張靜莎

(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

近10年電針治療卒中后抑郁的研究現(xiàn)狀*

張靜莎

(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

本研究梳理了近10年來(lái)的電針治療卒中后抑郁的相關(guān)文獻(xiàn)，從卒中后抑郁癥的臨床治療現(xiàn)狀入手，通過(guò)分析文獻(xiàn)，肯定了電針治療卒中后抑郁癥的臨床療效，指出目前臨床上應(yīng)用電針治療卒中后抑郁癥的公認(rèn)選穴及電針頻率的選擇，并綜述了近年來(lái)部分學(xué)者對(duì)電針治療卒中后抑郁癥的相關(guān)機(jī)制研究，以期為今后電針治療卒中后抑郁的更深入研究奠定一定的基礎(chǔ)。

針灸學(xué);電針;選穴;腦卒中；抑郁

我國(guó)成人腦卒中的發(fā)病率和死亡率已超過(guò)心血管疾病，躋身第一位[1]。卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是卒中后最常見(jiàn)精神類并發(fā)癥,大量的中風(fēng)幸存者伴有PSD。我國(guó)抑郁障礙防治指南指出PSD的發(fā)生率多在40%～50%，抑郁癥狀常持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。卒中患者極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后病情加重。PSD是卒中1年復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，伴有PSD的患者1年復(fù)發(fā)率是不伴PSD的1.49倍[2]。PSD具有發(fā)生率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高的特點(diǎn)。盡管如此，PSD仍常常被臨床醫(yī)生所忽視，只有一小部分患者進(jìn)行正確的診斷并接受治療[3]。初步證據(jù)表明[4]，改善PSD的癥狀可能會(huì)導(dǎo)致更好的長(zhǎng)期結(jié)果。

1 PSD的臨床治療現(xiàn)狀

目前臨床上治療卒中后抑郁常用西藥，應(yīng)用最多的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，藥物對(duì)PSD的治療效果不甚理想，副作用相對(duì)較多。雖然一些臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明服用抗抑郁藥物可以改善部分患者的抑郁評(píng)分，但部分患者則由于副作用而中止[5-6]，而且這些副作用可能加重病人的發(fā)病率[7]。另外，抗抑郁藥的使用也可能會(huì)增加藥物相互作用等風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)卒中患者同時(shí)服用其他種類藥物[8]。

因此，尋求其他治療方式，如中醫(yī)、針灸等愈來(lái)愈受到研究者的廣泛關(guān)注。針灸治療卒中后抑郁的優(yōu)勢(shì)在于整體雙向調(diào)整，且無(wú)毒副作用及成癮性。針灸不僅可以迅速緩解情緒低落的主癥，還可以通過(guò)整體調(diào)節(jié)作用改善運(yùn)動(dòng)、消化、飲食、睡眠等多系統(tǒng)癥狀，因此可以將其作為一種較好的長(zhǎng)期治療方法[9]。

2 電針治療卒中后抑郁療效肯定

針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，由于其安全和無(wú)副作用，且作用迅速，已被廣泛用于治療抑郁癥等各種情志病。有研究表明[10]，電針頭部穴位能產(chǎn)生持久的抗抑郁作用，針刺可直接調(diào)節(jié)與情緒加工有關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)[11]。1篇系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明[12]：針灸治療PSD是安全、有效的，可以改善PSD患者的抑郁癥狀，提高臨床療效優(yōu)于抗抑郁藥。1個(gè)單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明[13]：密集顱部電針刺激治療可以有效減輕PSD的癥狀，他們認(rèn)為電針結(jié)合體針可以作為治療PSD的選擇。具體做法如下：密集顱部電針刺激組：電針以下六對(duì)顱部穴位：百會(huì)、印堂，左、右四神聰，雙側(cè)頭臨泣，雙側(cè)率谷，雙側(cè)太陽(yáng)穴，雙側(cè)頭維。體針結(jié)合密集顱部電針刺激組：這組受試者除接受密集顱部電針刺激外再加用體電針電刺激同側(cè)合谷、曲池和同側(cè)足三里，太沖兩側(cè)。假針刺組：不針刺，只是通電治療。選用一次性針灸針，針刺深度為10～30 mm，2 Hz的連續(xù)波，刺激持續(xù)30 min。密集顱電針治療是一種安全、有效的干預(yù)，增強(qiáng)了抗抑郁藥的療效。它可以被視為在抑郁癥患者SSRI治療早期輔助治療[14]。

