張麗紅，許周潔，閆 蕾，賈德蓉△

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208)

聲帶小結(jié)是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，是慢性喉炎的特殊類型，多發(fā)生于聲帶前中1/3 交界處，發(fā)生于小兒的又被稱為喊叫小結(jié)，以聲音低沉、講話費(fèi)力、聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)，常因不規(guī)則用聲或負(fù)荷用聲及喉黏膜炎性刺激而加重，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、缺乏特異性藥物等特點(diǎn)，治療效果不甚顯著[1]。在傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中，聲帶小結(jié)屬于“慢喉瘖”范疇，認(rèn)為該病主要由于肺、脾、腎三臟虛損，氣郁、血瘀、痰濁結(jié)聚于聲門所致，痰是致病的關(guān)鍵因素。本文將結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)及臨床研究闡述肝與脾的關(guān)系在小兒聲帶小結(jié)治療中的辨證思維，討論“健脾柔肝”法診療思路的指導(dǎo)性與適用性，以供臨床參考。

1 聲帶的功能及特性

古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖然很早就有“音瘖”的記載，但由于歷史局限對(duì)聲帶無過多描述，只能籠統(tǒng)地用“厭大而厚”(《靈樞·憂恚無言》)一詞來概括聲帶的病變，也曾推測(cè)到聲帶小結(jié)對(duì)發(fā)音的嚴(yán)重影響[2]。諸多學(xué)者認(rèn)為，聲帶為氣體出入之門戶要道，類喉且位于上竅，上竅乃清陽濡潤(rùn)、津液滋養(yǎng)之部位，故聲帶具有喜潤(rùn)惡燥的特性，生理上以潤(rùn)澤潔凈、開合靈敏為健[3]。故多將聲帶囊括于喉來論述，認(rèn)為喉是發(fā)音器官，嗓音改變的主要原因責(zé)之于喉。十二經(jīng)絡(luò)皆與喉有直接或間接的絡(luò)屬關(guān)系，故臟腑失調(diào)必然會(huì)引起喉嚨及聲帶的病變。

2 聲帶小結(jié)與肝脾臟的辨證分析

周建春[4]認(rèn)為，聲帶小結(jié)的成因需具備兩個(gè)因素，一是氣血失和，二是痰濁凝滯，聲帶小結(jié)雖與臟腑功能失調(diào)均有關(guān)，但主要為肝脾二臟。從經(jīng)絡(luò)循行來看，足厥陰肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后；足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽連舌本散舌下。肝脾二經(jīng)均達(dá)喉嚨，亦包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聲帶。從結(jié)構(gòu)功能來看，《脾胃論》“胃氣 (脾氣)一虛，耳、目、鼻、口俱為之病”，而且土位中焦(央)，宮在土位，宮又為五音之首，故聲帶的振動(dòng)發(fā)音與脾的功能密切相關(guān)[4]。干祖望認(rèn)為，“肝主筋膜，聲帶亦屬肝”，肝體陰而用陽，司全身氣血精津疏泄調(diào)達(dá)。若肝血充足、肝體柔和、筋膜濡養(yǎng)，聲帶方可開合有常，開合有度，故聲帶的開合運(yùn)動(dòng)正是肝調(diào)節(jié)喉氣的一種形式[5]。

