于 洋

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科， 河北 秦皇島 066000)

運(yùn)用閉環(huán)靶控技術(shù)研究右美托咪定對(duì)順苯阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響

于 洋

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科， 河北 秦皇島 066000)

目的：應(yīng)用順苯阿曲庫(kù)銨(cisatracurium CIS)閉環(huán)靶控技術(shù)研究持續(xù)應(yīng)用右美托咪定(dexmedetomidine DEX)對(duì)順苯阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響。方法：選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者60例，年齡18～55歲，手術(shù)時(shí)間＜2h，行全憑靜脈麻醉，隨機(jī)分為三組，每組20例，A組：NS(生理鹽水)+3ED95CIS；B組：DEX+3ED95CIS；C組：DEX+4ED95CIS。B組、C組患者從全麻誘導(dǎo)前15min開(kāi)始預(yù)注DEX 1.0μg/kg負(fù)荷量，插管后以0.5 μg/kg/h維持，至手術(shù)結(jié)束前20min停止泵注；對(duì)照組A組從術(shù)前15min開(kāi)始泵注等量的生理鹽水至手術(shù)結(jié)束前20min。術(shù)中均使用閉環(huán)靶控輸注CIS維持肌松。記錄比較各組CIS的起效時(shí)間、氣管插管條件評(píng)定、首次增藥時(shí)間、臨床作用時(shí)間、閉環(huán)肌松停藥至TOF恢復(fù)到0.2、0.5、0.7、0.9時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)。結(jié)果：B組與A組比較，CIS的起效時(shí)間、氣管插管條件評(píng)定、首次增藥時(shí)間、臨床作用時(shí)間、閉環(huán)肌松停藥至TOF恢復(fù)到0.2、0.5、0.7、0.9時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組與A組比較，C組CIS的起效時(shí)間小于A組(P＜0.05)、首次增藥時(shí)間大于A組(P＜0.05)，氣管插管條件優(yōu)于A組；B組與C組比較，C組CIS的起效時(shí)間小于B 組(P＜0.05)、首次增藥時(shí)間大于B組(P＜0.05)，氣管插管條件優(yōu)于B組。結(jié)論：DEX不會(huì)影響CIS的肌松效應(yīng)，不會(huì)延長(zhǎng)其代謝時(shí)間，兩者聯(lián)合使用安全、有效，但CIS會(huì)隨其劑量增加縮短起效時(shí)間并改善插管條件。

右美托咪定； 順苯阿曲庫(kù)銨； 閉環(huán)肌松靶控注射泵

【Key words】Dexmedetomine； Cisatracurium； Close-loop muscle relaxant injection

本文旨在利用閉環(huán)肌松靶控系統(tǒng)研究持續(xù)應(yīng)用DEX對(duì)CIS肌松效應(yīng)的影響。閉環(huán)肌松靶控系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肌松深度，按需自動(dòng)閉環(huán)給藥，準(zhǔn)確把握氣管插管和拔管時(shí)機(jī)，維持適當(dāng)肌松，滿足手術(shù)要求，為臨床研究提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者80例，年齡18～55歲，手術(shù)時(shí)間＜2h，體重指數(shù)(BIM)＜30kg/m2，患者術(shù)前均無(wú)肝、腎功能損害或神經(jīng)肌肉疾患，未使用影響肌松藥藥效的藥物。隨機(jī)分為四組，每組20例，A組：NS(生理鹽水)+3 ED95CIS；B組：DEX+3ED95CIS；C組：DEX+4ED95CIS。

