鐘燕平

分級(jí)診療制度下的護(hù)理工作研究

鐘燕平

目的：對(duì)分級(jí)診療制度下護(hù)理工作新方向進(jìn)行分析研究，為推進(jìn)醫(yī)改落地發(fā)揮護(hù)理工作優(yōu)勢(shì)提供參考依據(jù)。方法：梳理分級(jí)診療轉(zhuǎn)診流程，著重探討護(hù)理人員通過參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)、慢病管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)、開展健康教育工作，探究其對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療工作的促進(jìn)作用。結(jié)果：實(shí)現(xiàn)“三個(gè)突破”，即社康首診人數(shù)激增、“兩病”管理人數(shù)激增、患者下轉(zhuǎn)“零”突破；解決“四個(gè)問題”，即醫(yī)院舍得放、基層接得住、醫(yī)師愿意下、患者自愿去問題。結(jié)論：護(hù)理人員主動(dòng)參與分級(jí)診療工作，有利于提升患者對(duì)分級(jí)診療工作的信任度和依從性，從而逐步促進(jìn)分級(jí)診療制度的不斷完善和全面實(shí)施，最終實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病不出轄區(qū)”的便捷就醫(yī)新秩序。

分級(jí)診療； 護(hù)理工作；研究

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.050

分級(jí)診療制度是我國“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作力推的5項(xiàng)基本醫(yī)療制度之首，旨在推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序[1]。本文就我院參與分級(jí)診療工作1年的工作實(shí)際，探索基于分級(jí)診療制度與思路下如何更好地開展護(hù)理服務(wù)和管理工作。

1 分級(jí)診療開展的現(xiàn)狀

分級(jí)診療是指不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，通過多種實(shí)現(xiàn)方式在醫(yī)療服務(wù)上的一種分工合作的狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級(jí)診治過程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化，患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)，實(shí)施過程中需要由一系列規(guī)章制度、人才技術(shù)和激勵(lì)約束機(jī)制做保障[2]。

1.1 分級(jí)診療概況 深圳市福田區(qū)于2016年7月1日正式

實(shí)施分級(jí)診療工作，該項(xiàng)工作依托福田區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，以高血壓病、糖尿病兩個(gè)病種為試點(diǎn)，在福田轄區(qū)內(nèi)構(gòu)建起社區(qū)健康服務(wù)中心-基層醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。福田區(qū)通過整合資源，打造六個(gè)共同體，即醫(yī)院社康整合，形成服務(wù)共同體；醫(yī)患角色整合，形成健康共同體；全科專科整合，形成學(xué)科共同體；服務(wù)質(zhì)量整合，形成質(zhì)量共同體；臨床公衛(wèi)整合，形成管理共同體；醫(yī)療醫(yī)保整合，形成利益共同體。我院是福田區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的牽頭三級(jí)綜合醫(yī)院，也是轄區(qū)分級(jí)診療工作的龍頭單位，在分級(jí)診療推進(jìn)工作中起到積極的引導(dǎo)率領(lǐng)作用，我院護(hù)理人員也做出了有益的貢獻(xiàn)，初步搭建起符合福田區(qū)實(shí)際的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療制度。

1.2 分級(jí)診療開展路徑

1.2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)流程 全科醫(yī)師接診上級(jí)醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，經(jīng)患者知情同意后簽約，納入分級(jí)診療服務(wù)→制定治療方案→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。

1.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者流程 全科醫(yī)師判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→全科醫(yī)師為患者掛號(hào)?？漆t(yī)師，開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至專科醫(yī)師。

1.2.3 二級(jí)及以上醫(yī)院接診及下轉(zhuǎn)患者流程 對(duì)符合國家衛(wèi)計(jì)委《高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》有關(guān)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的患者[3]，?？漆t(yī)師接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→已納入分級(jí)診療服務(wù)的患者，經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的新患者，經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，納入分級(jí)診療服務(wù))→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2 分級(jí)診療中的護(hù)理工作

