癢甚者，加青風(fēng)藤、苦參；關(guān)節(jié)痛者，加秦艽、牛膝；腹痛者，加廣木香，延胡索；尿血者，加茜草、白茅根；便血者，加血余炭、槐花炭；心煩不寐者，加合歡皮、酸棗仁。

2.2 遷延期 過敏性紫癜遷延期肺脾氣虛證常見表現(xiàn)為：紫癜反復(fù)，隱隱散在，色澤淡，可見反復(fù)感冒，多汗，神疲乏力，少氣懶言，面色少華，納谷不香，舌淡苔白，脈細(xì)。治療當(dāng)以益氣固表，健脾助運(yùn)兼滋陰補(bǔ)腎，方用玉屏風(fēng)散、四君子湯加減，佐以滋補(bǔ)腎陰之品。常用藥：炙黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、太子參、茯苓、麥冬、玉竹、黃精、枸杞、山茱萸、陳皮、郁金、蟬蛻、生甘草。袁斌教授認(rèn)為疾病后期腎陰虧虛，為防止腎損，早期滋補(bǔ)腎陰尤為重要。方中麥冬、玉竹二藥同用，補(bǔ)益肺陰，即“虛則補(bǔ)其母”之意，與黃精、枸杞、山茱萸共奏補(bǔ)腎陰之效。偏脾虛納少瘦弱者，加用炒麥芽、焦神曲、雞內(nèi)金等消食健脾，偏肺虛易感汗多者，加五味子、癟桃干、浮小麥等收澀斂汗。如此肺氣宣降，脾氣旺盛，氣血生化之源充足，正氣充盛，抵御風(fēng)邪，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”[3]281，使本病減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 病案舉例

患兒王某，女，10歲，2016年3月15日初診：主訴為雙下肢皮疹7天?；純喊朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)低熱，體溫37.5℃，偶咳嗽咳痰，無(wú)鼻塞流涕，家長(zhǎng)未予重視。1周后患兒雙下肢出現(xiàn)多發(fā)皮疹，顏色鮮紅，對(duì)稱分布，米粒至蠶豆樣大小，部分融合成片，高出皮膚，壓之不褪色，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、腹痛等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（-），診斷為過敏性紫癜。服用蘆丁片、順爾寧等治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢弘p下肢紫癜密集，臀部及雙上肢散在，色鮮紅，有癢感，伴關(guān)節(jié)疼痛，腹痛隱隱，無(wú)肉眼血尿，無(wú)便血等，納食差，夜寐安，小便色黃，大便調(diào)，日行一次。查體：T：37.3℃，四肢及臀部皮疹色鮮紅，形態(tài)大小不等，對(duì)稱分布，高出皮膚，按之不褪色，腹部平軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。查血常規(guī)（-），尿常規(guī)：隱血（++），尿蛋白（±），13C 呼氣試驗(yàn)（-）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜（風(fēng)毒瘀熱證）。治以清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒。處方：水牛角先煎30g，生地黃10g，小薊 15g，丹參 10g，赤芍 10g，白茅根 10g，雞血藤 15g，徐長(zhǎng)卿 10g，蟬衣 6g，木香 6g，牛膝 10g，砂仁后下6g，炙雞內(nèi)金10g，生甘草3g。共7劑，每日1劑。2016年3月22日復(fù)診：患兒皮疹較前明顯減少，色暗紅，下肢少量新發(fā)紫癜，米粒大小，色淡，納食欠佳，關(guān)節(jié)疼痛及腹痛緩解。查尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（-）。原方化裁：加炒谷芽10g，炒麥芽10g，服用14劑，每日1劑。2016年4月5日三診：患兒紫癜消失，無(wú)新發(fā)皮疹，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)痛，食欲較前好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)訴患兒既往反復(fù)易感，運(yùn)動(dòng)及夜間入睡后汗出明顯，查尿常規(guī)：隱血（-），尿蛋白（-）。治以益氣固表，健脾助運(yùn)，滋陰補(bǔ)腎，處方：生黃芪10g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)10g，太子參 10g，茯苓 10g，麥冬 10g，玉竹 10g，黃精10g，枸杞 10g，山茱萸 10g，陳皮 6g，青皮 6g，郁金10g，炙雞內(nèi)金 10g，炒谷芽 10g，炒麥芽 10g，炙甘草3g。14劑，每日1劑。2016年4月19日四診：患兒皮疹未發(fā)，食欲好轉(zhuǎn)，汗出減少，舌淡紅苔薄白，脈平。尿常規(guī)：隱血（-），尿蛋白（-）。患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，囑前方繼服1月鞏固治療，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例以皮膚紫癜為主訴，患兒遭受風(fēng)熱之邪侵襲，肺脾氣虛，正氣不足，無(wú)力抵御外邪，邪熱入里難祛，郁久從陽(yáng)化火，釀生熱毒，熱迫血行，血不循經(jīng)，溢出脈外而發(fā)病。風(fēng)性善變，流竄經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則見瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛；熱邪灼傷經(jīng)絡(luò)，血滲脈外，積于皮下，則為鮮紅色紫癜，損及腎絡(luò)，見尿常規(guī)中隱血陽(yáng)性；瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故見腹痛。結(jié)合舌紅苔黃，脈數(shù)，乃風(fēng)毒瘀熱之象。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，急性期清熱涼血、活血化瘀、祛風(fēng)解毒，輔以止血、止痛及消積。遷延期益氣固表、健脾助運(yùn)，酌情選用補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥，以安未受邪之地。