1.2 方 法

1.2.1 藥物與儀器：DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；咪達(dá)唑侖(江蘇恩華制藥有限公司)；依托咪酯(江蘇恩華制藥有限公司)；芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)；CIS(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；得普利麻(AstraZeneca UK Limited)；瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)；閉環(huán)肌松注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司)。閉環(huán)肌松注射泵利用TOF模式(間隔0.5s，每15s重復(fù)1次)進(jìn)行肌松深度監(jiān)測(cè)，每一組TOF刺激后加速度傳感器相應(yīng)獲得4個(gè)反應(yīng)肌肉收縮的數(shù)據(jù)，依次定義為T(mén)1、T2、T3、T4，然后測(cè)得TOF (TOF=T4/T1)和計(jì)數(shù)(四個(gè)反應(yīng)數(shù)據(jù)從T1到T4依次且連續(xù)大于0的個(gè)數(shù))，不同手術(shù)類(lèi)型對(duì)肌松深度的要求不同，本實(shí)驗(yàn)選擇的腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求T1= 10，計(jì)數(shù)=2。注射泵根據(jù)設(shè)定的誘導(dǎo)量和體重計(jì)算得到誘導(dǎo)劑量，并以最大速度將誘導(dǎo)劑量注入體內(nèi)，然后進(jìn)入維持階段。維持階段用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到的肌松參數(shù)與對(duì)應(yīng)設(shè)定的增藥條件(T1和計(jì)數(shù))對(duì)比，判斷增藥時(shí)機(jī)和增藥量，使肌松深度維持在一定的范圍。

1.2.2 方法：患者入室前設(shè)置閉環(huán)肌注射松泵參數(shù)，閉環(huán)控制：T1；校準(zhǔn)模式：自動(dòng)；藥物：CIS；藥物濃度：1mg/mL；誘導(dǎo)量：A組、B組0.15mg/kg(3ED95CIS)，C組0.2mg/kg(4ED95CIS)；增藥條件：T1=10，計(jì)數(shù)=2；增藥速度：4mg/kg/h；維持速度：0.1mg/kg/h?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路，監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、SPO2、HR等生命體征。連接閉環(huán)肌松注射泵，外展患者手臂，將電極固定在手腕掌側(cè)尺神經(jīng)上，用膠帶在小魚(yú)肌處固定溫度傳感器，保持體溫在32℃以上，所有患者均行全憑靜脈麻醉。B組、C組在麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈泵注 DEX1ug/kg/h，10min后將DEX調(diào)整至0.5ug/ kg/h持續(xù)泵注，A組靜脈泵注等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)插管，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/ kg，依托咪酯0.2mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼之無(wú)反應(yīng)時(shí)，校準(zhǔn)閉環(huán)肌松注射泵，以減少患者不適感，當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)正常后開(kāi)啟閉環(huán)注射，靜注CIS誘導(dǎo)量，待肌松監(jiān)測(cè)儀顯示T1抑制95%時(shí)，經(jīng)口明視氣管插管，插管后聽(tīng)診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，連接麻醉機(jī)行IPPV，設(shè)定潮氣量7～10mL/kg，呼吸頻率12～15bpm，，吸入氧濃度100%，氧流量0.6～1L/min。誘導(dǎo)階段結(jié)束后CIS閉環(huán)注射泵開(kāi)始進(jìn)入維持階段，當(dāng)連續(xù)3次肌松監(jiān)測(cè)值(T1、計(jì)數(shù))大于等于設(shè)定值，注射泵會(huì)以設(shè)定的增藥速度開(kāi)始增藥，在增藥過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)值會(huì)逐漸降低，當(dāng)連續(xù)2次小于設(shè)定值時(shí)則停止增藥，以維持速度繼續(xù)維持。三組麻醉維持均以靶控輸注得普利麻，血漿濃度為2μg/mL，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0. 2μg/kg/min維持麻醉，根據(jù)麻醉深度和循環(huán)情況調(diào)整麻醉用藥。待腹腔沖洗完畢時(shí)或手術(shù)結(jié)束前20min，停止DEX以及CIS輸注，縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注得普利麻和瑞芬太尼。

