癌痛患者阿片類(lèi)藥源性便秘護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

姚真 徐曉婉 劉敏 董惠娟

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

·綜 述·

癌痛患者阿片類(lèi)藥源性便秘護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

姚真 徐曉婉 劉敏 董惠娟

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

癌痛； 阿片類(lèi)藥物； 便秘； 護(hù)理

Cancer pain; Opioid; Constipation; Nursing

癌痛是惡性腫瘤本身或與腫瘤治療有關(guān)的精神、心理和社會(huì)等原因所致的疼痛，是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在癌瘤發(fā)展過(guò)程中，約有70%～87%的患者有不同程度的疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每天大約有100萬(wàn)癌癥患者忍受著癌痛煎熬[2]。

藥物治療是目前控制癌痛的主要方法。由于癌痛對(duì)中重度癌痛患者的生活質(zhì)量影響最大，根據(jù)WHO提出的三階梯治療原則，臨床上常首選阿片類(lèi)藥物對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。阿片類(lèi)藥物較之非甾體類(lèi)藥物有肝腎功能損傷小，止痛效果好，沒(méi)有天花板效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，然而因?yàn)椴簧倩颊邔?duì)阿片類(lèi)藥物存在認(rèn)識(shí)的偏見(jiàn)，以及藥物本身存在的便秘、惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)，使得阿片類(lèi)藥物在癌痛患者身上的應(yīng)用未充分體現(xiàn)其價(jià)值。尤其是便秘，不像其它大部分不良反應(yīng)那樣僅存在于用藥初期，而是貫穿于阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的始終，增加了癌癥患者額外的痛苦，也因此成為阿片類(lèi)藥物使用的瓶頸[3]。隨著整體護(hù)理的逐步完善和實(shí)施，護(hù)士作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)的照顧者在癌痛控制中起著越來(lái)越重要的作用，其中針對(duì)藥源性便秘的護(hù)理就是癌痛控制中的重要組成部分?，F(xiàn)就近幾年來(lái)阿片類(lèi)藥物所致便秘的發(fā)病機(jī)制和護(hù)理干預(yù)綜述如下，以期為臨床工作者提供借鑒。

1 阿片類(lèi)藥源性便秘發(fā)病機(jī)制

阿片類(lèi)藥物通過(guò)模擬內(nèi)源性阿片肽類(lèi)作用于阿片受體，與其結(jié)合，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快等作用。阿片受體由細(xì)胞表面受體及內(nèi)源性阿片肽組成，主要有κ、μ、δ三種亞型，外源性阿片(如嗎啡)主要作用于μ受體[4]。阿片受體在全身都有分布，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及非神經(jīng)組織[5]。

胃腸道消化系統(tǒng)受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周腸神經(jīng)系統(tǒng)的雙重支配，所以阿片類(lèi)藥物通過(guò)激活中樞及外周腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體影響便秘的形成[6]。首先，阿片類(lèi)藥物激活胃腸道內(nèi)阿片受體時(shí)，能使整個(gè)胃腸道的平滑肌痙攣[7]，導(dǎo)致胃腸排空延遲，排便時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)，阿片類(lèi)藥物作用于胃腸道，可使胃腸道腺體分泌減少，腸道內(nèi)的糞便易變干燥硬結(jié)。此外，阿片類(lèi)藥物還可以通過(guò)中樞抑制作用，使得排便反射不敏感，從而導(dǎo)致便秘[8]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理疏導(dǎo) 阿片類(lèi)藥源性便秘患者由于排便困難，多有焦慮、抑郁等心理障礙，而不良情緒又可加重便秘[9]，從而形成惡性循環(huán)。所以心理疏導(dǎo)是便秘護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。可以在患者用藥前向其講解阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制和用藥途中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理措施，幫助患者建立戰(zhàn)勝癌痛的信心，提高用藥依從性。在日常護(hù)理中，亦要運(yùn)用心理溝通技巧，體貼、關(guān)心患者，了解其病情及心理變化，采取有效措施，消除患者思想顧慮[10]。

2.2 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者多攝入富含維生素和膳食纖維的食物，如韭菜、芹菜、紅薯等，并且多飲水[11]，每日飲水量可約為2 000～3 000 mL(限水?dāng)z入者除外)。因?yàn)樯攀忱w維可以吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，有助于排便。而飲用較多的水，可以起到潤(rùn)滑腸道的作用，也有利于糞便的排出[12]。