4 討論

近年來小兒過敏性紫癜的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨向[1]，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，西醫(yī)目前尚無(wú)特殊療法，主要采取支持和對(duì)癥（抗凝、免疫抑制、激素等）治療，但存在不良反應(yīng)或效果不佳等情況。袁斌教授將中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，從小兒生理病理特點(diǎn)出發(fā)，將本病概括性總結(jié)為急性期風(fēng)毒血瘀證，遷延期肺脾氣虛證，分別選用“丹芍方”及“玉屏風(fēng)散、四君子湯”加減，且疾病過程中，腎臟受損程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，袁斌教授在遷延期強(qiáng)調(diào)兼顧滋陰補(bǔ)腎，并重視調(diào)暢情志、適度運(yùn)動(dòng)、飲食控制，終達(dá)到消除紫癜、防止復(fù)發(fā)的目的。本法臨床效果顯著，能夠減少激素的用量及副作用，改善患兒的癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床值得推廣學(xué)習(xí)。

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Professor YUAN Bin’s Experience on Treating Henoch-Schonlein Purpura in Children from Five Zang-organs

ZHANG Pei,YUAN Bin（instructor）Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing(210029)

[Objective]To explore Professor YUAN Bin’s experiences on treating Henoch-Schonlein purpura in children from five zang-organs.[Methods]Through introducing the Professor's experience on treating Henoch-Schonlein purpura fromquot;asthenia of pulmonosplenic qi,exuberant heart and liver,deficiency of the kidneyquot;,the author summarized the teacher’s academic thoughts and clinical treating experience of the disease and medication characteristics,and one proven case was presented respectively.[Results]Professor YUAN Bin believes that the incidence of Henoch-Schonlein purpura in children is closely related to the five zang organs,exuberant heart and liver is the physiological base,asthenia of pulmonosplenic qi is the pathological character,deficiency of kidney-Yin will be involved in later period.Treatment should be staged in terms of different periods.In acute stage,the patient is stuck with wind evil and stagnated heat,the method of clearing heat and cooling blood,removing blood stasis in the vessels,dispelling wind should be adopted by directing at heart and liver，creatingquot;Dan Shao Fangquot;;In relieving stage,the disease belongs to asthenia of pulmonosplenic qi,the approach of strengthening the spleen and tonifying the lung,nourishing kidney yin should be taken according to lung,spleen and kidney,treated with Yupingfeng San and Sijunzi Decoction.[Conclusion]Professor YUAN Bin has unique clinical experience for Henoch-Schonlein purpura treatment based on spleeninsufficiency constitution related theory,with significant effect，has the value of popularization and application.

Henoch-Schonlein purpura;children;discriminate from five zang-organs;treatment by different stages;YUAN Bin；medical cases;clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）11-0877-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.008

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（BK20141506）

Fund project:Jiangsu Provincial nature science foundation（BK20141506）

袁斌，E-mail:yuanbin68358@163.com

2017-05-27)