苑高飛

（河南省洛陽(yáng)市新區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

呋塞米聯(lián)合多巴胺治療老年慢性腎臟病合并嚴(yán)重水腫的臨床效果

苑高飛

（河南省洛陽(yáng)市新區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

目的探討呋塞米聯(lián)合多巴胺治療老年慢性腎臟病合并嚴(yán)重水腫的效果。方法收集老年慢性腎臟疾?。–KD）合并嚴(yán)重水腫患者120例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組口服呋塞米治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多巴胺針治療。比較兩組治療前后的血、尿、生化指標(biāo)和腦鈉肽（BNP）水平變化及治療后水腫程度。結(jié)果聯(lián)合組治療后體重、Na+、BNP明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；24 h尿量、醛固酮水平明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。聯(lián)合組患者治療后無(wú)水腫、輕度的比例明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論對(duì)老年CKD合并嚴(yán)重水腫患者，采用呋塞米聯(lián)合多巴胺治療的療效明顯優(yōu)于單一的呋塞米治療，值得臨床借鑒。

呋塞米；多巴胺；慢性腎臟?。凰[

嚴(yán)重水腫是老年慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD）常見合并癥，既降低了患者生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭、心力衰竭等更嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。腎病水腫所致的胃腸黏膜水腫可影響藥物吸收，進(jìn)而影響CKD的后續(xù)治療[2]。CKD合并水腫常用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑聯(lián)合治療，但因保鉀利尿劑排鈉作用較差，利尿效果不理想[3]。多巴胺具有興奮α、β-受體和多巴胺受體的作用，可激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)化腺核苷-磷酸（cyclic adenosine monophosphate,CAMP）水平提高而導(dǎo)致血管舒張，增加腎血流量，并使腎小球的濾過(guò)率增加[4]。本研究采用袢利尿劑聯(lián)合多巴胺針治療CKD合并嚴(yán)重水腫患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年10月‐2016年12月在本院腎內(nèi)科住院治療的老年CKD合并嚴(yán)重水腫患者120 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組60例。聯(lián)合組男41例，女19例；年齡61～82歲，平均（66.2±5.9）歲；疾病類型：糖尿病腎病22例，膜性腎病9例，免疫球蛋白A（immunoglobulin A,IgA）腎病8例，微小病變性腎病3例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎3例和其他腎病15例。對(duì)照組男40例，女20例 ；年齡61～85歲，平均（67.0±6.0）歲；疾病類型：糖尿病腎病23例，膜性腎病8例，IgA腎病10例，微小病變性腎病2例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎4例和其他腎病13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上；各期CKD合并嚴(yán)重水腫患者；入組前未應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素治療；符合嚴(yán)重水腫的診斷：水腫患者體質(zhì)量增加＞5%，出現(xiàn)外周凹陷性水腫提示體內(nèi)液體積聚約5 L。排除標(biāo)準(zhǔn)：血清 SCr＞260 μmol/L或 CKD 4～5期；血Na+＜130 mmol/ L，血 K+＜3.5 mmol/L 或 ＞5.5 mmol/L；血壓＜120/65 mmHg；并發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件。兩組性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組：口服呋塞米（廣東三才石岐制藥有限公司，20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023242）20 mg，每日3次，螺內(nèi)酯（北京中新制藥廠，20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910011）20 mg，每日2次；同時(shí)口服保腎康（阿魏酸哌嗪，成都亨達(dá)藥業(yè)有限公司，50 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023368）200 mg，每日3次，潘生?。p嘧達(dá)莫，天津力生制藥股份有限公司，25 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020225）25 mg，每日3次。

聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多巴胺針治療，多巴胺針（30～60 mg）加5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入，泵速按多巴胺針計(jì)算為0.5～5 μg/ （kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后的血、尿、生化指標(biāo)和腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平變化及治療后水腫程度。

水腫程度判斷[5]：輕度：水腫在踝關(guān)節(jié)以下；中度：水腫在膝關(guān)節(jié)以下；重度：水腫在膝關(guān)節(jié)以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)及BNP濃度變化情況

兩組治療前的體重、收縮壓、舒張壓、24 h尿量、白蛋白、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、Na+、醛固酮、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；聯(lián)合組治療后體重、鈉離子、BNP明顯低于對(duì)照組，24 h尿量、醛固酮水平明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)及BNP濃度變化情況 （±s,n =60）

