臨床藥學(xué)常見倫理學(xué)問題探討*

馬文兵，張曉霞，董衛(wèi)華，王茂義，鄭巧偉，禚映辰，封衛(wèi)毅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，陜西 西安 710061，mawenbing@yahoo.com)

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、社會對藥學(xué)服務(wù)要求的提高和醫(yī)改的持續(xù)推進，藥學(xué)服務(wù)模式逐漸從單純的藥品供應(yīng)保障模式向藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，臨床藥師制的推行、血藥濃度和藥物基因組測定的逐漸普及等藥學(xué)服務(wù)模式的建立和新技術(shù)開展，藥學(xué)人員越來越多地參與到患者臨床用藥指導(dǎo)、慢病管理、個體化用藥設(shè)計和合理用藥管控等工作中，藥學(xué)人員尤其是臨床藥師與患者接觸的機會日益頻繁，成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新方向。然而，在這一過程中，許多與藥品及患者用藥相關(guān)的倫理學(xué)問題也日益凸顯，近十年來，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在各國得到高度的關(guān)注，而藥學(xué)倫理并未引起廣泛的關(guān)注[1]。因此，迫切要求臨床藥學(xué)人員應(yīng)遵守以人為本的醫(yī)德觀念和藥學(xué)使命感，健全醫(yī)院藥學(xué)全新的倫理工作模型。

1 臨床藥學(xué)現(xiàn)狀及倫理問題

1.1 醫(yī)生的不合理處方

合理用藥是以現(xiàn)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，合理地使用藥物能保障患者的合法?quán)益和用藥安全[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約有50%的患者存在不合理使用藥物，有1/3的患者死于不合理使用藥物[3]。臨床藥師在處方點評、病歷分析、合理用藥咨詢和臨床會診時卻常常面臨醫(yī)學(xué)倫理方面的選擇和困擾。

1.1.1 安全性。

藥物在發(fā)揮治療的過程也會對身體產(chǎn)生一定的危害，安全用藥是保障患者健康的前提。據(jù)研究報道，全國1770萬聾啞人中約有300萬是因為藥物引起的耳毒性，聾啞兒童約有70%為抗菌藥物導(dǎo)致。抗菌藥物本身會對機體臟器產(chǎn)生免疫毒性，在不合理使用時會更加嚴(yán)重[4]。由此可知，藥物的不安全使用將對患者的安全造成嚴(yán)重的危害。對于藥物在使用過程中產(chǎn)生的藥源性疾病，醫(yī)、藥、護負有不可推卸的倫理道德責(zé)任。臨床醫(yī)生雖然對本專業(yè)藥物的使用非常熟悉，卻不能熟悉所有藥品的詳細信息，因此可能在聯(lián)合用藥上開錯處方、劑量，對患者造成一定的不良反應(yīng)，甚至死亡。如今，由于我國臨床藥師并未真正意義上深入臨床指導(dǎo)患者合理使用藥物，往往是醫(yī)生使用藥物后，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，才找臨床藥師參與會診，臨床藥師的本質(zhì)功能未能發(fā)揮，未能保證患者安全用藥。部分臨床藥師未將“以患者為中心”的服務(wù)理念銘記于心，對于醫(yī)生的不合理處方并未干預(yù)，最終導(dǎo)致患者受害。

1.1.2 有效性。

在安全用藥的前提下，藥物的有效性是治療疾病的目的。但是藥物有效性也只限于特定的劑量、適應(yīng)證、服用時間等，反之則不能發(fā)揮治療效果。例如抗菌藥物濫用和細菌耐藥已經(jīng)成為當(dāng)今人類社會所面臨的一大難題。從宏觀上分析，臨床藥師應(yīng)該協(xié)助臨床醫(yī)生制定抗菌藥物的個體化治療方案，盡量減少抗菌藥物的不合理使用，采取措施減少抗菌藥物的使用量，推遲和延緩細菌耐藥的發(fā)生。然而在面對每一個具體的患者時，針對不同的病情和情況，臨床醫(yī)生為了確?；颊叩玫郊皶r、有效、足量的治療，在抗菌藥物的使用上又傾向于以更廣適應(yīng)證范圍、更長療程和最大限度地用藥以覆蓋可能引起感染的細菌種類，即使這種感染或引起感染細菌種類存在的證據(jù)并不充分。由此在藥物使用上自然傾向于濫用。而臨床藥師在判定醫(yī)生用藥是否合理時不但面臨著專業(yè)上的考驗，更多時候面對個體患者、科室醫(yī)生和可能的醫(yī)患糾紛，面臨著倫理學(xué)的困擾。

1.1.3 經(jīng)濟性。

在保障安全、有效用藥的前提下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對患者使用物美價廉、數(shù)量種類較少的藥品進行治療。然而，現(xiàn)在許多醫(yī)療機構(gòu)單純追求經(jīng)濟效益，開大處方，用大劑量的藥物，這不僅不利于患者的健康，同時加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。有些臨床醫(yī)生單純追求“療效”或者私人利益，使用價格昂貴的藥物。而對于多數(shù)患者來說希望使用價廉并能發(fā)揮療效的藥物。醫(yī)生和患者的這種想法考驗著臨床藥師的道德倫理抉擇，從倫理道德角度考慮，臨床藥師應(yīng)該對醫(yī)生的這些不合理用藥進行干預(yù)，但是在醫(yī)院管理層、醫(yī)生的重重壓力下，臨床藥師的干預(yù)往往顯得無足輕重。

