韓履祺

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

仲景偶方為君治療腎臟病探析

韓履祺

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

偶方；傷寒雜病論；腎臟病

東漢時(shí)期，著名醫(yī)學(xué)家張仲景著《傷寒雜病論》，對(duì)中醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。他所創(chuàng)立的方劑，被后人稱為“醫(yī)方之祖”。張仲景的很多方劑，歷經(jīng)千百年實(shí)踐考驗(yàn)，在臨床中廣泛運(yùn)用，行之有效。其中偶方即“藥味合于雙數(shù)，或由兩味藥組成的方”[1]，雖然構(gòu)成簡(jiǎn)單，但立法遣方以病機(jī)、病證為依據(jù)，主治功能明確，凸顯仲景方劑精華。運(yùn)用仲景偶方為君，在腎臟病治療中可化頑疾，起沉疴。

桂枝甘草湯

本方原治發(fā)汗過(guò)多，損傷心陽(yáng)之心下悸。方中桂枝辛甘性溫，入心溫陽(yáng)；炙甘草甘溫，益氣和中，二藥合用辛甘化陽(yáng)，扶陽(yáng)補(bǔ)中，是溫補(bǔ)心陽(yáng)之主方。對(duì)平素心陽(yáng)不振，動(dòng)則心悸，且易于反復(fù)感冒的慢性腎臟病，常以桂枝甘草湯合玉屏風(fēng)散扶陽(yáng)補(bǔ)中，益氣固表，有助于腎病的緩解和穩(wěn)定。又如慢性腎衰合并心臟病變，出現(xiàn)心悸氣短、乏力干咳之氣陰兩虛證，則以桂枝甘草湯合生脈散，溫心陽(yáng)，益氣陰，使陰陽(yáng)兩復(fù)。

桂枝甘草湯為仲景治療心陽(yáng)虛之急重證候而設(shè)，故藥味少，用藥量大，且服法為“頓服”。清代名醫(yī)王子接在《絳雪園古方選注》中指出，桂枝甘草湯從“桂枝湯中采取二味成方，便另有精蘊(yùn)，勿以平淡而忽之。桂枝復(fù)甘草是辛從甘化，為陽(yáng)中有陰，故治胸中陽(yáng)氣欲失。且桂枝輕揚(yáng)走表，佐以甘草留戀中宮，載還陽(yáng)氣”。對(duì)慢性腎病僅出現(xiàn)心陽(yáng)不振之心悸，而無(wú)“叉手自冒心，欲得按”，也可用本方加味治療，可酌減原方劑量，不以頓服，同樣有效。本方是從桂枝湯化裁，又可從其配伍角度理解、探求仲景用含桂枝甘草方劑所治病證特點(diǎn)及用藥規(guī)律。

甘草麻黃湯

本方原治表寒兼皮水。方中以甘草和中補(bǔ)脾，麻黃宣肺、發(fā)汗、利水，可從表解風(fēng)邪水氣，又可利小便去水。對(duì)于肺脾氣虛之水腫，常以甘草麻黃湯合五皮飲，有宣肺健脾、增強(qiáng)利水之功。

水腫是腎臟病常見(jiàn)病證，仲景提出“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。一般而言，水腫伴有表證，或發(fā)病時(shí)間短，腰以上腫者，多從肺論治，宜宣肺發(fā)汗。所用方劑多含有麻黃，《本草綱目》曰：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之?！薄端幷鳌吩唬骸奥辄S主治喘咳，水氣也。”臨床上辨為風(fēng)水證，選用甘草麻黃湯治療較多。甘草麻黃湯證病機(jī)單純，此方更適宜與他方聯(lián)用，依據(jù)偏重風(fēng)熱或風(fēng)寒，隨癥加味，不僅水腫減輕，也可減輕蛋白尿。

