王彥霞 綜述 王 軍 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王彥霞 綜述 王 軍*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，4%～10%會(huì)發(fā)生腎靜脈合并下腔靜脈癌栓[1]，約1%的患者下腔靜脈癌栓侵及右心房[2]。癌栓并不是影響腎癌患者預(yù)后的主要因素，腎癌根治聯(lián)合下腔靜脈癌栓切除術(shù)后5年生存率40%～50%[3]。因此，手術(shù)是首選治療手段。然此類手術(shù)因癌栓的侵及范圍不同，手術(shù)方式從部分阻斷下腔靜脈到體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下取栓，圍術(shù)期常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至出現(xiàn)右心室流入-流出道梗阻、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、心跳驟停等惡性事件，死亡率達(dá)6%～9%[4]。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)實(shí)時(shí)微創(chuàng)并能直視心臟結(jié)構(gòu)、功能和容量狀態(tài)[5]，評(píng)估癌栓的位置[6]，對(duì)癌栓脫落、右心室流入-流出道梗阻[7]、PE[8, 9]以及手術(shù)效果評(píng)估[6]等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文就TEE在此類手術(shù)中的應(yīng)用及臨床價(jià)值進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 癌栓分級(jí)及手術(shù)方式

中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦美國Mayo醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)的五級(jí)分類法[10]：0型，癌栓局限腎靜脈內(nèi)；Ⅰ型，癌栓侵入下腔靜脈，栓頂端距離腎靜脈開口處≤2 cm型; Ⅱ型，癌栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2 cm；Ⅲ型，瘤栓生長接近或達(dá)肝靜脈水平以上但位于膈肌以下；Ⅳ型，瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。

癌栓的位置和毗鄰是手術(shù)方案制定的重要依據(jù)，也是麻醉方案制定的關(guān)鍵。一般來說，Ⅰ型癌栓術(shù)中部分阻斷下腔靜脈，手法擠壓癌栓回腎靜脈或者直接切開取栓，對(duì)循環(huán)影響甚微；Ⅱ型癌栓需控制癌栓上下端的腔靜脈以及對(duì)側(cè)腎靜脈、腰靜脈，下腔靜脈的阻斷與開放可能會(huì)引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[11]，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、急性左心衰以及肺水腫等事件；Ⅲ型癌栓頂端位于肝臟后方，游離肝臟、阻斷門脈以及暴露下腔靜脈等過程存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ型癌栓位于膈肌以上，甚至達(dá)右心房，需要采用CPB切除癌栓[12]，但CPB相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害、實(shí)質(zhì)器官缺血損傷和術(shù)后凝血障礙等并發(fā)癥危險(xiǎn)性也隨之增加[13]，其次，在游離腎靜脈、下腔靜脈以及阻斷下腔靜脈階段是癌栓脫落的高發(fā)期，一旦發(fā)生PE，死亡率極高，對(duì)于累及右心房的下腔靜脈癌栓，若癌栓巨大，會(huì)造成右心室流入-流出道梗阻，麻醉藥物擴(kuò)張外周血管，回心血量減少會(huì)進(jìn)一步加重此現(xiàn)象，出現(xiàn)嚴(yán)重的難治性低血壓、心律失常、低氧血癥，甚至心跳驟停。

可見，圍術(shù)期間上述任何突發(fā)事件均會(huì)嚴(yán)重威脅到患者生命安全，因此，臨床上亟需一種微創(chuàng)、實(shí)時(shí)、精確的監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)手術(shù)以及麻醉管理。美國超聲協(xié)會(huì)指出[5]，TEE作為一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，可提供心臟以及重要血管的解剖信息，定性定量評(píng)估容量狀態(tài)，尤其對(duì)圍術(shù)期突發(fā)循環(huán)衰竭病因診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

