閻慧軍 孫文晛 孔志鳳

110621遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院

孔志鳳治療糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎經(jīng)驗小結(jié)

閻慧軍 孫文晛 孔志鳳

110621遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院

孔志鳳主任以瀉心火、滋腎陰、解熱毒為治則，以導(dǎo)赤湯合六味地黃湯加減治療激素依賴性皮炎，同時關(guān)注患者心理、生活、飲食等方面，讓患者認識到治療的長期性，階段性，對病情嚴重的患者配合冷噴、維生素C及鈣劑治療。

糖皮質(zhì)激素；依賴性皮炎；經(jīng)驗

孔志鳳主任為遼寧省著名皮膚病專家，從事皮膚科臨床工作30余年。筆者在跟隨孔志鳳老師學習期間，看到孔老師近30年來以導(dǎo)赤湯合六味地黃湯加減治療激素性皮炎患者數(shù)百例，臨床療效滿意，現(xiàn)將老師的用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎為外用糖皮質(zhì)激素后原發(fā)皮膚疾患消失，但停用糖皮質(zhì)激素后又出現(xiàn)炎性皮損，需反復(fù)使用激素以控制癥狀并逐漸加重的一種皮炎[1]。患處日久出現(xiàn)皮膚變薄、毛細血管擴張、痤瘡樣皮疹，自覺瘙癢、灼熱，是停用激素后的戒斷反應(yīng)[2]。近年來該病發(fā)病率逐年上升，治療中病情容易出現(xiàn)反復(fù)。飲食、情緒、溫度變化、洗浴等因素均可導(dǎo)致癥狀加重，給患者帶來了很大的精神壓力，生活中更有很多不便。而激素停用后的反跳現(xiàn)象使很多患者難以忍受，迫使他們重新使用激素藥膏外擦以緩解癥狀，導(dǎo)致病情愈加嚴重，治療更加困難。

雖然中醫(yī)學中并無對于激素依賴性皮炎的論著，但中醫(yī)認為糖皮質(zhì)激素類藥物為中醫(yī)辛燥甘溫之品，誤用日久可助陽化熱，日久灼陰而致病。杜曉航等認為其病機為藥毒壅滯皮毛肌膚，郁久化熱，熱毒壅滯而發(fā)病。進展期以熱毒壅盛為主，恢復(fù)期以血虛風燥為主[3-5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈谄呤摹吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！笨桌蠋煾鶕?jù)中醫(yī)整體辨證理論，認為本病與心有著密切關(guān)系。心主血脈，其華在面；根據(jù)激素的作用、不良反應(yīng)及本病的特點，認為本病屬于中醫(yī)中藥毒范疇。激素依賴性皮炎乃素體血熱內(nèi)蘊，外用溫熱燥烈之品，而致毒熱之邪外侵皮毛，蘊結(jié)腠理，蒸灼肌膚而發(fā)為本病。陽熱傷陰，熱灼傷津，津虧而肌膚失去濡養(yǎng)，使皮膚更加干燥、粗糙。從激素依賴性皮炎的臨床表現(xiàn)看，顏面潮紅、腫脹、灼熱、干燥、疼痛、瘙癢，伴有口干、喜飲、溲黃、舌紅苔黃、脈弦滑有力，都是心火上炎，熱灼津傷而陰液不足的表現(xiàn)。腎主水，水能克火，滋養(yǎng)腎陰，使水火既濟，能夠抑制心火上炎，腎陰滋養(yǎng)肌膚，可以消除陽熱之邪所致的紅腫、灼熱、干燥、疼痛等癥狀。因此在治療上立足于心、腎，引心火下降于腎，補腎陰，使腎水上濟于心。

心理疏導(dǎo)