2.1 參與“1+N”診療團(tuán)隊(duì)，開展家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)診療服務(wù) 在推進(jìn)分級(jí)診療過程中，我們提出“1+N”一站式全科診療服務(wù)模式(“1”指1名全科醫(yī)師，“N”指?？漆t(yī)師+全科護(hù)士+?？谱o(hù)士+公衛(wèi)醫(yī)師+健康管理師+心理醫(yī)師等)，很好地融合了全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師、全科護(hù)士和?？谱o(hù)士的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，發(fā)揮了“1+1>2”的整合作用，使患者在社康中心就診過程中，即可以享受到整合式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這也是對(duì)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的最好實(shí)踐，有助于促進(jìn)居民的全面健康。在此項(xiàng)分級(jí)診療家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)理工作者發(fā)揮了積極的作用，包括醫(yī)院專科護(hù)士、社康中心全科護(hù)士等認(rèn)真參與，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2.2 參與慢病管理團(tuán)隊(duì)，開展規(guī)范的慢病患者管理工作 將臨床資源和公衛(wèi)資源充分整合，形成專業(yè)共同體，實(shí)施分級(jí)診療的同時(shí)加強(qiáng)“兩病”的慢性管理，護(hù)理工作者在后期的慢病管理中發(fā)揮了專業(yè)優(yōu)勢(shì)主體作用。我們以65歲以上老人為重點(diǎn)人群，通過深化家庭醫(yī)師服務(wù)，開展免費(fèi)健康檢查，建立健康檔案，使老人進(jìn)入一站式健康管理，并在信息系統(tǒng)中建立“高血壓”“糖尿病”模塊，進(jìn)行連續(xù)性的健康服務(wù)，既推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，也彌補(bǔ)了臨床診療護(hù)理與公共衛(wèi)生銜接的斷層。護(hù)理工作人員通過加強(qiáng)慢病患者管理，加大健康教育力度，為患者提供了連續(xù)性的健康服務(wù)。

2.3 有針對(duì)性地開展分級(jí)診療健康教育工作 患者作為分級(jí)診療實(shí)施的對(duì)象，其對(duì)開展分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認(rèn)識(shí)和支持程度，直接影響他們的就醫(yī)選擇[4]。因此，護(hù)理工作者加大了對(duì)患者的健康宣教力度，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)診療工作的引導(dǎo)、教育、宣傳。

2.3.1 向患者介紹社康中心就診質(zhì)量有保障 福田區(qū)的全科醫(yī)師全部已接受專業(yè)培訓(xùn)，并參與轉(zhuǎn)診患者的聯(lián)合查房工作；成立分級(jí)診療質(zhì)量控制小組和學(xué)科聯(lián)盟，先后共舉辦20余期分級(jí)診療培訓(xùn)班，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員千余人次，涉及各醫(yī)院、社康中心的?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師等人員，使醫(yī)院專科醫(yī)師和社康中心全科醫(yī)師診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。在區(qū)域性社康中心設(shè)立了“兩病”專科醫(yī)師工作室，定期安排?？漆t(yī)師到工作室坐診和帶教，既起到方便群眾，又起到傳幫帶作用。

2.3.2 向患者介紹社康中心就診用藥連續(xù)安全 為保證高血壓病、糖尿病患者的連續(xù)性治療，福田區(qū)組織專家篩選出58種高血壓病、糖尿病醫(yī)保藥品目錄內(nèi)常用藥品，并要求區(qū)屬各醫(yī)院、各社康中心標(biāo)準(zhǔn)化配齊，以保障社康中心與醫(yī)院用藥目錄的一致性和用藥的連續(xù)性，解決兩病患者的后顧之憂。

2.3.3 向患者介紹社康中心就診方便快捷、價(jià)廉實(shí)惠 福田區(qū)打通社康中心與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，在全市率先實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院與不同社康中心之間的信息互聯(lián)互通，并實(shí)現(xiàn)相互轉(zhuǎn)診?；颊咴谏缈抵行木驮\服藥可以享受到社康中心醫(yī)保用藥7折優(yōu)惠。在社康中心簽約的患者可以優(yōu)先享受“四優(yōu)先”(優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院)服務(wù)，全面享受通過社康中心向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的便捷服務(wù)。

3 結(jié) 果

3.1 實(shí)現(xiàn)“三個(gè)突破”

3.1.1 實(shí)現(xiàn)社康首診人數(shù)激增 2016年7月～2017年4月，到社康中心就診的高血壓病、糖尿病患者較上年同期大幅增長，高血壓病同比增長17%，糖尿病同比增長17.5%。

3.1.2 實(shí)現(xiàn)“兩病”管理人數(shù)激增 2016年7月～2017年4月高血壓病、糖尿病規(guī)范化管理人數(shù)分別增加4428例、2045例，較同期增長的高血壓病565例增長8倍、糖尿病685例增長3倍。提高“兩病”的發(fā)現(xiàn)率和管理率，為全面健康管理奠定基礎(chǔ)[5]。