甘草干姜湯

本方原治虛寒肺痿。由于中焦陽(yáng)虛，肺中寒冷，陽(yáng)不化氣，在上則吐涎頭眩，在下則遺尿，小便數(shù)。方中炙甘草益氣溫中，干姜回陽(yáng)祛寒，二藥合用辛甘化陽(yáng)，可溫中復(fù)陽(yáng)，溫散肺寒。對(duì)于老年尿頻夜尿多，或小兒遺尿、流涎，辨證為陽(yáng)氣虛寒，水氣失制，輕者可單投本方，重者則合五苓散化氣行水，或合縮泉丸溫腎固澀。

仲景以甘草干姜湯既治肺痿虛寒證，又治陽(yáng)虛之手足逆冷，二者雖證候不同，但病機(jī)相同，均為脾陽(yáng)虛所致。因此脾陽(yáng)虛之水腫，中焦虛寒的胃痛、腹瀉等，均可用本方加味治療取效。甘草干姜湯被后世稱為“溫中祖方”，是治療陽(yáng)虛里寒證的基礎(chǔ)方，理中湯、四逆湯等方均以此方為基礎(chǔ)加味。此外，本方炙甘草用量倍于干姜，且有干姜炮與不炮的區(qū)別應(yīng)用，都值得細(xì)細(xì)品味。

小半夏湯(半夏干姜散、橘皮湯、大黃甘草湯)

本方原治飲停于胃，上逆作嘔。方中以半夏降逆化飲，生姜溫中止嘔，共成和胃止嘔、散飲降逆之劑。對(duì)慢性腎病素體脾虛，痰濁中阻之惡心嘔吐，不能進(jìn)食，常先以此方降逆、止嘔、化痰，待嘔吐減輕，再合六君子湯益氣健脾和胃。

如中陽(yáng)不足，寒飲嘔逆，仲景以半夏干姜散溫中止嘔，即以干姜易生姜，干姜溫陽(yáng)，“守而不走”。對(duì)腎臟病中出現(xiàn)胃寒嘔吐，腹脹腹瀉，常以半夏干姜散合理中丸溫中止嘔，祛寒健脾。

如寒邪中阻，胃失和降而出現(xiàn)干嘔、呃逆及手足厥冷者，仲景治以橘皮湯。方中橘皮理氣和胃，生姜降逆散寒，二藥合用溫散寒邪，理氣通陽(yáng)。腎臟病中痰濕內(nèi)阻也是常見(jiàn)證型，表現(xiàn)為胸悶脘脹，納呆身困，大便黏滯，或有咳痰，常以橘皮湯合三子養(yǎng)親湯加味理氣通陽(yáng)，化痰除濕。

大黃甘草湯，原治胃腸實(shí)熱，食已即吐。方中大黃蕩滌腸胃，瀉濁降逆，甘草緩急，使攻下瀉火不傷正，二藥合用，通腑瀉實(shí)，則胃氣和降。如尿毒癥中出現(xiàn)腸胃實(shí)熱，腑氣不行，逆而上沖之嘔吐，常先以此方攻下，急治其吐，再合溫膽湯清熱和胃。

小半夏湯被冠以“治嘔祖方”，專以和胃止嘔。由本方衍生的方劑有半夏干姜散，以干姜易生姜，且以“頓服”集中藥力，溫中和胃止嘔；橘皮湯理氣通陽(yáng)，和胃止嘔；大黃甘草湯泄熱降逆，和胃止嘔。在臨證中，以嘔吐為主癥，惡心嘔吐，不能進(jìn)食者，可依證選用各止嘔之方，如小半夏湯和大黃甘草湯，在一些腎臟疾病出現(xiàn)急重嘔吐時(shí)常會(huì)用到。仲景云：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！比鐕I吐，口不渴，頭眩心悸，可用小半夏加茯苓湯。對(duì)嘔吐兼有他癥，要根據(jù)辨證治本的原則，或健脾化痰，或溫中止嘔，或清膽和胃等。