2.1 治療小兒聲帶小結(jié)以健脾為本

現(xiàn)代研究表明，聲帶小結(jié)的產(chǎn)生是由于濫用嗓音致血管擴(kuò)張-瘀血-血管通透性增加-變性機(jī)化，其中血管壁通透性的增加在于聲帶黏膜下間隙出現(xiàn)間質(zhì)性積液及水腫滲出，與中醫(yī)“水道不暢，水濕瘀滯”的機(jī)理相吻合[6]。若脾失健運(yùn)，水液代謝運(yùn)化不暢，水濕輸布受阻，聚濕成痰瘀滯聲帶發(fā)為小結(jié)?？傮w來說，第一種情況，根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足的生理特點(diǎn)，加之飲食不能自節(jié)，恣食肥甘厚味或生冷炙煿，致脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷及水濕，則聚濕成痰，痰隨氣動(dòng)走竄經(jīng)絡(luò)，上循喉關(guān)會(huì)厭，致聲帶腫脹不消，變生小結(jié)，聲戶開合不利而瘖。干祖望亦認(rèn)為聲帶腫脹多為脾虛而致，治療往往健脾[7]。此類聲帶肥厚、聲帶小結(jié)大多色白或淡紅色且質(zhì)嫩，視之似半透明狀或水腫狀，聲啞沉重?；純憾喟橛泻碇锌钥月?、納差、腹脹、咽干不喜飲、氣微粗、便結(jié)干燥等癥狀，臨床多用加味二陳湯健脾化濕以消結(jié)，可加用炒麥芽、藿香、砂仁等芳香藥物運(yùn)脾開胃。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，可酌量加入紅曲、赤芍、丹參、丹皮等活血散瘀。第二種情況，有研究報(bào)道[8]，引起慢性喉炎的各種病因，如變態(tài)過敏反應(yīng)、鼻竇炎、慢性咳嗽咯痰等均易引起聲帶小結(jié)。筆者認(rèn)為，小兒不會(huì)主動(dòng)清理鼻涕、痰液等濁陰之物而直接吸入鼻咽部、口咽部、下咽部，致使大量帶有細(xì)菌的分泌物長(zhǎng)期慢性刺激影響喉部，打破了微環(huán)境的平衡，引起周圍組織及聲帶機(jī)化炎性物質(zhì)的沉積，久之成為小結(jié)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，為上歸于肺。”由此可見，脾失健運(yùn)則水液代謝、升降布散失調(diào)，且為涕、痰等提供了源頭，所以健脾方可升清而降濁。正如黃元御所說：“調(diào)聲音者，益清陽而驅(qū)濁陰，一定之理?！贝祟惵晭б娸^多分泌物附著，聲帶小結(jié)暗紅、質(zhì)軟，患兒多伴有聲帶紅腫、流清涕或者濁涕、鼻塞、咽部異物感或灼熱感等。臨床多以參苓白術(shù)散加減并可酌情加用浙貝母、桔梗、竹茹等清熱化痰散結(jié)藥，多用半夏入脾胃經(jīng)而祛濁陰。

2.2 治療小兒聲帶小結(jié)以柔肝為要

《素問》“五氣所病”的“肝主語”。張志聰注：“肝主語，故令人善言。[10]”《景岳全書》曰：“喑啞之病……有氣逆之閉，肝滯強(qiáng)也?！薄杜R證指南》謂：“肺經(jīng)燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑也。”又有《醫(yī)學(xué)心悟·驚悸》曰：“驚，有所驚駭，脈不至。若喑，不治自己。”可見，古人從生理病理方面皆說明喉瘖的發(fā)生與肝體 過旺及肝氣過逆有很大的相關(guān)性。一方面肝為剛臟，若邪氣侵肝易使肝氣傷逆，失于調(diào)達(dá)，繼而肝旺化火，實(shí)則性急躁、多語、大叫，甚至偏執(zhí)且好動(dòng)[13]。林珮琴在《類證治裁》中指出:“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！绷硪环矫娓蜗踩釢?rùn)而惡燥，若情志不遂，氣郁化火，易耗傷肝陰，肝體失濡而強(qiáng)滯，肝系筋膜緊張收縮，致使氣血津精阻滯。干祖望[15]認(rèn)為，氣血津精阻滯當(dāng)以調(diào)理氣血津精為主，不能專責(zé)于肝，又離不開肝。然而臨床研究表明，小兒聲帶小結(jié)的產(chǎn)生與長(zhǎng)期過度或不規(guī)則用聲、聲帶黏膜反復(fù)機(jī)械振動(dòng)與摩擦、聲帶充血水腫、局部纖維組織循環(huán)代謝障礙有關(guān)。此類患兒多怒，有急躁好動(dòng)、爭(zhēng)強(qiáng)好勝和喜大喊大叫等特點(diǎn)[16-17]。綜合上述理論認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽之體，極易發(fā)生陰陽平衡失調(diào)；肝常有余，易受情志及外邪等因素影響，若肝陽偏亢、肝陰易劫、肝體易滯則聲帶筋膜燥結(jié)失潤(rùn)，易使聲帶振動(dòng)摩擦增加；若肝氣妄動(dòng)、疏泄太過則小兒多語、多躁、大喊大叫，易致用聲過度。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“肝惡燥喜潤(rùn)。燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動(dòng)；潤(rùn)則肝體柔和，而肝火肝氣長(zhǎng)寧靜?！彼怨P者認(rèn)為，小兒聲帶小結(jié)從肝論治以滋陰柔肝為主。此類聲帶多充血，聲帶小結(jié)質(zhì)硬，聲嘶尖啞。患兒常伴有口干咽燥、顴紅潮熱、兩目干癢、小便數(shù)、大便干燥等。臨床可以桃花煎或一貫煎柔肝散結(jié)，加用連翹、柴胡、牡丹皮、川斛等甘寒之品，既能清熱生津又可制心肝之有余，亦能寧定。李正虹[19]臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，功能性失音多從肝治，主張柔肝、清肝、疏肝和補(bǔ)肝，往往可收到顯著效果。