2 TEE在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中的應(yīng)用

2.1 評(píng)估下腔靜脈癌栓

癌栓的位置和毗鄰是手術(shù)方式?jīng)Q策的關(guān)鍵。目前，臨床上常采用螺旋CT、MRI、下腔靜脈血管造影、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)等技術(shù)明確癌栓位置、長度、侵及范圍以及與周圍組織的關(guān)系，為手術(shù)和麻醉管理方案制定提供依據(jù)。然而下腔靜脈癌栓可移動(dòng)性以及自身快速增長特性使上述監(jiān)測(cè)手段提供的“靜態(tài)的”、“過去式”的癌栓信息臨床價(jià)值有限，而圍術(shù)期TEE不僅可以對(duì)下腔靜脈癌栓進(jìn)行實(shí)時(shí)準(zhǔn)確定位，補(bǔ)充甚至糾正術(shù)前有關(guān)癌栓的信息，優(yōu)化外科決策，而且可以指導(dǎo)外科下腔靜脈阻斷鉗的放置[6]，甚至可以動(dòng)態(tài)觀察到癌栓被“擠出”下腔靜脈的全過程，具有其他監(jiān)測(cè)手段不可超越的優(yōu)勢(shì)。

TEE與MRI、靜脈血管造影對(duì)比研究顯示TEE的準(zhǔn)確性為85%，MRI準(zhǔn)確性為90%，下腔靜脈血管造影的準(zhǔn)確性為75%[14,15]。雖然MRI對(duì)癌栓的診斷具有非常高的準(zhǔn)確性，但MRI對(duì)癌栓等級(jí)定位方面存在高估或低估情況[16,17]。Treiger等[18]報(bào)道5例腎癌合并下腔靜脈癌栓術(shù)前進(jìn)行MRI、螺旋CT以及血管造影，但術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)3例癌栓的實(shí)際等級(jí)要高于術(shù)前的評(píng)估水平。Harkin等[19]報(bào)道1例腎癌合并下腔靜脈癌栓，術(shù)前MRI診斷為腎癌合并肝靜脈內(nèi)癌栓，但術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)約1 cm的非移動(dòng)性癌栓出現(xiàn)在右心房，考慮到圍術(shù)期可能突發(fā)心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)，決定暫緩手術(shù)?？梢姡瑖g(shù)期TEE能進(jìn)一步明確、補(bǔ)充甚至糾正術(shù)前對(duì)癌栓的診斷，為及時(shí)調(diào)整外科決策提供更加有意義的信息。

TTE因微創(chuàng)、快速、可重復(fù)性對(duì)下腔靜脈癌栓具有非常重要的診斷價(jià)值。然而，TTE超聲波需通過肋骨間隙，經(jīng)含氣的肺臟對(duì)心臟或者重要血管進(jìn)行觀察，對(duì)于肥胖、胸骨肋骨鈣化、胸廓畸形或肺氣腫等患者，獲得滿意的圖像存在一定困難，且與外科術(shù)野存在一定沖突，因此，圍術(shù)期指導(dǎo)意義有限。TEE超聲波從心臟后方出發(fā)，探頭更貼近心臟，避開肋骨、胸骨以及肺組織對(duì)超聲波的衰減因素，可以獲得更清晰的心臟大血管圖像，提高癌栓診斷的準(zhǔn)確性，且不妨礙外科操作，更有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)下腔靜脈癌栓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。Leibowitz等[20]對(duì)23例腎癌合并右心房癌栓同時(shí)進(jìn)行TTE和TEE檢測(cè)，3例被TTE漏診，而TEE不僅準(zhǔn)確診斷出這3例心內(nèi)栓子，并對(duì)16例提供比TTE更加詳盡的癌栓信息，他們認(rèn)為對(duì)于發(fā)現(xiàn)侵入右心房的下腔靜脈癌栓，TEE相比TTE具有更高的準(zhǔn)確性。

TEE在腎癌合并下腔靜脈癌栓術(shù)中的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)90年代，但僅限于個(gè)案報(bào)道，雖然TEE在此類手術(shù)中已初露鋒芒，但尚無具有規(guī)模的研究對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)分析。Kostibas等[6]對(duì)TEE在此類手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了最新的研究，總結(jié)2007～2015年67例腎癌合并下腔靜脈癌栓，其中41例(占總數(shù)61%)行圍術(shù)期TEE監(jiān)測(cè)，認(rèn)為TEE可完善術(shù)前常規(guī)檢查信息、及時(shí)診斷PE并協(xié)助確診癌栓的完全移除，對(duì)Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)癌栓患者的影響率分別為58%、86%和100%；其次，TEE協(xié)助外科決策，決定是否需要CPB以及指導(dǎo)圍術(shù)期下腔靜脈阻斷鉗的放置，對(duì)Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)癌栓患者的影響率分別為16%、21%和100%，其中15例合并Ⅳ級(jí)癌栓，4例避免CPB，1例在脫離CPB之前因TEE發(fā)現(xiàn)殘留栓子而重新建立CPB，1例TEE觀察到右心功能障礙而緊急建立CPB?？梢?，下腔靜脈癌栓等級(jí)越高，TEE的應(yīng)用價(jià)值隨之增加。