張自茹[15]采用電針神五星(即由百會(huì)、強(qiáng)間、本神、天沖組成治療中風(fēng)后抑郁的組穴)與藥物組(百憂解)及針?biāo)幗M(電針神五星+百憂解)進(jìn)行比較，在治療6周后3組臨床療效比較：電針組的總有效率80%；藥物組的總有效率83.33%；針?biāo)幗M的總有效率86.67%。周媛等[16]采用電針選取百會(huì)、神庭、印堂、水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖等穴位治療中風(fēng)后抑郁，對(duì)照組采用單純口服氟西汀，結(jié)果顯示：電針組HAMD積分顯著低于藥物組，療效優(yōu)于藥物組，且血IL-6(P<0.05)和SL-2R(P<0.05)含量顯著低于藥物組，副反應(yīng)低于藥物組(P<0.01)。王敦建[17]治療中風(fēng)后抑郁，試驗(yàn)組電針智三針(雙本神、神庭)，對(duì)照組針刺水溝、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、太沖穴。對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療6周末HAMD、中醫(yī)證候量表評(píng)分及WHO-QOL中G1、G4、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分有所改善，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)治療6周后，試驗(yàn)組與對(duì)照組上述評(píng)分方面具有顯著性差異，證實(shí)電針的療效是優(yōu)于單純針刺的。

3 電針頻率多選擇低頻

有研究者已證實(shí)：相比高頻電針而言，低頻電針可以更有利的誘導(dǎo)大腦中的生化變化，對(duì)于緩解抑郁癥狀更有利[18-19]。Wenjing Huang等[20]總結(jié)了基于fMRI觀察針刺治療卒中后抑郁效果的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)其作用特點(diǎn)加以分析，發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)特定腦區(qū)的活性，大腦對(duì)針刺的響應(yīng)是一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，對(duì)真假針刺響應(yīng)不同。針刺對(duì)大腦的影響不單是體感區(qū)的激活，更是是情感和認(rèn)知的再加工。電針比針刺能激活更多的腦區(qū)，且失活少。電針的頻率2 Hz比200 Hz能激活更多的腦區(qū)，2 Hz和20 Hz則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異。王延武等[21]以不同頻率電針治療了100例卒中后抑郁患者，他們比較了不同頻率電針的療效，發(fā)現(xiàn)2 Hz電針的臨床療效最佳，無(wú)獨(dú)有偶，陳沖采用50只抑郁大鼠為研究對(duì)象，從神經(jīng)遞質(zhì)的角度也證實(shí)了，不同頻率電針均可以降低抑郁大鼠血清ACTH含量，提升海馬內(nèi)5-羥色胺含量，其中2 Hz電針效果較好[22]。這些和Wenjing Huang的研究結(jié)果是一致的。韓濟(jì)生院士研究證實(shí),不同頻率的電針通過(guò)刺激不同的神經(jīng)通路,使神經(jīng)系統(tǒng)釋放不同種類的阿片肽,作用于不同類型的阿片受體而發(fā)揮作用,其中頻率約在2 Hz的刺激主要引起腦啡肽釋放,而頻率約在100 Hz的刺激則主要引起強(qiáng)啡肽的釋放[23]。