1.2 超說明書用藥倫理問題

超說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。超說明書用藥在臨床治療過程中較為普遍，尤其是對于難治性疾病，無標(biāo)準(zhǔn)治療，無藥供選擇的時候，醫(yī)生經(jīng)常采用經(jīng)驗性治療。這種經(jīng)驗性治療，部分已成為一種臨床共識，但是這種共識缺乏法律支持，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛很難得到妥善解決。在美國，門診的處方有21%存在超說明書用藥，其中抗驚厥藥占74%,抗精神病藥占60%，抗生素藥占41%[5]。2010年我國上海某醫(yī)院使用抗腫瘤血管生成藥物阿瓦斯汀治療說明書上并未注明的黃斑變形，最后導(dǎo)致 61名患者發(fā)生其他眼疾的事件。這些超說明書現(xiàn)象背后折射出的倫理問題值得深思。醫(yī)生和臨床藥師通過學(xué)術(shù)探討、參考文獻對有益于患者的藥物可以超說明書使用，但臨床藥師和醫(yī)生往往在超說明書用藥之前，并未將藥品信息不完善的事實及必須超適應(yīng)證使用的情況告訴患者，導(dǎo)致超說明書用藥帶來的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。

1.3 醫(yī)生、患者與臨床藥師溝通倫理問題

隨著臨床藥師工作重心的轉(zhuǎn)移，與醫(yī)生、患者接觸的時間日益頻繁，在溝通交流方面存在問題。臨床藥師初期參與查房，多數(shù)醫(yī)生很詫異，并持有戒備心，誤認為是來監(jiān)督用藥行為，導(dǎo)致醫(yī)生與臨床藥師在溝通上有障礙。

醫(yī)生和臨床藥師由于教育背景、工作性質(zhì)的不同，對藥物的使用側(cè)重點也不同。醫(yī)生只關(guān)心藥品的用途、用法用量、禁忌等方面，對藥品綜合信息了解少。而臨床藥師對藥物綜合信息了解較全面，而對臨床知識相對欠缺。臨床藥師參與查房時，遇到醫(yī)生不合理用藥時，如果當(dāng)面指出錯誤，害怕傷害了醫(yī)生的尊嚴(yán)，而且會使醫(yī)患關(guān)系進一步惡化，私下與醫(yī)生溝通不合理處方，但往往因為臨床醫(yī)生對臨床藥師的不認可，并未采取其意見，如果不指出又會使患者健康受到一定的損害。目前，由于缺少臨床藥師工作規(guī)范，與患者的溝通模式往往是因人而異。有些臨床藥師抱著“說了你也不懂”不負責(zé)任的心理，忽視患者的心理和感情需求，與患者溝通不耐心，往往使患者對臨床藥師的信任度下降。患者在治療過程有權(quán)利知道藥物對自身健康的影響，這種權(quán)利的實現(xiàn)，有賴于臨床藥師履行告知義務(wù)。臨床藥師往往不告知其治療的目的、意義和可能對機體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者對藥物的使用基本不了解，對臨床藥師指導(dǎo)使用的藥物只能唯命是從。如果當(dāng)患者因為使用藥物而對身體產(chǎn)生一定傷害時，藥患糾紛就會產(chǎn)生。

2 對策

2.1 加強臨床藥師倫理道德教育

醫(yī)學(xué)倫理教育是醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的必然要求[6]。藥學(xué)專業(yè)大學(xué)教育應(yīng)該將藥學(xué)倫理學(xué)納入學(xué)習(xí)課程，堅持藥學(xué)技術(shù)精益求精基礎(chǔ)上，更要堅持“藥德”先行。隨著臨床藥學(xué)的進一步發(fā)展，臨床藥師與患者接觸的機會日益頻繁，涉及的諸多方面?zhèn)惱韱栴}亦增多。臨床藥師應(yīng)銘記自己的職業(yè)道德，時刻以患者為中心，不得泄露患者的個人隱私，在臨床實踐中嚴(yán)格遵守倫理道德，用自身的專業(yè)知識合理指導(dǎo)用藥，為患者解除病痛，提高其生存質(zhì)量。面對不正當(dāng)利益誘惑時，應(yīng)時刻保持嚴(yán)于自律，不能以藥謀私，對以藥謀私行為應(yīng)加大懲罰力度。通過自律和他律的相互配合，才能減少藥患之間的矛盾，提升臨床藥師在社會中的地位。

