闞 弢,戴立磊,成 逸

(1.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000； 2.湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院，湖北荊門(mén) 448000)

記憶廣度訓(xùn)練對(duì)腦梗死后感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力的療效觀察

闞 弢1,戴立磊2,成 逸2

(1.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000； 2.湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院，湖北荊門(mén) 448000)

目的觀察記憶廣度訓(xùn)練對(duì)腦梗死后感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力的療效。方法對(duì)10例腦梗死后語(yǔ)句聽(tīng)理解障礙的感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予記憶廣度訓(xùn)練。干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)用中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)句聽(tīng)理解能力的評(píng)價(jià)。結(jié)果10例患者干預(yù)前語(yǔ)句聽(tīng)理解評(píng)分平均(18.25±6.90)分，干預(yù)1個(gè)月后語(yǔ)句聽(tīng)理解評(píng)分平均(28.50±3.21)分，干預(yù)前后評(píng)分比較，t=4.68,Plt;0.01。結(jié)論記憶廣度訓(xùn)練可明顯提高腦梗死后感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力。

腦梗死；記憶廣度訓(xùn)練；失語(yǔ)癥；語(yǔ)句聽(tīng)理解能力

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.017

失語(yǔ)癥是獲得性語(yǔ)言障礙，因大腦局灶病變導(dǎo)致語(yǔ)言能力受損[1]，包括對(duì)語(yǔ)言的理解和語(yǔ)言符號(hào)的表達(dá)，是腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。失語(yǔ)癥分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)等類(lèi)型，其中感覺(jué)性失語(yǔ)是具有代表性的流暢性失語(yǔ)[2]，以口語(yǔ)聽(tīng)理解障礙為突出特點(diǎn)，患者自己可以流暢地說(shuō)，但并不知道自己在說(shuō)什么，常常答非所問(wèn)。該類(lèi)患者由于腦損傷部位和大小不同，理解能力受損的嚴(yán)重程度和受損的層次也不同，其中語(yǔ)句聽(tīng)理解障礙表現(xiàn)為能理解詞意，但對(duì)語(yǔ)句的理解，尤其是長(zhǎng)句的理解，表現(xiàn)出明顯的困難[3]。影響語(yǔ)句聽(tīng)理解的主要因素是聽(tīng)覺(jué)短時(shí)記憶障礙[3]。隨著認(rèn)知心理學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始研究記憶與認(rèn)知、語(yǔ)言的相互影響，許多研究表明記憶在復(fù)雜認(rèn)知過(guò)程中具有重要作用，能很好地預(yù)測(cè)語(yǔ)言理解[4-5]。記憶廣度訓(xùn)練是提高短時(shí)記憶的一種方法，在句子理解中，高記憶廣度比低記憶廣度者能更快地形成句子的完整表征[6]。本研究對(duì)感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者進(jìn)行記憶廣度訓(xùn)練，以觀察提高感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷為腦梗死[7]；首次發(fā)病，入院時(shí)間在發(fā)病后72 h內(nèi)；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表[8]評(píng)價(jià)為語(yǔ)句聽(tīng)理解障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：注意力嚴(yán)重障礙，行為異常；嚴(yán)重精神疾病及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[9]診斷為癡呆的患者；拒絕參加研究的患者。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)、特殊情況病情告知書(shū)，自愿接受治療并參與本次研究。本研究所有患者系湖州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科2013年6月至2015年12月住院患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者10例，男6例，女4例；年齡42～69歲，平均(58.45±8.26)歲；發(fā)病后入院時(shí)間3～72 h，平均(24.85±22.18)h。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練 常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練方法有Schuell刺激法[10]、阻斷去除法、心理語(yǔ)言學(xué)方法、計(jì)算機(jī)軟件等。訓(xùn)練內(nèi)容包括聽(tīng)理解訓(xùn)練，詞-圖匹配、句子-圖匹配，對(duì)/錯(cuò)問(wèn)題回答，執(zhí)行單個(gè)指令；命名，包括名詞、動(dòng)詞、句子描述；復(fù)述；朗讀；書(shū)寫(xiě)。 常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)間1次/d，30 min/次，5次/周。

