曹登義，王彬，李培生，賁大剛

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的診治分析

曹登義，王彬，李培生，賁大剛

目的：探究吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)治療Ⅲ-Ⅳ度痔病相關(guān)并發(fā)癥的病因和防治策略。方法對收治的102例Ⅲ-Ⅳ度痔病行PPH術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)時間平均為45 min，住院時間平均為8 d。99例痔核完全回縮，3例痔核回縮不良。術(shù)中下腹部脹痛20例，21例出現(xiàn)術(shù)中出血，肛管皮膚粘膜撕裂12例。21例患者PPH術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹不適，39例患者訴PPH術(shù)后肛門疼痛，術(shù)后吻合口出血5例，術(shù)后尿潴留65例，輕度肛門狹窄1例，1例患者出現(xiàn)術(shù)后精細(xì)控便障礙。結(jié)論減少PPH相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于充分掌握該技術(shù)的原理，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后完善管理。

痔/外科學(xué)； 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)； 并發(fā)癥

PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)，即吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)，意大利醫(yī)師Long于1998年[1]最先用于醫(yī)治環(huán)狀混合痔。國內(nèi)于2000年引進(jìn)此術(shù)式。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，PPH手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，因此迅速得到推廣應(yīng)用。然而隨著PPH病例數(shù)的增加，其并發(fā)癥也逐漸暴露出來。PPH 相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)得到應(yīng)有的重視?，F(xiàn)總結(jié)我院2014年1月-2017年7月間102例Ⅲ-Ⅳ度痔病患者行PPH術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)探討其并發(fā)癥發(fā)生的可能原因和防治策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次回顧分析Ⅲ-Ⅳ度痔病患者102例，其中男62例，女40例，年齡25～80歲，平均年齡47歲，病程1～50年不等，平均7年，Ⅲ度內(nèi)痔17例，Ⅳ期內(nèi)痔23例，混合痔62例(合并嵌頓、水腫、血栓性外痔11例)，其中長期反復(fù)便血的60例，接受過傳統(tǒng)手術(shù)的16例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前清潔腸道，若合并炎性病變，經(jīng)抗炎治療后再行手術(shù)治療。器械：應(yīng)用PPH03型吻合器(強(qiáng)生公司)。

1.2.2 手術(shù)過程 選用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。(1)麻醉成功后消毒會陰及直腸腔，充分?jǐn)U肛。(2)肛周4點(diǎn)、8點(diǎn)、12點(diǎn)Allis鉗牽引開，導(dǎo)入的肛管擴(kuò)張器，并縫線固定。(3)導(dǎo)入肛鏡縫扎器。齒線上3 cm，2.0可吸收線荷包縫合。(4)旋開吻合器至最大。導(dǎo)入吻合器，打結(jié)荷包縫線。持線器拉出縫線并打結(jié)。(5)旋緊吻合器至保險刻度后擊發(fā)。保持30 s，旋開吻合器。(6)檢查吻合口，若有出血，及時縫扎止血。(7)置入裹有凡士林紗布的雙腔肛管。(8)若吻合成功后，肛緣仍可見殘余皮贅或脫垂痔核，則性外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)天禁食水8 h后改流質(zhì)飲食，常規(guī)抗感染、止血、補(bǔ)液、1∶5 000高錳酸鉀坐浴。術(shù)后10～12 h拔除肛管。注意飲食，避免便秘。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組手術(shù)時間平均為45 min，住院時間平均為8 d。99例痔核完全回縮(97%)。3例痔核回縮不良(3%)(均為IV期混合痔患者，但是痔核均較術(shù)前明顯縮小)。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)中并發(fā)癥 (1)術(shù)中出現(xiàn)下腹部脹痛20例(19.6%)，取出吻合器后均自行緩解。(2)21例出現(xiàn)術(shù)中出血(20.6%)，其中滲血15例，血腫5例，吻合口撕裂出血1例。經(jīng)積極止血處理后痊愈出院。(3)術(shù)中出現(xiàn)肛管皮膚粘膜撕裂12例(11.8%)，均為輕度，經(jīng)溫水坐浴、外用膏劑等處理，恢復(fù)良好。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 (1)21例(20.6%)患者PPH術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹不適，其中4例為吻合口感染所致，經(jīng)處理后大多緩解。(2)39例(38.3%)患者訴PPH術(shù)后肛門疼痛，均予以止痛治療后緩解。(3)術(shù)后吻合口出血5例(4.9%)，此中原發(fā)性出血3例，繼發(fā)性出血2例。1例直腸鏡下縫扎止血，1例凡士林紗布壓迫止血，涂藥物止血。(4)術(shù)后尿潴留65例，大多行導(dǎo)尿處理后緩解，部分經(jīng)誘導(dǎo)后自行排尿。(5)2例(2%)出現(xiàn)術(shù)后吻合口感染，經(jīng)積極處理后，均恢復(fù)良好。(6)術(shù)后輕度肛門狹窄1例(0.9%)，經(jīng)擴(kuò)肛及腔內(nèi)治療后痊愈。(7)1例(0.9%)患者出現(xiàn)術(shù)后精細(xì)控便障礙。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如直腸陰道瘺或大便嚴(yán)重失禁等。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 下腹疼痛 20例患者術(shù)中訴下腹疼痛不適，主要為墜脹不適，偶有痙攣性腹痛，發(fā)作時間短，松開吻合器后可自行緩解?？紤]其發(fā)生多與麻醉不充分，內(nèi)臟神經(jīng)張力過高，手術(shù)過程中擠壓牽拉腸壁及肛門懸吊過緊，刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)[2]。取出吻合器后脹痛多可緩解，一般不需特殊處理。部分疼痛持續(xù)時間長者，可調(diào)節(jié)麻醉深度。針對部分下腹脹痛較重者，可縮短擊發(fā)吻合器后壓迫時間，但存在出血風(fēng)險。

