賴富明

摘要：醫(yī)院內(nèi)部控制是由醫(yī)院管理層及其全體員工共同實(shí)施的，旨在實(shí)現(xiàn)“合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略”這一控制目標(biāo)。由于受傳統(tǒng)思想的影響，公立醫(yī)院內(nèi)控管理中出現(xiàn)了一些問題，本文將對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)控管理中出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：內(nèi)控管理；內(nèi)部審計(jì)；對(duì)策

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷深化發(fā)展和公共醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。公立醫(yī)院作為非營利性事業(yè)單位，必須堅(jiān)持醫(yī)院的公益性。如何在履行社會(huì)責(zé)任的基礎(chǔ)上兼顧經(jīng)濟(jì)效益，以滿足醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展？這無疑對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了更高的要求?！夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確指出：健全財(cái)務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)之一。內(nèi)部控制作為醫(yī)院經(jīng)營管理的一個(gè)有效手段，已經(jīng)成為醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、健康運(yùn)行的重要保障。內(nèi)控制度是否健全，內(nèi)控制度執(zhí)行是否有效，內(nèi)控管理是否得當(dāng)直接關(guān)系醫(yī)院經(jīng)營管理的工作效率，同時(shí)，也直接影響醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性和國家財(cái)政資金的安全性。因此，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理是提升醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量、維護(hù)國家財(cái)政資金安全的有效手段；更是凝聚醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、確保醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的有效保障。

一、目前公立醫(yī)院內(nèi)控中存在的問題

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制是一項(xiàng)不斷推陳出新、與時(shí)俱進(jìn)、任重而道遠(yuǎn)的工作，是醫(yī)院自我約束的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要手段。目前大多數(shù)醫(yī)院都積極響應(yīng)政府號(hào)召建立健全內(nèi)部控制制度，開展內(nèi)控管理。但效果不是很理想，不少醫(yī)院在內(nèi)控管理上存在諸多問題。

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)主要來源于低效、高耗、舞弊，內(nèi)控管理的目的就是把這些風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。我國大多數(shù)公立醫(yī)院的管理者和領(lǐng)導(dǎo)是從醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干選拔上來的，未接受過完整的醫(yī)院管理培訓(xùn)，缺乏系統(tǒng)的管理知識(shí)和財(cái)務(wù)知識(shí)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)不夠重視，更多的只是注重臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。重醫(yī)療輕管理的現(xiàn)象普遍存在，認(rèn)為管理要成本，并且短期內(nèi)很難產(chǎn)生效益。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一廂情愿地認(rèn)為：只要醫(yī)患關(guān)系和諧了，醫(yī)療業(yè)務(wù)水平提高了，醫(yī)院自然就發(fā)展了。對(duì)那些閑置或使用效率不高的固定資產(chǎn)反而沒想著去盤活；厲行節(jié)約更多的只是停留在會(huì)議上；很少有醫(yī)院把反徇私舞弊體現(xiàn)在日常工作中，更多的只是來文件了，有精神了就敲敲警鐘。殊不知經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的低效、高耗、舞弊更是遲滯醫(yī)院發(fā)展的有力障礙。

（二）內(nèi)控制度不健全，缺乏適應(yīng)性

大多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的各項(xiàng)規(guī)章制度都已建立并逐步完善也可以滿足日常管理需求，但沒有形成以相應(yīng)內(nèi)控理論為基礎(chǔ)的制度體系，內(nèi)控制度難于達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。有的醫(yī)院雖然建立了內(nèi)控制度，但沒有結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制度制定的不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)，不具有可操作性；有的醫(yī)院更多的是縱向管理，部門之間缺乏必要的溝通，信息溝通不暢導(dǎo)致部門間相互扯皮從而影響制度的效力；或者內(nèi)控制度制定后就一成不變，沒有隨著醫(yī)改的發(fā)展和實(shí)時(shí)的變化及時(shí)進(jìn)行修訂和完善，不具備適應(yīng)性；多數(shù)醫(yī)院采用的是會(huì)計(jì)系統(tǒng)、財(cái)產(chǎn)保護(hù)和授權(quán)批準(zhǔn)等控制方法，對(duì)于預(yù)算、績效、成本以及信息化技術(shù)等控制方法運(yùn)用的相對(duì)較少，不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的日趨復(fù)雜化。

（三）內(nèi)部審計(jì)形同虛設(shè)

目前，我國很多醫(yī)院都存在著內(nèi)部審計(jì)工作職能得不到充分發(fā)揮的問題。有的醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)在認(rèn)識(shí)上存著誤區(qū)，看不到內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)控管理乃至醫(yī)院管理中的重要作用，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用不夠重視；有的醫(yī)院雖然設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門，但卻是掛靠在財(cái)務(wù)、醫(yī)保物價(jià)等部門，或只是設(shè)置了兼職的審計(jì)人員，缺乏權(quán)威性、獨(dú)立性，很難開展內(nèi)部審計(jì)工作。審計(jì)沒有獨(dú)立性，醫(yī)院管理者和領(lǐng)導(dǎo)的主觀意志就會(huì)影響審計(jì)工作的有序進(jìn)行，內(nèi)部審計(jì)工作就難以做到客觀公正、實(shí)事求是，起不到審計(jì)監(jiān)督的作用，也就限制了其對(duì)內(nèi)控工作再控制和評(píng)價(jià)作用的發(fā)揮，造成了內(nèi)部審計(jì)形同虛設(shè)。