CPB相關(guān)并發(fā)癥是影響此類手術(shù)患者預(yù)后的重要因素之一。盡管此類手術(shù)在CPB下操作術(shù)野無血，操作時(shí)間從容，確保取凈癌栓，增加手術(shù)徹底性，但CPB有關(guān)肺不張、肺炎、心室顫動(dòng)、充血性心力衰竭以及由于低灌注引起的缺血缺氧性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥同樣不容忽視。因此，在病情允許情況下，盡可能在非CPB下行此類手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。TEE進(jìn)一步確定癌栓位置，為外科調(diào)整手術(shù)方案以及麻醉管理提供實(shí)時(shí)可靠的依據(jù)，盡可能降低CPB下手術(shù)的可能性，有助于提高患者的預(yù)后。

癌栓是在不斷生長的，腎癌生長速度非常緩慢，平均<1 cm/年[21，22]，但是血栓生長速度遠(yuǎn)超過腫瘤生長速度[16]，數(shù)個(gè)星期的間隔就有可能發(fā)生變化[23，24]。Froehner等[17]報(bào)道1例腎癌合并下腔靜脈癌栓，1個(gè)月的時(shí)間，由Ⅰ～Ⅱ級(jí)的癌栓生長為Ⅲ級(jí)癌栓。因此，當(dāng)術(shù)前檢查與手術(shù)之間存在時(shí)間間隔時(shí)，“過去式”的檢查結(jié)果勢(shì)必存在欠缺，建議麻醉醫(yī)師關(guān)注術(shù)前檢查與手術(shù)時(shí)間的間隔長短，警惕對(duì)癌栓生長估計(jì)不足而造成嚴(yán)重后果。

2.2 圍術(shù)期循環(huán)監(jiān)測(cè)

腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中，圍術(shù)期需要阻斷癌栓上下端下腔靜脈以及對(duì)側(cè)腎靜脈，甚至控制肝臟門靜脈，會(huì)出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，因此，圍術(shù)期對(duì)心臟泵功能、有效循環(huán)血容量以及外周血管阻力的合理調(diào)節(jié)是麻醉管理的核心。

對(duì)于腎癌合并Ⅱ～Ⅲ型癌栓患者，術(shù)中阻斷下腔靜脈前應(yīng)適度擴(kuò)容，加用血管活性藥物維持中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)的正常值高限，避免阻斷下腔靜脈時(shí)回心血量驟減引起血壓急劇下降；在阻斷下腔靜脈期間，通過限制性補(bǔ)液，適量加用α1受體激動(dòng)劑及靜脈擴(kuò)張藥，維持CVP在正常值低限，平均動(dòng)脈壓力(mean arterial pressure，MAP)>60 mm Hg，避免下腔靜脈開放時(shí)大量血液回流導(dǎo)致的急性心力衰竭及肺水腫等發(fā)生[25]。但CVP的準(zhǔn)確性受容量、導(dǎo)管位置、胸腔內(nèi)壓力和心肌順應(yīng)性等諸多因素的影響，僅僅依靠CVP指導(dǎo)圍術(shù)期循環(huán)的管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[26]。

隨著科技的進(jìn)步，循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸從有創(chuàng)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管、CVP向微創(chuàng)方向發(fā)展。Flotrac-Vigileo作為一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，其準(zhǔn)確性受到胸腔內(nèi)壓力、潮氣量[27]、血管阻力以及心臟解剖等因素的影響，圍術(shù)期使用血管活性藥物、動(dòng)脈粥樣硬化、心腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓等均會(huì)影響其準(zhǔn)確性，且對(duì)突發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)具有延后性。在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上不能提供右心房壓、肺動(dòng)脈壓以及肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，在評(píng)價(jià)右心功能上具有局限性。