3 結(jié)語

健脾柔肝法治療小兒聲帶小結(jié)具有確切的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用價(jià)值，是治療小兒聲帶小結(jié)的重要思路。然并不排除其他臟腑功能失調(diào)對(duì)發(fā)音障礙的影響，以期說明五臟皆能為之。筆者認(rèn)為臨床運(yùn)用需靈活變通，不可拘于一臟一腑，兩臟或多臟受損同病者應(yīng)兼而調(diào)理。選方遣藥，和臟同時(shí)輔以祛邪，亦要重視個(gè)體生理特點(diǎn)、咽喉及聲帶局部變化，隨證加減相應(yīng)藥物，小兒更不容忽視?？傊?，喉科諸病施治得當(dāng)，每能收事半功倍之效。

[1] 張寧杰,未宗云.從脾腎論治聲帶小結(jié)50例[J].上海中醫(yī)藥雜志,1990,8(5):12.

[2] 劉學(xué)義,李紅波.中醫(yī)辨證治療聲帶病療效觀察[J].中醫(yī)中藥,2011,42(4):109-110.

[3] 宣偉軍. 聲帶小結(jié)的中醫(yī)治療體會(huì)[J]. 廣西中醫(yī)藥,1991(1):17-18.

[4] 周建春.中醫(yī)對(duì)聲帶小結(jié)的認(rèn)識(shí)與治療初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,1987(7):12-13.

[5] 陳小寧,嚴(yán)道南.耳鼻喉科臨證精粹[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:172.

[6] 張守杰,余養(yǎng)居.健脾補(bǔ)腎法治療聲帶小結(jié)的療效觀察與機(jī)理探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,1999,7(3):118-119.

[7] 吳繼勇,嚴(yán)道南,陳國(guó)豐.從脾論治在慢喉喑治療中的應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(4):60-62.

[8] 劉佳,汪文斌,付勇.兒童聲帶小結(jié)特點(diǎn)及治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(21):155-156.

[9] 王莉婭,陸曙.《素問》“肝為語”探析[J].陜西中醫(yī)，2006,27(5):617-618.

[10] 谷守星,王金榮.調(diào)肺平肝法治療抽動(dòng)穢語綜合征1例[J].河北中醫(yī)，2012,34(7):1014-1015.

[11] 賈波,沈濤. 陳潮祖醫(yī)案精解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:191-210.

[12] 劉淑玉.淺談聲帶小結(jié)的治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009,7(23):172.

[13] 趙春霞,郭明坤,王濟(jì)生.512例聲嘶患兒纖維喉鏡檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(8):49-50.

[14] 李正虹.喉瘖從肝辨治初探[J]. 黑龍江中醫(yī)藥,1998(3):51.