桔梗湯

本方原治熱邪客于咽喉而咽痛。方中甘草生用清熱解毒，桔梗辛開(kāi)散結(jié)。咽痛是導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)或加重的重要因素。對(duì)邪熱壅滯上焦，肺氣不宣之咽部紅腫疼痛，以桔梗湯合銀翹馬勃散(金銀花、連翹、馬勃、半夏、射干)清熱解毒，瀉肺利咽；對(duì)邪熱日久傷陰，咽痛遷延，以桔梗湯合增液湯(生地黃、元參、麥冬)清熱利咽，滋陰潤(rùn)燥。此方對(duì)咽痛有較好療效，亦可使腎病盡快緩解。

桔梗湯被稱為治療咽痛的祖方，后世很多治療咽喉痛的方中，都可以看到桔梗湯。咽痛是腎病治療的重要環(huán)節(jié)，咽痛較輕者，單用本方即可；咽痛較重者，常需加用清熱解毒藥物。咽痛遷延發(fā)為慢性咽炎，當(dāng)清熱解毒，滋腎潤(rùn)肺，如時(shí)振聲先生的經(jīng)驗(yàn)方銀蒲玄麥甘桔湯[2]。

蒲灰散

本方原治膀胱有熱之小便不利。方中蒲黃涼血消瘀、通利小便，滑石清熱利濕，合用具有化瘀利竅、清利濕熱之功。對(duì)下焦?jié)駸?，熱傷血絡(luò)之血淋或泌尿系統(tǒng)感染反復(fù)發(fā)作，或以濕熱瘀阻為主者，均可用蒲灰散合五淋散(赤芍、當(dāng)歸、甘草、赤苓、梔子)化瘀涼血、利尿通淋。

淋證亦為腎臟系統(tǒng)常見(jiàn)病，易反復(fù)發(fā)作。初病主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利；發(fā)病日久，則可由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證，或虛實(shí)夾雜證。仲景偶方在治療淋證中各有所長(zhǎng)，血淋以尿血而痛為特征，尚有虛實(shí)之分，蒲灰散以涼血行瘀為主，治濕瘀互結(jié)之血淋，合五淋散則療效更顯著。

百合地黃湯、百合知母湯

百合病主因心肺陰虛內(nèi)熱而致百脈失和，出現(xiàn)多種證候。仲景治百合病，多取百合為主藥。其中百合地黃湯滋陰清心，百合知母湯清熱養(yǎng)陰安神。氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱是很多腎臟病的常見(jiàn)證型，在糖尿病腎病早中期尤為突出。如氣陰兩虛偏心肺，表現(xiàn)為乏力倦怠，煩熱失眠，心慌汗出，常以百合地黃湯合生脈散，氣虛明顯則合四君子湯；如氣陰兩虛偏于腎，表現(xiàn)為腰膝酸軟，乏力口干，失眠，便干，則以百合知母湯合大補(bǔ)元煎(熟地黃、山萸肉、山藥、人參、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲)加減。仲景百合湯方證既反映了疾病在不同階段癥狀各異，又體現(xiàn)了辨證的精準(zhǔn)，“各隨證治之”的靈活性。陰虛內(nèi)熱是慢性腎病的常見(jiàn)證型，不僅心肺陰虛，更有腎陰虧虛、氣陰兩虛等證。此時(shí)治療，一法一方已不能勝任，當(dāng)數(shù)方合用，多方并進(jìn)。百合地黃湯與百合知母湯以養(yǎng)陰清熱，除煩安神為長(zhǎng)，又各有偏重。因此，臨證還要細(xì)辨心、肺、腎陰虛孰輕孰重，區(qū)分氣虛、陰虛何者為主，以及不同的表現(xiàn)，依證選方。