二、加強(qiáng)內(nèi)部控制的主要措施

（一）提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善內(nèi)控環(huán)境

風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院內(nèi)控管理工作的重要組成部分，風(fēng)險(xiǎn)管理是否有效很大程度上決定了內(nèi)部控制是否有效?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出：制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進(jìn)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。從公立醫(yī)院院長著手，強(qiáng)化醫(yī)院管理。成立以院長為組長的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組對(duì)醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)，并且，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少每年進(jìn)行一次。

公立醫(yī)院管理者和領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)率先形成強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，營造良好的內(nèi)控管理環(huán)境。完善內(nèi)控環(huán)境首先要加強(qiáng)內(nèi)控相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，從院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到中層干部以至普通員工都要普及，讓大家真正認(rèn)識(shí)到內(nèi)控的重要意義，并自覺貫徹執(zhí)行，形成醫(yī)院的內(nèi)控文化；其次建立健全內(nèi)部授權(quán)審批制度，明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批權(quán)限和相關(guān)責(zé)任，建立重大事項(xiàng)集體決策和會(huì)簽制度；另外完善的內(nèi)控環(huán)境離不開風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的建設(shè)，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)督和預(yù)測(cè)醫(yī)院經(jīng)營管理中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，加以防范或規(guī)避以減少醫(yī)院的損失，例如：以資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)負(fù)債率等指標(biāo)對(duì)醫(yī)院可能存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)督和預(yù)測(cè)。

（二）持續(xù)完善內(nèi)控制度

任何制度都有時(shí)效性，內(nèi)控制度也不例外?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）規(guī)定：外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化的，應(yīng)及時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重估，同時(shí)修訂相應(yīng)的內(nèi)控制度。將內(nèi)控制度分解到相關(guān)的工作流程中，利用互聯(lián)網(wǎng)把工作流程嵌入信息系統(tǒng)中，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理信息化、系統(tǒng)化，使工作更加便利、高效。例如我院利用釘釘辦公軟件完成各種業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的審批，各相關(guān)部門在權(quán)限范圍內(nèi)審核（可在手機(jī)上申請(qǐng)、審核、審批，隨時(shí)隨地可完成），在最終審批人審批后打印出審批表即可，一樣的流程，不一樣的效率。內(nèi)控制度流程化，流程信息化，減少人為操縱的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)控制度應(yīng)涵蓋預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、基建管理以及合同管理等經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)和事項(xiàng)，甚至應(yīng)拓展到非經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)和事項(xiàng)。比如我院借力JCI（Joint Commission International 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)），通過流程優(yōu)化、流程再造，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)應(yīng)與醫(yī)院所處環(huán)境、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、復(fù)雜程度以及管理要求相匹配。適應(yīng)本單位的制度才是最佳的制度。

（三）加強(qiáng)內(nèi)審在內(nèi)控管理中的作用

作為內(nèi)部監(jiān)督的實(shí)施主體，內(nèi)部審計(jì)部門在評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性以及提出改進(jìn)建議等方面起著關(guān)鍵作用，是內(nèi)控機(jī)制實(shí)現(xiàn)效率與風(fēng)險(xiǎn)防范的重要管理手段。醫(yī)院應(yīng)該積極發(fā)展并完善內(nèi)部審計(jì)制度，有條件的醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)審部門，引進(jìn)或培養(yǎng)高素質(zhì)、高專業(yè)水平的審計(jì)工作人員，打造出一支優(yōu)良的審計(jì)隊(duì)伍，同時(shí)，擴(kuò)大內(nèi)審部門職權(quán)，并維護(hù)內(nèi)審工作的獨(dú)立性、權(quán)威性，負(fù)責(zé)對(duì)財(cái)會(huì)部門開展的內(nèi)部控制體系和規(guī)章制度的實(shí)施和落實(shí)工作進(jìn)行審計(jì)，同時(shí)，對(duì)內(nèi)控制度的健全性和有效性進(jìn)行評(píng)審，對(duì)內(nèi)控制度存在的問題和缺陷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出解決方案和改進(jìn)建議以供決策時(shí)參考，保證會(huì)計(jì)內(nèi)部控制體系的正常運(yùn)作。充分調(diào)動(dòng)內(nèi)審職能的積極性，在內(nèi)控管理工作中切實(shí)做到事前預(yù)警、事中監(jiān)督、事后反饋的全過程參與，發(fā)揮其監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用。

三、結(jié)束語

內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要全體員工共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。要加強(qiáng)對(duì)單位領(lǐng)導(dǎo)干部和工作人員有關(guān)制約內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、強(qiáng)化內(nèi)部控制方面的教育培訓(xùn)，為全面推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)營造良好的環(huán)境和氛圍。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐靜，于允圣.基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)院內(nèi)部控制探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016.

[2]韓笑 . 關(guān)于建立和完善非營利性公立醫(yī)院內(nèi)控制度的思考 [J]. 行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014，9.

[3]《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）.

（作者單位：深圳市第三人民醫(yī)院）