1.2.2 記憶廣度訓(xùn)練 記憶廣度指的是逐一地呈現(xiàn)一系列刺激以后能夠立刻正確再現(xiàn)的刺激系列的長(zhǎng)度。通過(guò)控制記憶數(shù)字、圖片個(gè)數(shù)或完成指令個(gè)數(shù)，以及控制語(yǔ)句長(zhǎng)度、句法復(fù)雜性等來(lái)進(jìn)行跨度訓(xùn)練。記憶廣度訓(xùn)練：逐個(gè)呈現(xiàn)多張數(shù)字卡片，卡片數(shù)量由3張逐漸增加，要求患者在每個(gè)卡片呈現(xiàn)后將剛看到的數(shù)字按順序默寫(xiě)或說(shuō)出來(lái)；給患者出示X張情景卡片，先用擋板遮住患者視線，治療師說(shuō)出Y張卡片的名稱(chēng)(Y的數(shù)值代表信息長(zhǎng)度，Ylt;X)，X和Y的張數(shù)選擇根據(jù)患者的具體進(jìn)展情況而定，一般選擇X=6或9或12，Y=2或3，將擋板移開(kāi)恢復(fù)患者視線，令患者用手分別指出治療師剛說(shuō)的卡片。執(zhí)行指令：治療師說(shuō)出Z個(gè)指令，然后由患者執(zhí)行(Z≥2，一般選擇Z=2或3)，因患者的聽(tīng)理解能力在治療過(guò)程中不是完全不變的，所以指令數(shù)和指令句的長(zhǎng)度復(fù)雜性根據(jù)每例患者進(jìn)展情況而改變，治療師發(fā)出的指令由短變長(zhǎng)，由簡(jiǎn)單句子過(guò)渡到句法復(fù)雜的句子，如簡(jiǎn)單句子“關(guān)窗”，句法復(fù)雜的句子“把筆放到鏡子的下面”，2個(gè)指令“把鏡子給我+摸一下左耳”，3個(gè)指令“把梳子給你女兒+站起來(lái)轉(zhuǎn)圈+關(guān)門(mén)”。記憶廣度訓(xùn)練在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練后進(jìn)行，1次/d，30 min/次，5次/周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的言語(yǔ)治療師應(yīng)用中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表[8]評(píng)估患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力。該檢查法引用了發(fā)達(dá)國(guó)家失語(yǔ)癥檢查法的理論和框架，在語(yǔ)句的選用方面嚴(yán)格依據(jù)漢語(yǔ)習(xí)慣和規(guī)則，有30個(gè)分測(cè)驗(yàn)，包括聽(tīng)、復(fù)述、說(shuō)、朗讀、閱讀、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)和計(jì)算[11]。本研究選取聽(tīng)分測(cè)驗(yàn)中的語(yǔ)句聽(tīng)理解的前后對(duì)比作統(tǒng)計(jì)觀察。評(píng)價(jià)方法：評(píng)估10個(gè)句子的理解，對(duì)每個(gè)句子提供4幅相近的圖片，讓患者聽(tīng)到句子后從中選擇正確的圖片。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為6分即3 s內(nèi)回答正確，5分即15 s內(nèi)回答正確，3分即提示后回答正確，1分即提示后回答不正確。

2 結(jié) 果

10例患者干預(yù)前語(yǔ)句聽(tīng)理解評(píng)分為9～25分，平均(18.25±6.90)分，干預(yù)后評(píng)分為24～34分，平均(28.50±3.21)分，平均增長(zhǎng)(10.25±6.92)分。干預(yù)前后評(píng)分比較t=4.68,Plt;0.01。