TEE因微創(chuàng)性，與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量數(shù)據(jù)的高度一致性[28]，逐漸成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的新潮流。TEE可定性評(píng)估心腔充盈情況，也可在食管中段四腔心和二腔心切面測(cè)量左心室舒張末期容積(參考值男性67～155 ml，女性56～104 ml)或者經(jīng)胃中段短軸切面測(cè)量左心室舒張末期直徑(參考值男性42～59 mm，女性39～53 mm)定量評(píng)估。通過測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF )以及E/A峰比值可評(píng)估心臟收縮和舒張功能。

美國超聲協(xié)會(huì)指出圍術(shù)期TEE可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估容量和心臟功能，建議在易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的手術(shù)中使用TEE[5]。腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)是一類高危手術(shù)，其中下腔靜脈撕裂、大出血、肺栓塞、心肌梗死等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命，圍術(shù)期阻斷和開放下腔靜脈會(huì)引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，均不利于維持循環(huán)的平穩(wěn)。Wang等[29]報(bào)道2例腎癌合并Ⅲ型下腔靜脈癌栓，圍術(shù)期出血量分別為1500、1200 ml，術(shù)中曾出現(xiàn)劇烈的循環(huán)波動(dòng)。雖然TEE在此類手術(shù)中的循環(huán)監(jiān)測(cè)方面尚未見大樣本的研究報(bào)道，但在其他非心臟手術(shù)中其循環(huán)監(jiān)測(cè)價(jià)值已得到充分證實(shí)。Jasudavisius等[30]對(duì)198例非心臟手術(shù)的高危重癥患者行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，圍術(shù)期出現(xiàn)循環(huán)衰竭甚至心跳驟停的常見診斷為低血容量(33.2%)，低射血分?jǐn)?shù)(20.5%)，右心衰竭(13.1%)，室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常(10.1%)，PE(5.8%)。Denault等[31]對(duì)155例非心臟手術(shù)行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)，TEE對(duì)圍術(shù)期麻醉用藥管理的影響率達(dá)19%。

Swan-Ganz導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一直是評(píng)價(jià)循環(huán)功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性以及心律失常、感染、血栓形成、肺動(dòng)脈破裂出血、心包填塞等并發(fā)癥[32]，限制其廣泛使用。Temporelli等[33]將TEE和Swan-Ganz導(dǎo)管同時(shí)用于43例晚期心力衰竭中，2種監(jiān)測(cè)手段測(cè)得的CVP、肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓以及心輸出量、肺血管阻力等數(shù)據(jù)具有高度相關(guān)性。Meersch等[28]指出TEE作為一種微創(chuàng)的循環(huán)監(jiān)測(cè)手段，通過多切面測(cè)量和綜合計(jì)算，可得出CVP、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及每搏量、心輸出量、全身血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。在臨床上，TEE有望取代Swan-Ganz導(dǎo)管為圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供更全面的指導(dǎo)。因此，在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中，對(duì)于突發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，TEE可以快速診斷并指導(dǎo)采取相應(yīng)治療措施，迅速恢復(fù)循環(huán)平穩(wěn)；根據(jù)TEE得到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，圍術(shù)期循環(huán)管理由經(jīng)驗(yàn)處理升華為辯證決策，使血流動(dòng)力學(xué)管理更為精細(xì)化。

2.3 右心室流入-流出道梗阻

腎癌癌栓可長入右心房甚至直達(dá)肺動(dòng)脈引起充血性心力衰竭癥狀，甚至Hwang等[34]報(bào)道腎癌在未侵犯下腔靜脈和右心房的情況下心臟內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)心內(nèi)癌栓或轉(zhuǎn)移癌梗阻右心室流入-流出道時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)右心衰、嚴(yán)重低血壓、心律失常以及嚴(yán)重低氧血癥等循環(huán)障礙癥狀，麻醉藥物擴(kuò)張外周血管，回心血量銳減會(huì)進(jìn)一步加重此現(xiàn)象，出現(xiàn)難治性低血壓甚至心跳驟停等事件，給外科治療和麻醉處理帶來極大挑戰(zhàn)。