3.1.2 吻合口出血 陳劍英等[3]報(bào)道，PPH術(shù)中吻合口出血發(fā)生率高達(dá)30%以上。其中滲血最為常見，吻合口撕裂出血最為嚴(yán)重。出血與否同荷包縫合關(guān)系密切?？赡芘c以下情況有關(guān)[4]:(1)吻合釘腳間的組織薄，不能有效壓迫止血。(2)直腸粘膜切割不完全，暴力退出吻合器，導(dǎo)致吻合口撕裂出血。(3)荷包縫合位置過低，切割較大體積痔核。(4)凝血功能異常，術(shù)前未及時發(fā)現(xiàn)。預(yù)防：術(shù)前排除凝血功能障礙。良好荷包縫合，避免釘腳間組織厚度不均。避免反復(fù)進(jìn)、出針，減少損傷血管機(jī)會。直視下輕柔取出吻合器，防止吻合口撕裂。荷包縫線線結(jié)需緊貼中心桿，防止發(fā)生空擊發(fā)或不完整切割。對活動性出血需及時確切縫扎止血。

3.1.3 吻合口撕裂 直腸粘膜切割不完全，暴力取出吻合器時發(fā)生撕裂。本組出現(xiàn)的1例吻合口撕裂的患者即為此種情況。預(yù)防關(guān)鍵在于確保荷包縫合完整，使直腸粘膜及粘膜下層在收緊吻合器時全部嵌入吻合器，確保擊發(fā)后無粘膜殘留。取出吻合器前充分旋松吻合器釘砧頭，取出時動作輕柔，切勿暴力。如有吻合口撕裂，可良好暴露下行縫合修補(bǔ)，確切止血。術(shù)后需調(diào)節(jié)排便及延長止血藥和抗生素應(yīng)用時間。

3.1.4 肛管皮膚粘膜撕裂 麻醉效果欠佳，肛門括約肌未松弛，術(shù)中粗暴擴(kuò)肛為最常見原因。本組發(fā)生12例肛管皮膚粘膜撕裂，均為暴力擴(kuò)肛所致。預(yù)防：良好的術(shù)中麻醉效果是關(guān)鍵，術(shù)中輕柔擴(kuò)肛。輕度皮膚粘膜撕裂可于術(shù)后溫水坐浴，肛門應(yīng)用膏劑促進(jìn)撕裂傷口愈合。適當(dāng)口服通便潤便藥物，調(diào)節(jié)飲食，防止便秘。