4 電針選穴以百會(huì)、印堂穴為主

腧穴配伍是針灸處方的重要因素，正確配伍可有效提高針灸臨床療效。張建泉的文獻(xiàn)研究顯示，治療卒中后抑郁百會(huì)是常用的腧穴之一，出現(xiàn)頻率高達(dá)76%[24]?？苋沃氐萚25]收集整理了以百會(huì)穴為主要刺激點(diǎn)，針灸或針灸為主作為治療方法的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)，他們的研究發(fā)現(xiàn)以百會(huì)為主的配穴以配伍督脈最多，其中百會(huì)搭配印堂的頻率高達(dá)49.17%，百會(huì)配伍印堂抑郁癥狀改善出現(xiàn)的頻率高達(dá)93.22%。

無(wú)獨(dú)有偶，楊潔等[26]應(yīng)用 “針灸數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) ”統(tǒng)計(jì)現(xiàn)代RCT 文獻(xiàn)中治療抑郁癥的所用穴位，其中，應(yīng)用頻次最多的為百會(huì)、印堂(80%和61.48%)。而百會(huì)配伍印堂臨床最為常用(60%)，其支持度提示百會(huì)和印堂同時(shí)出現(xiàn)在137個(gè)針灸治療抑郁癥現(xiàn)代RCT研究中的頻率為60%。高木健等[27]重復(fù)了楊潔等的試驗(yàn)，檢索了中國(guó)知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，查到相關(guān)文獻(xiàn)138篇，其中RCT的文獻(xiàn)93篇，非RCT的文獻(xiàn)45篇。其中出現(xiàn)頻率第一位的穴位是百會(huì)，第二位是印堂。高木健等在檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究了百會(huì)配伍印堂治療抑郁癥的療效，并以前額血流為觀察指標(biāo)，他們的研究發(fā)現(xiàn)：針刺百會(huì)、印堂穴的效應(yīng)不僅是兩穴的效應(yīng)相加，而更能體現(xiàn)出其雙穴的配伍效應(yīng)，這和戴西件等[28]的觀點(diǎn)是一致的，他們認(rèn)為針刺作為一個(gè)外在刺激可以引起腦功能的顯著變化，而穴位配伍引起對(duì)應(yīng)的腦功能區(qū)變化并不等于所研究的單個(gè)穴位對(duì)應(yīng)的腦功能區(qū)的簡(jiǎn)單疊加，而是引起腦組織功能的重新組合分配。

在《針灸臨床實(shí)踐》中提到治療抑郁癥的選穴包含百會(huì)、印堂。綜合上述文獻(xiàn)研究，抑郁癥的選穴以百會(huì)、印堂為主。百會(huì)、印堂屬督脈，位居頭之巔頂，猶天之極星居北，為百脈聚會(huì)之處，而督脈是人體諸陽(yáng)經(jīng)脈之總匯，對(duì)整個(gè)經(jīng)脈系統(tǒng)有統(tǒng)帥作用，其主干行于脊里，向上行至項(xiàng)后風(fēng)府進(jìn)入腦內(nèi)，上循巔頂，故督脈與腦的關(guān)系相當(dāng)密切，歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)?！夺t(yī)學(xué)綱目》指出：“頭重如石，印堂一分，沿皮透攢竹，先左后右，彈針如石?！?/p>

5 電針治療卒中后抑郁的機(jī)制研究

卒中后抑郁的發(fā)生是多因素、高度復(fù)雜的，其機(jī)制未完全闡明，目前較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)為生物-心理-社會(huì)因素的共同作用。Sanjit K Bhogal等[29]做了歷年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其研究結(jié)果證實(shí)：PSD的發(fā)生是病變部位、功能障礙、社會(huì)依賴、智力障礙等多因素作用的結(jié)果。鑒于抑郁癥在一般人群中是多因素作用的結(jié)果，在腦卒中人群中PSD的研究也應(yīng)該被看作是這樣的。