TEE在食管中段右心室流入-流出道切面，可直觀顯示右心房、三尖瓣、右心室以及肺動(dòng)脈瓣、右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)直徑等心臟大血管信息，對(duì)是否發(fā)生右心室流入-流出道梗阻具有非常重要的診斷價(jià)值。 陳唯韞等[35]對(duì)6例累及右心的下腔靜脈癌栓術(shù)中行TEE監(jiān)測(cè)，其中3例TEE顯示癌栓侵入右心系統(tǒng)，右心室流入-流出道存在較為嚴(yán)重的梗阻，根據(jù)TEE監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取補(bǔ)充血容量、控制心率、避免低氧及酸中毒、避免呼氣末正壓通氣等措施，圍術(shù)期循環(huán)較為平穩(wěn)，但術(shù)畢TEE顯示該3例均出現(xiàn)嚴(yán)重的三尖瓣反流，但尚未造成嚴(yán)重后果。Hwang等[34]報(bào)道1例腎癌圍術(shù)期突發(fā)心跳驟停，TEE發(fā)現(xiàn)為心臟轉(zhuǎn)移癌堵塞右心室流出道所致。Kim等[7]報(bào)道1例腎癌合并腔靜脈癌栓圍術(shù)期出現(xiàn)心跳驟停事件，術(shù)后第3天經(jīng)TEE診斷為轉(zhuǎn)移癌引起右心室流出道梗阻所致。可見，對(duì)于右心室流入-流出道梗阻的高?；颊?，TEE可指導(dǎo)圍術(shù)期間的麻醉管理，有利于維持循環(huán)的平穩(wěn)。在突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)時(shí)，可以對(duì)右心室流入-流出道做出快速診斷，便于迅速采取相應(yīng)治療措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于術(shù)前已出現(xiàn)右心系統(tǒng)梗阻的患者，麻醉誘導(dǎo)需要更加謹(jǐn)慎，可采取患者術(shù)前習(xí)慣性體位進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以防止瘤體因體位變化嵌入房室流出道引起血流動(dòng)力學(xué)劇變；其次，麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓以及CVP監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)避免麻醉過深引起血管的極度擴(kuò)張，回心血量銳減加重右心室流入-流出道梗阻，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，可考慮通過擴(kuò)容以及血管收縮藥來提升血壓，必要時(shí)可采用頭低腳高位快速增加右心室的血容量，改善梗阻；對(duì)于瘤體巨大，右心梗阻明顯的患者，外科醫(yī)生應(yīng)到場做好緊急CPB的準(zhǔn)備。圍術(shù)期一旦發(fā)生不明原因的嚴(yán)重低血壓、心律失常、低氧血癥甚至心跳驟停等事件，應(yīng)考慮右心室流入-流出道梗阻可能，通過圍術(shù)期TEE監(jiān)測(cè)，快速診斷并采取果斷措施，例如緊急CPB或體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)挽救患者生命。

2.4 PE

PE是腎癌合并腔靜脈癌栓切除術(shù)中死亡的主要原因[8，36]，約6%的下腔靜脈癌栓患者發(fā)生圍術(shù)期PE，死亡率可高達(dá)60%～75%[37]。游離腎及下腔靜脈以及阻斷下腔靜脈是PE高發(fā)時(shí)期。對(duì)于術(shù)中突然發(fā)生不明原因的心率增快、難治性低血壓、進(jìn)行性SpO2和PETCO2下降、頸靜脈充盈或怒張、CVP驟然升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑PE。圍術(shù)期PE診斷如僅靠上述臨床表現(xiàn)、心電圖(心律失?；蛘逽T段改變、P波高尖等)來診斷，靈敏度低且具有滯后性，會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此，臨床上亟需PE監(jiān)測(cè)的敏感工具。