2.3 生活起居護(hù)理 為患者提供安全私密的排便空間，以緩解患者排便時(shí)的緊張情緒[13]。囑患者自行建立良好的排便習(xí)慣，每天定時(shí)排便，通過(guò)利用生理規(guī)律建立排便條件反射，有助于預(yù)防或緩解便秘[14]。同時(shí)有學(xué)者[15]認(rèn)為患者平時(shí)多做提肛運(yùn)動(dòng)，不僅能鍛煉盆底肌的肌肉組織，還能讓骨盆的穴位得到按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)阿片類(lèi)藥源性便秘有較好的效果。亦有學(xué)者[16]認(rèn)為晚間臨睡前用40 ℃左右的溫水泡腳15～20 min，能刺激足底小腸、結(jié)腸、肛門(mén)等反射區(qū)的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，以利排便。

2.4 口服通便藥物 常用的口服通便藥物分為瀉劑、促動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑、中成藥等幾類(lèi)，包括番瀉葉、乳果糖、液體石蠟、中成藥麻仁潤(rùn)腸丸等。另外，還有中藥湯劑治療阿片類(lèi)藥源性便秘的研究見(jiàn)報(bào)道，如張艷玲等[17]用增液承氣湯加減予患者口服治療便秘，效果優(yōu)于肥皂水灌腸組。但每種瀉藥都并非適用所有人群及長(zhǎng)期使用，如滲透性瀉劑硫酸鎂過(guò)量使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，對(duì)老年人和腎功能不全者應(yīng)慎用。又如潤(rùn)滑性瀉藥禁用于妊娠期及月經(jīng)期患者。而刺激性瀉劑大黃、番瀉葉和蘆薈，長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，引起大腸肌無(wú)力，導(dǎo)致大便失禁和藥物依賴(lài)。所以歐洲姑息治療組織發(fā)布的癌痛治療指南建議，應(yīng)不只使用一種軟化大便藥物治療阿片類(lèi)藥源性便秘[18]，要多種藥物同時(shí)及交替使用。這樣既能增加通便效果，又能減少單種藥物的用藥劑量，同時(shí)避免一種通便藥使用過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)而減少相應(yīng)的藥物副作用。

2.5 灌腸 有研究[10，19]報(bào)道，使用開(kāi)塞露這一甘油制劑深部灌腸對(duì)頑固性阿片類(lèi)藥源性便秘效果顯著。具體方法是用一次性導(dǎo)尿管經(jīng)肛門(mén)插入10～15 cm，用注射器注入20 mL開(kāi)塞露，再用0.9%的氯化鈉注射液沖洗，保留約10 min后排便。其機(jī)理是潤(rùn)滑腸道，軟化糞便，并通過(guò)機(jī)械性刺激腸壁促進(jìn)排便。此外，亦有學(xué)者使用結(jié)腸水療治療便秘[20-21]，方法是將過(guò)濾消毒的溫水經(jīng)肛門(mén)逆向注入腸道，并利用儀器控制水溫和壓力，同時(shí)配合腹部按摩，其總有效率達(dá)73.1%～93.3%。趙錦艷等[22]則用中藥湯劑改良增液湯加減進(jìn)行灌腸，臨床療效要優(yōu)于對(duì)照的傳統(tǒng)大量不保留灌腸法。

2.6 中醫(yī)治療

2.6.1 穴位敷貼 王紅彩[23]使用生大黃膏貼敷于患者神厥穴，每天2次，每次4 h，觀察14 d后，發(fā)現(xiàn)能有效改善便秘癥狀，且總有效率要優(yōu)于口服酚酞片組。李正艷等[24]則使用蘿卜汁聯(lián)合大黃臍部貼敷治療阿片性便秘，取得較好療效。史瑞君等[25]用大黃、枳實(shí)、薄荷醇研成粉，混以甘油調(diào)成糊，外敷于患者神厥、雙涌泉穴上6 h，每日1次，能有效預(yù)防奧施康定所致的便秘。