鑒于PSD的發(fā)生機(jī)制是多因素、高度復(fù)雜的，那么電針發(fā)揮作用的機(jī)制也應(yīng)該看作是這樣的。研究表明[30]，針刺是通過(guò)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)。針刺穴位后，傳入信號(hào)通過(guò)局部穴位的生物物理和生物化學(xué)反應(yīng)，經(jīng)過(guò)級(jí)聯(lián)放大，進(jìn)一步調(diào)整中樞神經(jīng)元的功能，使之恢復(fù)參與處理大腦情緒區(qū)域的功能[31]。針刺足三里能夠協(xié)調(diào)腦部不同區(qū)域間的電活動(dòng),具有提高腦部遠(yuǎn)端區(qū)域間信息交流的效果,并且這種效果是對(duì)腦部有益的[32]。那么，針刺頭部腧穴是否有同樣的效果?有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，電針刺激百會(huì)、印堂穴可降低抑郁模型大鼠5-羥色胺的代謝，增加大鼠大腦皮質(zhì)5-羥色胺的含量，提高5-羥色胺能神經(jīng)元的活性，并可協(xié)調(diào)NA與5-HT之間的平衡來(lái)發(fā)揮抗抑郁作用[33]。朱潔對(duì)腦卒中后抑郁患者進(jìn)行電針治療，不僅可以改善患者的抑郁癥狀，而且還提高其認(rèn)知功能。他認(rèn)為腦卒中后抑郁與認(rèn)知功能可能存在共同的生物學(xué)基礎(chǔ)[34]。

以往在機(jī)理研究方面多集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，近幾年，隨著影響技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者[35-36]用功能核磁共振(functional Magnetic Resonance ImagingfMRI)探索針刺的中樞作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)針刺特定穴位可以引起特定腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)增加，在大腦特定區(qū)域出現(xiàn)更多的神經(jīng)元交聯(lián)效應(yīng)。2012年P(guān)u等[37]用近紅外熱像儀(functional Near-Infrared Spectroscopy,fNIRS)技術(shù)研究抑郁癥患者，他們發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者額葉和顳葉的含氧血紅蛋白增加量減少，提示相應(yīng)腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)減少。

6 結(jié)論

本研究綜述了近年來(lái)電針治療卒中后抑郁的相關(guān)文獻(xiàn),從文獻(xiàn)中可以得到結(jié)論:電針治療卒中后抑郁的療效是值得肯定的，機(jī)理是尚未闡明的。目前治療卒中后抑郁的選穴多集中在頭部穴位,而百會(huì)、印堂是最常選用的穴位，百會(huì)、印堂的配伍不僅僅是兩穴效應(yīng)的相加，更體現(xiàn)了穴位的配伍效應(yīng)。臨床上選用電針治療卒中后抑郁的頻率多選低頻,一般為2～5 Hz,電針刺激時(shí)間多在30 min左右。在肯定臨床療效的基礎(chǔ)上,電針治療卒中后抑郁的機(jī)理研究也取得了一定的進(jìn)展，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，研究者逐漸將機(jī)制研究的焦點(diǎn)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到臨床試驗(yàn)，并且嘗試了新的影像學(xué)手段，相信在科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步的將來(lái)，電針治療卒中后抑郁的機(jī)制面紗終將被揭開(kāi)。

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Review on the Treatment of Post-stroke Depression by Electric Acupuncture in Recent Decade

ZHANG Jing-sha

(HospitalofTCMinTianjinBinhaiNewArea,Tianjin300451,China)

This paper has reviewed the relevant literatures on electroacupuncture treatment for post-stroke depression(PSD)in recent decade.First we analyze the clinical treatment for post-stroke depression,and then we confirm the clinically curative effect of electroacupuncture on post-stroke depression.We point out the acupoint selection of current clinical application of electroacupuncture in the treatment of post-stroke depression and the electric acupuncture frequency choice.Finally, we summarize some mechanisms of electroacupuncture for the treatment of post-stroke depression in recent years.We hope that this article can lay a foundation for the further study in the future.

Acupuncture and moxibustion;Electric acupuncture;Acupoint selection;Stroke;Depression

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目，編號(hào)：81603679。

張靜莎(1984-)，女，主治醫(yī)師， 從事針灸臨床工作。

R245.97

A

1005-0779(2017)02-0073-03

2016-07-25