目前，臨床上對(duì)PE的診斷方法主要包括肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography，PAG)，計(jì)算機(jī)斷層肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiogram，CTPA)，放射性核素肺通氣/灌注掃描(肺V/Q顯像)等[38]，也包括血漿D-二聚體[39]、血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線平片等輔助手段。PAG對(duì)PE具有很高的靈敏度和特異度，目前仍然是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于突發(fā)循環(huán)衰竭的患者，行有創(chuàng)的PAG會(huì)增加出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，鑒于其他非侵入性方法診斷率的增高，PAG造影的金標(biāo)準(zhǔn)地位逐漸下降。CTPA檢查相對(duì)安全，準(zhǔn)確，無創(chuàng)，但需要注射造影劑，對(duì)于腎功能不全患者禁忌，且增加患者輻射暴露劑量，在圍術(shù)期PE診斷方面不僅延誤治療，還有礙手術(shù)操作；對(duì)于血?dú)夥治?、心電圖、胸片以及D-二聚體、血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白等檢查結(jié)果，對(duì)圍術(shù)期快速診斷PE只能起到輔助作用。

超聲心動(dòng)圖因無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性，被歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦為診斷PE的重要手段。TTE診斷急性PE主要依靠PE引起的間接征象——急性右心室負(fù)荷過重，但是此征象在慢性阻塞肺氣腫、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及右心衰竭患者均可出現(xiàn)，因此，間接征象特異性低，不能確診，而TTE對(duì)心內(nèi)血栓、肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)的血栓TTE很少能夠發(fā)現(xiàn)，且受到圖像質(zhì)量的影響，例如機(jī)械通氣等情況下，TTE的診斷價(jià)值大大折扣。

與TTE相比，TEE探頭在心臟后方成像，避開含氣較多的肺部，圖像更加清晰，對(duì)于肺氣腫、機(jī)械通氣情況下TEE檢查更具有優(yōu)勢(shì)。TEE不僅可以看到右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室或者右心房擴(kuò)大，室間隔左移或運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右房室瓣返流速度增快等間接征象，而且可以清楚探測(cè)到主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈和部分左肺動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)TTE不能發(fā)現(xiàn)的70%主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈血栓[40]，且TEE診斷PE無創(chuàng)，無礙手術(shù)操作，對(duì)突發(fā)循環(huán)衰竭患者安全無風(fēng)險(xiǎn)[41]，可直視下指導(dǎo)外科醫(yī)師手術(shù)操作，防止因阻斷范圍不足以及過度游離引發(fā)的癌栓脫落[42]。Gerstein等[8]報(bào)道1例術(shù)中突發(fā)PETCO2驟降而PaCO2反增情況，TEE觀察到右心室后負(fù)荷過重，右心房擴(kuò)張、三尖瓣重度反流等情況，確診PE后緊急CPB下完成手術(shù)，患者預(yù)后良好。圍術(shù)期TEE快速診斷PE對(duì)于此類手術(shù)具有非常重要的價(jià)值。

2.5 手術(shù)效果的評(píng)估

手術(shù)切除癌栓是否完全、心內(nèi)結(jié)構(gòu)尤其是三尖瓣是否損傷等情況是外科大夫最為關(guān)注的問題，同樣也是增加術(shù)后并發(fā)癥的隱匿風(fēng)險(xiǎn)因素。Friedell等[43]報(bào)道1例腎癌合并下腔靜脈癌栓術(shù)后突發(fā)大面積PE致心跳驟停，建議術(shù)畢應(yīng)行TEE檢查是否有栓子殘留。因此，術(shù)畢對(duì)關(guān)鍵部位進(jìn)行全面細(xì)致的TEE檢查是非常必要的。

3 總結(jié)與展望

TEE準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌栓位移、右心室流入-流出道梗阻、PE等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并協(xié)助外科醫(yī)師評(píng)估手術(shù)效果，在腎癌合并下腔靜脈癌栓切除術(shù)中具有明顯優(yōu)越性。為更好地體現(xiàn)TEE的應(yīng)用價(jià)值，建議TEE監(jiān)測(cè)采用多角度觀察，多切面確診，避免單一角度單一切面得出結(jié)論，同時(shí)應(yīng)該與外科大夫良好溝通，結(jié)合術(shù)野觀察結(jié)果與TEE結(jié)果，共同對(duì)手術(shù)和麻醉管理做出最優(yōu)化調(diào)整。

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(修回日期：2017-07-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A

1009-6604(2017)08-0720-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.014

2017-05-08)

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