2.2 提升臨床藥師溝通能力

和諧的醫(yī)患關(guān)系建立在良好的溝通基礎(chǔ)上。臨床藥師與患者溝通時，盡量全面準(zhǔn)確把握患者的基本信息，使用通俗易懂的語言進行合理用藥指導(dǎo)，面對焦慮、急躁的患者，盡量態(tài)度和氣、耐心地給予患者人文關(guān)懷，從而促進藥患之間相互理解、尊重和信任。術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生和藥師在專業(yè)知識方面各有所長，彼此之間應(yīng)該經(jīng)常溝通，臨床藥師定期給醫(yī)生培訓(xùn)?？扑幬锖侠硎褂玫闹v座，保持協(xié)作關(guān)系。在與醫(yī)生溝通不合理用藥時，不能當(dāng)著患者面，不損害醫(yī)生的自尊心。溝通是化解醫(yī)師和藥師心靈隔閡的最有效途徑，是醫(yī)師和藥師知識交流的橋梁。

2.3 加強合理使用藥物的舉措

合理使用藥物是保證患者健康的前提，需要醫(yī)、藥、護三者相互緊密配合。要降低不合理使用藥物，可以采取以下措施：①精準(zhǔn)的疾病診斷是保證合理用藥的前提。是藥三分毒，只有正確的診斷疾病，才可以避免非臨床必要用藥所帶來的危害。因此，臨床醫(yī)生必須全面掌握醫(yī)學(xué)、檢驗、影像等知識，準(zhǔn)確診斷疾病。②臨床藥師把好處方審核關(guān)。臨床藥師通過參與查房、會診、協(xié)助治療方案的制定，可以通過基因和血藥濃度檢測等途徑給患者制定個體化治療方案，糾正臨床醫(yī)生的不合理用藥。筆者所在醫(yī)院臨床藥師根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，每月對門急診、圍手術(shù)期抗菌藥物、重點輔助用藥品種進行處方點評，醫(yī)務(wù)部定期組織臨床、藥學(xué)專家對特殊的抗菌藥物使用情況進行點評。點評結(jié)果在醫(yī)院的《醫(yī)療質(zhì)量工作簡報》上進行公布，反饋于臨床，持續(xù)改進。③臨床藥師通過加大合理用藥宣傳，提高患者自覺、安全合理的使用藥物。

2.4 培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥師

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床藥師應(yīng)該參與臨床查房會診、合理用藥指導(dǎo)、基因和血藥濃度檢測、開展不良反應(yīng)監(jiān)測工作、制定個體化給藥方案等，對專業(yè)知識精益求精，端正科學(xué)態(tài)度。通過對臨床藥師的倫理教育，培養(yǎng)臨床藥學(xué)人員遵守社會公德，并使之熱愛本專業(yè)，不斷學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)領(lǐng)域的最新進展、不斷在實踐中積累經(jīng)驗，才能與時俱進，做出正確的決策，患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟、合理”才能得到保障[7]。同時也可以減少臨床藥物治療指導(dǎo)中的錯誤，降低職業(yè)風(fēng)險，促進藥患關(guān)系更加和諧。

2.5 完善臨床藥師相關(guān)法律法規(guī)

倫理道德和法律兩者之間即既相互聯(lián)系又有嚴(yán)格的界限。藥學(xué)倫理對于自制力強的臨床藥師具有約束力，而對于其他臨床藥師并不能起到真正的約束作用。因此，急需建立以臨床藥學(xué)倫理為基礎(chǔ)的法律法規(guī)，適應(yīng)目前以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式。首先，從國家層面上，應(yīng)該加強藥師法律法規(guī)的建設(shè)，明確藥患之間權(quán)利、義務(wù)，使藥患糾紛有法可依。法律法規(guī)應(yīng)該明確臨床藥師的工作模式、服務(wù)規(guī)范，促使職業(yè)風(fēng)險降到最低。其次，在醫(yī)療事故鑒定委員會機構(gòu)中設(shè)立專門針對臨床藥學(xué)小組，在監(jiān)督藥師的同時也應(yīng)該依法保護臨床藥師的合法權(quán)利。

早在20世紀(jì)60年代時，美國臨床藥學(xué)學(xué)會率先提出“臨床藥學(xué)”這一概念，并將其定義為“以合理使用藥物的科學(xué)與實踐的一門學(xué)科”[8]。現(xiàn)在，美國臨床藥學(xué)以患者為中心的模式已經(jīng)服務(wù)于所有醫(yī)療機構(gòu)[9]。我國在2002年頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確要求藥師應(yīng)該從傳統(tǒng)“藥品供應(yīng)”模式轉(zhuǎn)為“以患者為中心”模式，臨床藥師參與臨床疾病的診斷、治療、會診和個體化用藥方案設(shè)計等。隨著藥品加成的取消，這就要求臨床藥師要不斷提高自己的專業(yè)知識，指導(dǎo)醫(yī)生、護士、患者合理使用藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重醫(yī)藥倫理道德培養(yǎng)，臨床藥師的倫理道德直接影響著其行為，因此，臨床藥師對待患者應(yīng)該一視同仁，銘記其工作價值在于為患者的健康盡責(zé)。堅決抵制以藥謀私等損害患者健康的行為，提高臨床藥師的職業(yè)道德，進一步改善藥患糾紛，確?；颊呤褂盟幬锏陌踩?、有效、經(jīng)濟，最終促進藥學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展。

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