3.1.3 實(shí)現(xiàn)下轉(zhuǎn)“零”突破 截止2017年4月，“兩病”患者由醫(yī)院下轉(zhuǎn)社康共2460人次，其中2016年下半年下轉(zhuǎn)1065例次，2017年前4個(gè)月下轉(zhuǎn)1395例次，之前為“零”，打破通常情況下轉(zhuǎn)診“只上轉(zhuǎn)、不下轉(zhuǎn)”的尷尬局面。

3.2 解決“四個(gè)問題” 福田的分級(jí)診療實(shí)踐，初步解決了分級(jí)診療工作常遇到的四個(gè)問題，即患者“愿意去”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”、政策制度要配套等[6]。

3.2.1 解決醫(yī)院“舍得放”問題 強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任和公立醫(yī)院公益性，把分級(jí)診療指標(biāo)納入衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，與醫(yī)院的政府撥款、領(lǐng)導(dǎo)班子績效掛鉤。建立激勵(lì)機(jī)制，設(shè)立分級(jí)診療專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院往社康中心轉(zhuǎn)診，成功下轉(zhuǎn)后醫(yī)院、社康中心、醫(yī)師均有獎(jiǎng)勵(lì)，提高這三方的積極性。在當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)療價(jià)格無實(shí)質(zhì)差距的前提下，福田區(qū)通過財(cái)政激勵(lì)機(jī)制做“加法”，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的收入，確保雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制的可行性和穩(wěn)定性，也促成了下轉(zhuǎn)患者“零”的突破。

3.2.2 解決基層“接得住”問題 在硬件上，福田區(qū)一方面通過主動(dòng)回購、政府授權(quán)新增等方式提高社康中心業(yè)務(wù)用房自有比例；另一方面，在市區(qū)兩級(jí)財(cái)政的支持下，先后投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)3753萬元用于社康中心基本設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在軟件上，加快推進(jìn)社康中心人才隊(duì)伍建設(shè)，每家社康中心全科醫(yī)師配備平均達(dá)到3.8名，數(shù)量位居全市前列；同時(shí)，與歐洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟合作，建立與國際接軌的全科醫(yī)師培養(yǎng)訓(xùn)練模式，并與香港大學(xué)深圳醫(yī)院合作，建成全科醫(yī)學(xué)臨床技能中心和4家全科醫(yī)學(xué)進(jìn)修基地，強(qiáng)化全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。另外，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、多學(xué)科質(zhì)控中心、學(xué)科聯(lián)盟、專家工作室等，提高社康中心的診療能力。

3.2.3 解決醫(yī)師愿意“下沉”問題 在原來“專家下社康”的基礎(chǔ)上，在14家社康中心設(shè)立“兩病”專家工作室，給予獎(jiǎng)勵(lì)引導(dǎo)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院專家定期到社康中心坐診、帶教，打通政策瓶頸，醫(yī)院的醫(yī)師在社康中心坐診，按社康中心舉辦醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，保障醫(yī)師勞動(dòng)報(bào)酬，利用“專家”效應(yīng)，通過信息化預(yù)約患者到社康中就診，充分體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值，配備常用的醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備，實(shí)現(xiàn)“社康檢查、醫(yī)院診斷”，激發(fā)醫(yī)院醫(yī)師向社康中心下沉。

3.2.4 解決群眾自愿去問題 以“方便”“便宜”“同質(zhì)”為根本點(diǎn)，增強(qiáng)患者基層首診的意愿。首先是方便，力推“1+N”社康中心一站式服務(wù)模式，使患者享受團(tuán)隊(duì)式服務(wù)；通過專家下社康中心、?？漆t(yī)師工作室等，滿足群眾在社康中心看名醫(yī)或?qū)？漆t(yī)師的就醫(yī)需求；通過“四優(yōu)先”服務(wù)，提升通過社康中心上轉(zhuǎn)的患者的就醫(yī)體驗(yàn)。其次是便宜，患者在社康中心就診，可以按社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，藥品“零差價(jià)”和社康中心7折優(yōu)惠主動(dòng)讓利于民。第三是同質(zhì)，通過學(xué)科聯(lián)盟、質(zhì)控小組，為社康中心提供技術(shù)支撐，并通過配齊58種常見藥品，保障了社康中心與醫(yī)院的診療標(biāo)準(zhǔn)的一致和用藥的連續(xù)性，解決“兩病”患者的后顧之憂。在社康中心為患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、方便的疾病診療、慢病管理、健康管理“一站式”服務(wù)，引導(dǎo)患者主動(dòng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回流。