2.6.2 耳穴埋豆 國(guó)內(nèi)通過(guò)耳穴埋豆干預(yù)便秘的臨床研究較多，近幾年如蔣思思等[26-28]的試驗(yàn)，均顯示耳穴埋豆治療阿片類(lèi)藥源性便秘安全有效。但楊麗華等[29]指出目前耳穴療法干預(yù)便秘的臨床研究雖然大部分提示有效，但治愈率差異較大，認(rèn)為其原因與耳穴敏感點(diǎn)的檢測(cè)及選穴準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。因此，楊氏采用耳穴探測(cè)儀，通過(guò)對(duì)37個(gè)與消化道功能密切相關(guān)或治療便秘常用穴位的探測(cè)，最終確定皮質(zhì)下、腦干、腹、大腸等4個(gè)與阿片類(lèi)藥源性便秘高度相關(guān)的耳穴，提示耳穴干預(yù)便秘時(shí)可選用這4個(gè)穴位。

2.6.3 針灸 徐海燕[30]研究認(rèn)為針灸治療阿片類(lèi)藥物引起的便秘操作簡(jiǎn)單，方便安全，無(wú)不良反應(yīng)。她將72例使用阿片類(lèi)藥物引起便秘的患者按照住院時(shí)間隨機(jī)分為觀察組36例及對(duì)照組36例。對(duì)照組予口服麻人丸6 g，早晚各1次，連服10 d；觀察組選用上巨虛，大腸俞，照海，天樞，支溝5穴針灸，每日1次，10次為1療程。臨床總療效比較，觀察組總有效率94.4%，對(duì)照組總有效率72.2%。周鈺[31]研究針灸和乳果糖對(duì)比治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的便秘得出結(jié)論，針灸治療組顯著有效率64%，高于乳果糖組的4%。

2.6.4 穴位按摩 徐惠萍[32]將88例口服嗎啡緩釋片控制疼痛的患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組各44例。對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理及便秘知識(shí)健康教育，治療組在此基礎(chǔ)上實(shí)施穴位按摩，結(jié)果顯示治療組便秘發(fā)生率(63.64%)低于對(duì)照組(88.64%)。還有學(xué)者[33]認(rèn)為足浴聯(lián)合足部按摩可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。對(duì)照組單純使用通便靈，治療組用足浴聯(lián)合足部按摩，按摩時(shí)取足部胃、小腸、大腸、結(jié)腸、腹腔、神經(jīng)叢、十二指腸、肛門(mén)反射區(qū)為主反射區(qū)，腎、輸尿管、膀胱反應(yīng)區(qū)為輔反射區(qū)。兩組有效率分別為62.7%和89.2%。

2.6.5 艾灸 趙海燕等[34]選用30例使用芬太尼透皮貼劑導(dǎo)致便秘的患者采用針灸治療，兩組在觀察期間均給予預(yù)防便秘的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，讓患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。如第3天出現(xiàn)便秘，均給以高滲性或潤(rùn)滑性瀉藥，干預(yù)組加用艾灸治療。具體方法：點(diǎn)燃一端艾條，對(duì)準(zhǔn)選好的穴位(雙側(cè)關(guān)元、天樞)距皮膚1.5～3cm回旋施灸，以局部有溫?zé)岣星覠o(wú)灼痛為宜。結(jié)果顯示2組便秘同期(第7、20天)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組低于對(duì)照組。

3 小結(jié)

綜上所述，便秘是癌痛患者應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛不可逆的副作用，中西醫(yī)都在致力解決該副作用，但目前西醫(yī)護(hù)理都為泛泛而談，中醫(yī)在治療和預(yù)防便秘療效方面是肯定的，但在病因機(jī)制方面臨床缺乏更加深入廣泛的研究，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了用藥依從性。因此，采用科學(xué)有效的護(hù)理措施對(duì)其進(jìn)行干預(yù)是十分必要的。筆者縱覽了近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前主要通過(guò)心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活起居護(hù)理、藥物護(hù)理、中醫(yī)治療等幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；因此，多種干預(yù)措施聯(lián)合運(yùn)用，中西合璧，護(hù)理質(zhì)量將更理想。

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姚真(1988-)，女，安徽，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

徐曉婉，E-mail：15026578846@139.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.008

2016-10-26)