組別 體重/kg 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 24 h尿量/ml 白蛋白/(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 69.4±9.5 64.6±9.4 142.3±21.3 135.8±19.9 86.8±11.6 86.2±12.2 1 154.9±185.4 2 143.6±348.4 33.7±7.3 35.1±7.2聯(lián)合組 67.2±10.1 60.5±9.9 143.1±19.0 136.7±20.7 90.2±10.9 86.9±15.5 1 142.8±191.6 3 209.7±530.1 34.1±8.5 35.9±8.2 t值 1.229 2.326 0.217 0.243 1.655 0.275 0.352 13.018 0.017 0.568 P值 0.881 0.031 0.973 0.959 0.457 0.948 0.915 0.000 0.998 0.842

2.2 兩組治療前后水腫程度比較情況

聯(lián)合組患者治療后無(wú)水腫、輕度的比例明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

CKD合并水腫的機(jī)制復(fù)雜，以往觀點(diǎn)認(rèn)為是“充盈不足”引起，而目前主要認(rèn)為是“充盈過(guò)度”所致。“充盈過(guò)度”是指CKD患者血容量過(guò)多，其腎鈉潴留的發(fā)生與低白蛋白血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)并無(wú)明顯的關(guān)系。CKD時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損，大分子的蛋白水解酶或其前體可通過(guò)，使皮質(zhì)集合管的上皮鈉通道被激活，導(dǎo)致鈉潴留和水腫。鄭杰[6]報(bào)道，有33%的腎病患者存在血容量降低，經(jīng)對(duì)癥處理后并不能發(fā)揮利尿作用，提示患者存在利鈉障礙，其遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉離子的重吸收增加，腎小球?yàn)V過(guò)率降低而引起鈉潴留。

在紅細(xì)胞生成或破壞平衡時(shí)，紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct）可作為血漿容量改變的評(píng)估指標(biāo)。研究表明，Hct的降低水平可反映血漿容量擴(kuò)張程度[7]。Hct絕對(duì)降低幅度≥0.5%可判斷為血容量擴(kuò)張。本研究所用患者治療后Hb和Hct較治療前有不同程度的增加，提示治療前患者的血容量較正常有所增加。

研究表明，水腫會(huì)造成患者的血容量增加，醛固酮水平下降，CKD患者水腫期BNP也明顯升高，而水腫癥狀減輕后醛固酮水平增高，BNP降低[8]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后醛固酮較治療前升高，BNP下降，但對(duì)照組患者治療前后無(wú)明顯變化，說(shuō)明呋塞米聯(lián)合多巴胺對(duì)CKD合并嚴(yán)重水腫患者具有較明顯的療效，而單一的呋塞米治療效果不理想。有研究報(bào)道，袢利尿劑聯(lián)合其他藥物治療可明顯提高臨床療效，老年腎衰患者用呋塞米聯(lián)合美托拉宗治療，體質(zhì)量、外周水腫明顯改善，且無(wú)血壓波動(dòng)和電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象[9]。本研究采用呋塞米聯(lián)合多巴胺針聯(lián)合治療CKD合并嚴(yán)重水腫后，患者的體質(zhì)量、鈉潴留程度明顯減輕，每天尿量明顯增加，這一結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。研究表明，多巴胺可激活β受體使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，后者可促進(jìn)心肌收縮，增加心輸出量，同時(shí)擴(kuò)張腎血管和冠狀血管，從而改善腎循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善心、腎功能，促進(jìn)水腫的吸收，其與利尿劑合用可產(chǎn)生疊加的利尿作用[10]。因老年人機(jī)體含水量減少，利尿治療易致脫水和電解質(zhì)紊亂，因此該聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重水腫的短期治療，且治療時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血容量和電解質(zhì)的改變，而長(zhǎng)期應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

綜上所述，對(duì)老年CKD合并嚴(yán)重水腫患者，采用呋塞米聯(lián)合多巴胺治療的療效明顯優(yōu)于單一的呋塞米治療，值得臨床借鑒。

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R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.034

2017-04-18

（胥洪娟 編輯）