4 討 論

護(hù)理人員主動(dòng)參與分級(jí)診療工作，通過參與診療團(tuán)隊(duì)服務(wù)和開展健康教育等，有利于提升患者對(duì)分級(jí)診療工作的信任度和依從性。通過自愿簽約服務(wù)，對(duì)患者提供更方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，引導(dǎo)患者主動(dòng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回流。從而逐步促進(jìn)分級(jí)診療制度的不斷完善，最終實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病不出轄區(qū)”的基于患者便捷就醫(yī)的有序就醫(yī)模式。

絕大多數(shù)患者認(rèn)為應(yīng)該自己決定是否分級(jí)診療，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，71.8%的患者認(rèn)為分級(jí)診療的決定權(quán)在于患者本人，只有9.1%的患者認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)師或醫(yī)患雙方?jīng)Q定患者是否參與分級(jí)診療[7]，說明患者對(duì)于是否參與和如何參與分級(jí)診療的內(nèi)容仍不了解，還沒有認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療的決定權(quán)在醫(yī)患雙方。同時(shí)，相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)，尤其是直接與患者接觸的社區(qū)和醫(yī)院，對(duì)于分級(jí)診療的宣傳過少，影響了患者對(duì)分級(jí)診療的理解和知情程度。

患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象，是分級(jí)診療順暢實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況及支持程度直接影響其就醫(yī)選擇[8]。因此，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居民社區(qū)應(yīng)承擔(dān)起宣傳分級(jí)診療制度的責(zé)任，多渠道多種方式向廣大民眾宣傳分級(jí)診療制度下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目、雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，以改變其長期以來的自由就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)民眾合理使用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療目的。

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[EB/OL].(2016-12-27)[2017-04-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm

[2] 張 雪,楊檸溪.英美分級(jí)診療實(shí)踐及對(duì)我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(7A):78-81.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知[EB/OL].(2015-11-17)[2017-04-21].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4454872126f2bc830410.shtm.

[4] 姚 瑤,劉 侃,羅楨妮,等.3種模式下醫(yī)院醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(3):67-69.

[5] 董宏偉.深圳福田分級(jí)診療的整合之道[J].中國衛(wèi)生,2017(4):102-103.

[6] 郭燕紅.推進(jìn)分級(jí)診療，構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2017,20(1):1-5.

[7] 黃琦程,陸 方,陳 雯,等.醫(yī)院患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知調(diào)查及意愿分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2016,30(7):1-3.

[8] 朱小鳳,李道丕,劉中華,等.分級(jí)診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究[J].中國醫(yī)院,2017,21(1):34-37.

(本文編輯 白晶晶)

Studyonnursingworkunderhierarchicaldiagnosisandtreatmentsystem

ZHONGYan-ping

(The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Shenzhen 518033)

Objective：To analyze and study the new direction of nursing work under the hierarchical diagnosis and treatment system, and to provide reference for promoting the reform of health care and giving full play to the advantages of nursing work. Methods: Review grading treatment referral procedures, focusing on nursing staff through participation in family physician team medical services, slow disease management services and health education, to explore the role of nursing in promoting hierarchical diagnosis and treatment. Results: The "three breakthroughs" were achieved, including a sharp increase in the number of first diagnosed patients in the community health center, a sharp increase in the number of management people of the "two diseases","zero" breakthrough in the transferred patients; solutions for the "four problems" namely hospitals’ willingness to release patients to primary medical and health institutions, primary medical and health institutions’ qualified treatment, doctors’ willingness to work at primary medical and health institutions and patients’ trust in primary medical and health institutions. Conclusion: Nursing staff’s active participate in grading treatment work is conducive to enhancing patients’ trust in and compliance with hierarchical diagnosis and treatment, so as to gradually promote continuous improvement and full implementation of hierarchical diagnosis and treatment system, and ultimately realize a new order for convenient medical treatment of "minor illnesses are treated in community health and medical institutions and serious illnesses are treated in health and medical institutions within the jurisdiction".

Hierarchical diagnosis and treatment;Nursing work;Study

518033 深圳市 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院

鐘燕平:女，本科，主管護(hù)師

2017-06-26)