3 討 論

3.1 改善感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力的意義 在人類(lèi)心智發(fā)展中，語(yǔ)言理解是一項(xiàng)十分重要的能力[12]。感覺(jué)性失語(yǔ)的病損部位復(fù)雜多 變，但通常累及大腦外側(cè)裂后部的顳上回，導(dǎo)致患者聽(tīng)理解障礙突出[13]。聽(tīng)理解是感覺(jué)性失語(yǔ)癥治療的重點(diǎn)，也是該類(lèi)失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)的難點(diǎn)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，治療師說(shuō)出的句子越長(zhǎng)，句子內(nèi)容越復(fù)雜，患者的理解越困難，做出的回應(yīng)越差。記憶一直是心理學(xué)關(guān)注的問(wèn)題，隨著研究的不斷深入，記憶與語(yǔ)言理解之間的關(guān)系也日漸受到關(guān)注[14]。感覺(jué)性失語(yǔ)的皮質(zhì)損害主要為22區(qū)的廣泛損害和聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)41區(qū)、42區(qū)損害，部分21區(qū)、37區(qū)的損害，以及部分角回39區(qū)損害[3]。Milner[15]論證了顳葉21區(qū)的損害可導(dǎo)致記憶障礙，并指出左側(cè)顳葉皮質(zhì)損害可出現(xiàn)語(yǔ)言材料的記憶障礙。因此，語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)記憶障礙是感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者的特征之一[3]。假如沒(méi)有了聽(tīng)覺(jué)記憶，大腦就不能把一個(gè)個(gè)單獨(dú)的字連在一起組成較長(zhǎng)的句子，也就無(wú)法從中辨析出語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，因而不能理解句子的含義。所以具有一定聽(tīng)覺(jué)記憶的人才能在交流中相互理解，成為流利的說(shuō)話者[16]。提示對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)句聽(tīng)理解能力訓(xùn)練具有重要意義。

3.2 記憶廣度訓(xùn)練可提高感覺(jué)性失語(yǔ)患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力 人們對(duì)詞匯、語(yǔ)句的理解需要在記憶中對(duì)接收到的語(yǔ)音序列進(jìn)行短暫的儲(chǔ)存，若短時(shí)記憶破壞，患者可能對(duì)于只有一個(gè)意義環(huán)節(jié)的詞匯或簡(jiǎn)單短句的理解沒(méi)有太大困難，但在理解由幾個(gè)意義環(huán)節(jié)組成的信息或復(fù)雜的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)時(shí)就遇到了困難。分析原因?yàn)槁?tīng)理解能力受3類(lèi)因素影響：一是語(yǔ)言學(xué)因素，包括信息長(zhǎng)度、句法結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性等；二是語(yǔ)言外因素，如言語(yǔ)速度等；三是語(yǔ)境因素，如交往環(huán)境的真實(shí)性等[17]。其中語(yǔ)句的信息長(zhǎng)度和結(jié)構(gòu)復(fù)雜性是重要影響因素，而這兩個(gè)因素與短時(shí)記憶能力密切相關(guān)。本文的研究對(duì)象是語(yǔ)句聽(tīng)理解障礙的感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者，其聽(tīng)理解障礙已經(jīng)超出詞的理解水平，所以想要獲得好的訓(xùn)練效果，需擴(kuò)大患者的聽(tīng)語(yǔ)保持廣度，即聽(tīng)覺(jué)短時(shí)記憶力，從而改善對(duì)語(yǔ)句的理解。采取記憶廣度訓(xùn)練，在開(kāi)始時(shí)不選用長(zhǎng)的句子，而是選擇多個(gè)詞語(yǔ)，逐步過(guò)渡到多個(gè)短句，信息量逐漸增多，信息長(zhǎng)度逐漸增加，患者的短時(shí)記憶能力得到增強(qiáng)，使得患者在聽(tīng)到一個(gè)長(zhǎng)的句子時(shí)能記住全部信息并正確理解，這是常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練達(dá)不到的。干預(yù)1個(gè)月后患者語(yǔ)句聽(tīng)理解評(píng)分提升，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。提示記憶廣度訓(xùn)練可提高短時(shí)記憶，改善感覺(jué)性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)句聽(tīng)理解能力。

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闞弢(1990-),女,本科，初級(jí)康復(fù)技師.

2017-07-03

戴立磊，湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院

R493

A

1671-9875(2017)11-1184-03