討論

張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，從整體觀念出發(fā)，創(chuàng)造性地把理法方藥融為一體，在《傷寒雜病論》中體現(xiàn)得淋漓盡致。方劑是中醫(yī)辨證論治的集中體現(xiàn)，偶方則是仲景方劑精華的濃縮，也體現(xiàn)了仲景辨證用藥的特色與規(guī)律。正如黃煌教授在研究仲景藥證用藥規(guī)律后指出“最簡(jiǎn)方原則：配伍最簡(jiǎn)單的處方，其指征可視為該藥藥證”[3],對(duì)我們有深刻的啟示意義。

在臨床中，對(duì)一些病機(jī)單純的病證，只要方劑與病證相應(yīng)，選用仲景偶方治療均可取效。但腎臟病的病因病機(jī)復(fù)雜，病情證候多樣，故臨證中常選仲景偶方為君，配選他方合和，把偶方看作合方的君藥，即針對(duì)主病或主癥起主要治療作用的藥物,其為方劑組成的核心，藥味雖少，但藥效強(qiáng)力。同時(shí)又能使一方兼幾法，一方多用。在仲景書(shū)中多處都看到他用一方可治多病、治一病可用數(shù)方的記載，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的靈活性。

運(yùn)用仲景偶方為君藥治療腎臟病，充分顯示偶方“四兩撥千斤”之力，偶方合和可治大病。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)，不僅解表，還能和里，臨床應(yīng)用較廣，被譽(yù)為群方之冠。桂枝甘草湯由桂枝湯化裁而來(lái)，以溫補(bǔ)心陽(yáng)見(jiàn)長(zhǎng)，在慢性腎病表現(xiàn)為素體心陽(yáng)不振，或氣陰兩虛之心悸怔忡、乏力氣短者，均可用本方加味取效。麻黃湯主治太陽(yáng)傷寒證，麻黃為辛溫散寒的要藥。仲景治傷寒，無(wú)汗則用麻黃，有汗則用桂枝。甘草和中補(bǔ)脾，麻黃解表散寒，宣肺利水，對(duì)腎病出現(xiàn)外感風(fēng)寒表實(shí)證水腫明顯者，常選甘草麻黃湯為底方，《金匱方歌括》概括其功效為“二藥上宣肺氣，中助土氣，外行水氣”。甘草干姜湯為脾陽(yáng)虛而設(shè)，以溫補(bǔ)脾陽(yáng)為主，重用炙甘草，炮干姜辛溫散寒為輔，合成辛甘溫陽(yáng)之劑，為治脾陽(yáng)虛諸癥之溫中祖方。治嘔祖方小半夏湯，為治腎病中出現(xiàn)脾胃氣虛，痰濁中阻之嘔吐的基礎(chǔ)方，如胃寒嘔吐者則以干姜易生姜，溫胃止嘔，此外胃熱及飲食積滯者，都可用本方加味論治。對(duì)尿毒癥濁毒上逆之嘔吐可以用本方或大黃甘草湯加味治療。還有治咽痛祖方桔梗湯及百合湯等，在腎病中常會(huì)出現(xiàn)與上述方劑相同的病機(jī)、病證，都可靈活選用這些偶方。從這些偶方中均能感受到仲景“用藥法度謹(jǐn)嚴(yán)，變化靈活，嚴(yán)而不死，活而不亂，是有規(guī)律可循的”[4]。只要把握病機(jī)，選用仲景偶方為君藥，合和他方，不僅可使腎臟病中的疑難病如慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、腎盂腎炎、慢性腎衰竭等病情緩解，漸趨穩(wěn)定，而且也能使慢性腎病中出現(xiàn)的一些急重癥盡快減輕癥狀。運(yùn)用仲景偶方為君藥治療腎臟病不但提高了腎臟病的療效,同時(shí)加深了對(duì)仲景方證和用藥配伍規(guī)律的認(rèn)識(shí)。

[1]《中醫(yī)詞典》編輯委員會(huì).簡(jiǎn)明中醫(yī)詞典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1979：799.

[2]肖相如.肖相如論傷寒[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009：331.

[3]黃煌.張仲景50味藥證[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：11.

[4]陳瑞春.陳瑞春論傷寒[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：125.

2016-09-13)