在對本病患者的治療中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者只注重于短期療效，希望得到較快的效果，對于激素類藥物容易產(chǎn)生依賴。長期應(yīng)用激素類藥膏及一些含有特殊成分的化妝品導(dǎo)致皮膚的角質(zhì)層變薄，防御能力破壞，皮膚敏感性增加。風吹日曬，飲食辛辣腥發(fā)食物，洗浴熏蒸，情緒緊張、焦慮等均會導(dǎo)致病情反復(fù)。因此在治療開始及治療過程中要對患者的焦慮心理反復(fù)進行疏導(dǎo)，向患者告知激素的不良反應(yīng)及停藥后的反跳情況。告知隨著治療的進行，時間的延長，病情會得到逐步緩解，但如果再次重復(fù)使用激素類藥物只能使病情更加難以治療，最后控制不住病情時只能增加激素的濃度或改用更強效的藥物，進入一個惡性循環(huán)。若要堅定患者徹底停用這類藥物的決心，還要告知患者治療周期較長，病情緩解后可停藥，春秋換季時易復(fù)發(fā)，可以再來接受治療，有其他刺激因素導(dǎo)致病情反復(fù)時及時前來治療。隨著階段性的藥物治療，病情復(fù)發(fā)時程度會逐漸減輕，間隔時間逐漸加長，使患者能夠接受治療的長期性，提高患者的依從性。另外要對患者進行指導(dǎo)，除了徹底停用含激素的藥物及化妝品外，生活方面也要注意，如用涼水洗面，避免日曬、蒸桑拿、洗溫泉等，停用化妝品，即使治好后也不能頻繁更換化妝品。飲食應(yīng)以清淡為主，海產(chǎn)品及辛辣食物應(yīng)盡量避免。

藥物治療

藥物治療方面以瀉心火、滋腎陰、解熱毒為主，以導(dǎo)赤湯合六味地黃湯加減以治本病。主方藥物：生地黃40 g，竹葉10 g，木通5 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，菊花15 g，僵蠶10 g，蛇蛻10 g，生甘草10 g。加減：癢甚者加苦參、白鮮皮、防風；潮紅、毛細血管擴張明顯者加槐米、仙鶴草；腫脹明顯者加冬瓜皮；后期腫脹減輕、脫屑明顯、緊干不適者加百合、枸杞、玄參、麥冬。導(dǎo)赤湯可清瀉心火，導(dǎo)心經(jīng)之熱從小腸而出。六味地黃湯可滋陰補腎，一者，腎主水，水能克火，以抑制心火上炎；再者，腎陰為元陰，肺得腎陰之滋養(yǎng)可減輕陽熱燥邪對皮膚的傷害。方中生地黃甘寒而潤，入心腎經(jīng)，涼血滋陰以制心火；木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火而不戀邪，利水通淋而不傷陰，共為君藥。竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行；山茱萸補養(yǎng)肝腎；山藥補益脾陰，亦能固腎，共為臣藥。澤瀉利濕而泄腎濁；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共泄腎濁；丹皮清泄虛熱；蛇蛻、僵蠶清熱通絡(luò)、祛風止癢，且為蟲類有情之品，搜風剔毒，以皮行皮，引藥達皮；菊花清熱解毒，均為佐藥。生甘草清熱解毒，并能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏瀉心火、滋腎陰、解熱毒之功效。

在患者面部紅斑、腫脹、灼熱、瘙癢、刺痛癥狀明顯時除了口服中藥外，還可用苯海拉明及維生素C注射液配入蒸餾水給患者進行脫敏冷噴治療。靜脈滴注維生素C注射液和葡萄糖酸鈣注射液，可以幫助緩解患者的不適癥狀?；颊呙娌烤o干不適時配合外涂氧化鋅軟膏及我院自制白芨膏以滋潤、保護皮膚。這些治療可以幫助緩解患者的癥狀，減輕停用激素類藥物的反跳反應(yīng)，避免患者因難以忍受不適癥狀而再次應(yīng)用激素的情況。