3.1.5 吻合口血腫 吻合口血腫多是荷包縫合或縫扎止血過程中粘膜下血管損傷所致。本組102例PPH術(shù)中出現(xiàn)不同程度血腫5例(4.9%)，發(fā)現(xiàn)后及時處理，均未繼續(xù)增大。切下環(huán)狀粘膜可見血腫部分呈淤紫色。處理：較小的血腫可濕紗布壓迫止血。如血腫較大須術(shù)中切開清除血腫，并用可吸收線行跨越血腫的“8”字縫扎。縫合深度需達(dá)肌層[5]。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 肛門墜脹感 本組有21例患者術(shù)后訴肛門墜脹不適，持續(xù)2周左右，大多數(shù)可自行緩解。此類并發(fā)癥較為常見，國外Uras[6]報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)31%。張新燕等[7]發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)組較外剝內(nèi)扎術(shù)組更易發(fā)生術(shù)后肛門墜脹不適。其原因可能有:(1)荷包縫線位置偏低，吻合釘持續(xù)刺激痔核表面粘膜。(2)發(fā)生吻合口炎，持續(xù)刺激直腸粘膜。(3)荷包縫合偏深，致使直腸粘膜下神經(jīng)節(jié)受損。(4)吻合口上下直腸粘膜的張力增大。處理方面：首先檢查吻合口有無異常，若無異常，可采用誘導(dǎo)、暗示、針灸、及局麻藥保留灌腸等處理。有研究[8]表明提肛運(yùn)動可改善PPH術(shù)后肛門墜脹。

3.2.2 肛門疼痛 39例(38.3%)患者發(fā)生PPH術(shù)后肛門疼痛，疼痛發(fā)生于術(shù)后3小時至1周，經(jīng)過止痛處理多可以緩解。根據(jù)齒狀線上下神經(jīng)分布不同，理論上PPH術(shù)后不應(yīng)出現(xiàn)顯著疼痛。PPH術(shù)后肛門疼痛可能原因有:(1)吻合口位置過低，損傷到齒狀線以下組織。(2)不合理擴(kuò)肛，導(dǎo)致肛管皮膚粘膜或肛門括約肌損傷。(3)Allis鉗對肛周皮膚造成損傷。(4)荷包縫合過深，損傷盆底肌肉或肌肉進(jìn)入了吻合圈。(5)術(shù)中同時性處理外痔。對于本并發(fā)癥的預(yù)防：有效麻醉結(jié)合規(guī)范擴(kuò)肛，避免損傷。荷包縫合位置及深度適宜。處理外痔后應(yīng)用局麻藥封閉。止痛劑、溫水坐浴對輕中度疼痛效果明顯。重度疼痛需應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑并積極查找病因。

3.2.3 吻合口出血

3.2.3.1 術(shù)后原發(fā)性出血 指術(shù)后24 h出現(xiàn)的吻合口活動性出血，本組發(fā)生率為2.9%。國外報(bào)道[9]發(fā)生率3.9%。國內(nèi)報(bào)道[10]可達(dá)35.5%，常見原因:(1)粘膜下層或肌層血管瘦損，局部血腫形成。(2)吻合釘脫落或缺失，吻合口裂開。(3)荷包縫合位置過低，切割吻合部分肛墊組織。預(yù)防方面:(1)荷包縫合深度適宜(達(dá)粘膜下層)。(2)保證完整切除吻合直腸粘膜。(3)術(shù)后應(yīng)再次檢查吻合口，如有出血，須確切止血。(4)術(shù)中放置裹有凡士林紗布的肛管，起壓迫及觀察作用。

3.2.3.2 繼發(fā)性出血 指發(fā)生于術(shù)后3～10 d的吻合口出血，發(fā)生率可達(dá)5%[11]。本組2例均發(fā)生于術(shù)后4～8 d，均經(jīng)肛門鏡檢查證實(shí)為吻合口局部感染、粘膜壞死脫落，小潰瘍形成，加之大便干結(jié)，最終出現(xiàn)繼發(fā)性出血，均保守治療好轉(zhuǎn)。預(yù)防:術(shù)后進(jìn)食蔬菜水果，減少患者大便秘結(jié)。術(shù)后抗炎治療，適當(dāng)應(yīng)用止血藥，通便藥。PPH術(shù)后2周避免激烈運(yùn)動。處理方面需根據(jù)出血量、肛門鏡檢查結(jié)果決定，微量出血可予以止血藥、控制飲食等處理。若出血量較大，藥物止血效果差，需果斷行壓迫、縫扎止血。

3.2.4 肛門殘留皮贅或痔核脫垂 本組3例痔核回縮不良，均為IV期混合痔患者，但是痔核均較術(shù)前明顯縮小。分析原因?yàn)?(1)對于伴隨外痔皮贅纖維化或合并有水腫、血栓的混合痔，PPH術(shù)后常殘留皮贅。(2)荷包縫合的深度不夠或位置過高，達(dá)不到提拉所需的強(qiáng)度。本組附加外痔或皮贅切除為10例(9.8%)，術(shù)后效果滿意。故對于回縮不滿意或皮贅明顯者，術(shù)中需合并處理。Ommer等[12]亦提出類似觀點(diǎn)。雙荷包縫合及適當(dāng)?shù)慕档涂p合位置平面可增加PPH提拉的效果。如殘留外痔出現(xiàn)疼痛或不適等癥狀，可行外痔切除術(shù)。