典型病例

姜某，女，38歲。1年前因面部患脂溢性皮炎，曾斷續(xù)外涂尤卓爾、皮炎平、艾洛松等激素藥膏半年余，停用后出現(xiàn)面部紅斑、丘疹、腫脹，伴灼熱、瘙癢、疼痛癥狀，經(jīng)多家醫(yī)院西醫(yī)治療，效果不明顯而來診。查體及證候：面部彌漫暗紅色斑片，輕度腫脹，散在小米粒大紅色丘疹，白皮屑，灼熱，干燥，雙頰部毛細血管擴張?？诟尚臒?，便秘溲黃，舌質(zhì)暗紅、尖紅赤，苔薄黃，脈弦滑稍數(shù)。中醫(yī)診斷：藥毒(熱盛陰虛)。西醫(yī)診斷：激素依賴性皮炎。治則：瀉心火，滋腎陰，解熱毒。處方：導(dǎo)赤散合六味地黃丸加減。方藥：生地黃40 g，竹葉10 g，木通5 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，菊花15 g，僵蠶10 g，蛇蛻10 g，生甘草10 g，服10劑。二診，面部紅斑色淡，腫脹基本消退，面部丘疹減少，散在白皮屑，瘙癢減輕，自覺皮膚干燥。舌質(zhì)暗紅，尖紅赤，苔薄白，脈弦細。前方加百合20 g，玄參10 g，服10劑。三診，面部紅斑、丘疹、皮屑明顯減少，色淡，腫脹消退，瘙癢明顯減輕，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細。前方加枸杞20 g，麥冬10 g，10劑。其后守前方加減調(diào)理，治療2個月余，癥狀緩解停藥。

討論

隨著激素藥物應(yīng)用增多，激素依賴性皮炎患者逐漸增多。由于無特效藥物應(yīng)對，治療周期長，病情易反復(fù)，治療上比較棘手。趙麗艷等以犀角地黃湯、白虎湯、銀翹散三方為主加減治療本病[6]。才華以清胃散加減治療本病[7]。馮小蘭等以潛陽封髓丹等補瀉兼施治療虛火上炎型激素依賴性皮炎[8]。而孔老師以《素問》立論，著眼于心腎，以導(dǎo)赤湯合六味地黃湯加減治療本病，取得了理想的臨床療效。同時注重對患者的心理疏導(dǎo)和生活方面的指導(dǎo)，使患者認識到治療的長期性，接受階段性治療。對于病情嚴重的患者在停用激素類藥物的初期可配合冷噴、維生素C及鈣劑以減輕患者的不適癥狀，快速度過反跳期，增加患者的信心及配合度，提高了患者的依從性，達到了理想的治療效果。

筆者想強調(diào)的一點是，中醫(yī)重視不治已病治未病，在臨床中要掌握好激素類藥物的使用方法，使用時間，特殊部位的注意、禁忌，讓患者認識到濫用激素的危害，避免誤用及長期使用，防患于未然。

[1]趙辯.2013中國臨床皮膚病學[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2010:723-724.

[2]謝紅付,李吉.面部激素依賴性皮炎的診斷和鑒別診斷[J].中國醫(yī)學文摘皮膚科學, 2015,32(3):265-269.

[3]從慧,劉曉,崔志新.中藥治療激素依賴性皮炎臨床觀察[J].中國麻風皮膚病雜志,2002, 18(1):13.

[4]杜曉航,宋為民.涼血消毒飲治療面部類固醇激素性皮炎的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2005,4(4):203-206.

[5]王玉璽,王松巖,王俊志.皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎[J].中國皮膚性病學雜志,2004,18 (9):570-572.

[6]趙麗艷,史月君.中西醫(yī)結(jié)合治療面部激素性皮炎的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008, 35(3):419.

[7]才華.清胃散加減治療激素性皮炎的療效觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16 (5):137.

[8]馮小蘭,馮永芳,徐續(xù)玲,等.補瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效觀察[J].新中醫(yī),2016,48(11):99-101.

Summary of Kong Zhifeng's experience in the treatment of glucocorticoid dependent dermatitis

Yan Huijun,Sun Wenxian,Kong Zhifeng
Dalian City Traditional Chinese Medicine Hospital of Liaoning Province 110621

Kong Zhifeng director considers purging heart-fire,tonifying kidney yin,antipyretic drug for the treatment rules, considers Daochi decoction and Liuwei Dihuang decoction adjusted in the treatment of hormone dependent dermatitis.We concern about the patient's psychology,life,diet and so on,so that patients recognize the chronicity and periodicity of treatment.The seriously ill patients were given cold spray and vitamin C and calcium treatment.

Glucocorticoid;Dependent dermatitis;Experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.87