3.2.5 尿潴留 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[13]尿潴留發(fā)生率在10%～60%。本組PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生率達(dá)63.7%，均是手術(shù)當(dāng)天發(fā)生，60例行導(dǎo)尿處理，留置2～3 d后均可拔除尿管，無長期尿潴留發(fā)生。可能因素如下:(1)麻醉阻滯陰部神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣。(2)術(shù)后肛門疼痛導(dǎo)致尿道括約肌痙攣以及膀胱平滑肌收縮無力。(3)術(shù)前未排空膀胱，術(shù)中輸液過多，使膀胱過早充盈，達(dá)到飽。(4)精神緊張及相關(guān)用藥導(dǎo)致膀胱平滑肌收縮無力、尿道括約肌痙攣。預(yù)防:術(shù)前排空膀胱，術(shù)中限制輸液量(小于1500 mL)。術(shù)后積極鎮(zhèn)痛。鼓勵患者早期下床活動。處理:(1)熱按摩膀胱區(qū)。(2)病情許可的情況下，協(xié)助下床排尿。(3)用流水聲，誘導(dǎo)排尿。(4)溫水坐浴。男性溫水浸泡龜頭，女性溫水會陰坐浴。(5)必要時肌注新斯的明。若仍無效，需立即導(dǎo)尿。建議選用一次性間歇性導(dǎo)尿[14]。

3.2.6 吻合口炎 本組2例出現(xiàn)吻合口炎，其中1例繼發(fā)于吻合口血腫，1例可能與術(shù)中縫扎粘膜過多有關(guān)，經(jīng)積極處理后，均恢復(fù)良好。發(fā)生吻合口炎可能原因有:(1)過早排便，吻合口處糞便殘留，導(dǎo)致感染。(2)術(shù)中止血不確切，血腫形成，繼發(fā)感染。(3)吻合釘過早脫落，創(chuàng)口暴露后發(fā)生感染。(4)縫扎組織過多，繼發(fā)感染。預(yù)防措施:(1)控制術(shù)后2～3 d無排便。(2)確切止血，防治血腫。(3)避免釘合不牢或過早脫釘。(4)避免縫扎組織過多。(5)術(shù)后堅(jiān)持溫水坐浴，保持肛周清潔。

3.2.7 吻合口狹窄 國外文獻(xiàn)報(bào)道[15]吻合口狹窄發(fā)生率為0.8%～6%。本組1例患者于PPH術(shù)后半年發(fā)生輕度肛門狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛及腔內(nèi)治療后痊愈。發(fā)生的原因可能有:(1)長期慢性吻合口炎導(dǎo)致局部瘢痕增生。(2)荷包縫合過深，傷及腸壁肌層。(3)止血時縫扎組織過多。處理:早期狹窄可行手指或直腸鏡擴(kuò)張。也可采用腸鏡下水囊擴(kuò)張法。如擴(kuò)肛失敗，狹窄環(huán)堅(jiān)韌，可行瘢痕松解術(shù)，術(shù)后需持續(xù)擴(kuò)肛1個月。

3.2.8 術(shù)后精細(xì)控便障礙 肛門的精細(xì)控便能力與肛墊結(jié)構(gòu)與功能的完整性密切相關(guān)。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后精細(xì)控便障礙，考慮為吻合口過低，傷及齒線區(qū)及部分肛墊所致。預(yù)防：確保作荷包縫合時距離齒狀線的距離，特別是行雙荷包縫合時，低位荷包距齒狀線不小于0.5 cm，并保持荷包線在同一水平，吻合完成后檢查沒有傷及齒狀線。

由于PPH術(shù)符合肛門生理，住院時間短，恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大痔瘡患者所接受，己逐步成為Ⅲ，Ⅳ度痔的主要治療手段。因此要充分發(fā)揮該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，必須但在實(shí)踐過程中充分掌握該技術(shù)的原理，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后完善管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蚌埠 233000

曹登義(1986-)，男，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.032

R 657.18

A

1008-7044(2017)06-0705-04

2017-06-20)