1.2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①一般資料：患者年齡、性別、身高、體重、ASA分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般情況；②肌松效應(yīng)：CIS的起效時(shí)間(從CIS誘導(dǎo)劑量注射完畢到T1抑制達(dá)95%時(shí))、首次增藥時(shí)間(從誘導(dǎo)劑量注射完畢到第一次增藥開(kāi)始的時(shí)間、臨床作用時(shí)間(T1從CIS閉環(huán)肌松注射泵停藥至自然恢復(fù)到25%的時(shí)間)③氣管插管條件評(píng)定(評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：下頜松弛，聲門(mén)開(kāi)放，無(wú)嗆咳；良：下頜松弛，聲帶輕度活動(dòng)，但無(wú)嗆咳；中：下頜較緊，聲帶活動(dòng)明顯，有嗆咳，插管過(guò)程困難；差：下頜緊，聲帶內(nèi)收，有四肢活動(dòng)，插管無(wú)法進(jìn)行)④肌松恢復(fù)：閉環(huán)肌松停藥至TOF恢復(fù)到0.2、0.5、0.7、0.9時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)(CIS持續(xù)輸注停止后T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用s)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本f檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：比較三組患者的一般情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 肌松效應(yīng)指標(biāo)：觀察三組患者的CIS肌松效應(yīng)，A組與B組比較，CIS的起效時(shí)間、首次增藥時(shí)間、臨床作用時(shí)間，三組數(shù)據(jù)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組與C組比較，C組CIS的起效時(shí)間小于A組(P＜0.05)，首次增藥時(shí)間大于A組(P＜0.05)，臨床作用時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組與C組比較，C組CIS的起效時(shí)間小于B組(P＜0.05)，首次增藥時(shí)間大于B組(P＜0.05)，臨床作用時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2

表1 三組患者一般情況比較(n=20，s))

表1 三組患者一般情況比較(n=20，s))

組別 年齡(Y)體重(kg) BIM (kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min) A組 34±12 59.1±8.0 22.5±3.3 88.9±17.4 B組 38±18 56.2±7.2 21.7±3.0 98.4±15.3 C組 33±16 57.8±6.9 20.8±2.9 92.7±18.6

2.3 氣管插管條件評(píng)定：觀察三組患者氣管插管條件，A組與B組比較，氣管插管條件評(píng)定數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組與C組比較，C組氣管插管條件優(yōu)于A組(P＜0.05)；B組與C組比較，C組氣管插管條件優(yōu)于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表3

表2 三組患者肌松效應(yīng)比較(n=20，s))

表2 三組患者肌松效應(yīng)比較(n=20，s))

?P＜0.05，與A比較，#＜0.05，與B組比較

組別 起效時(shí)間(min)首次增藥時(shí)間(min)臨床作用時(shí)間(min) A組 3.5±0.6 24.6±5.9 19.6±6.2 B組 3.4±1.1 28.2±6.3 18.3±4.8 C組 2.4±0.9?# 39.3±8.6?# 17.4±4.5

表3 三組患者氣管插管條件比較(n=20)

2.4 肌松恢復(fù)指標(biāo)：A、B、C、D組比較CIS閉環(huán)肌松停藥至TOF恢復(fù)到0.2、0.5、0.7、0.9的時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)，三組數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4

表4 三組患者肌松恢復(fù)指標(biāo)比較(min，n=20，s))

表4 三組患者肌松恢復(fù)指標(biāo)比較(min，n=20，s))

組別 TOFR0.2 TOFR0.5 TOFR0.7 TOFR0.9 恢復(fù)指數(shù)A組 18.9±9.2 31.5±9.6 38.4±9.3 43.9±13.8 15.1±0.82 B組 19.8±9.6 28.4±11.2 35.3±10.8 41.5±12.6 15.3±0.96 C組 21.4±8.3 28.9±12.4 34.5±11.7 39.6±12.9 15.6±0.69

3 討 論

同其它麻醉藥物一樣，肌松藥使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不良的后果，包括術(shù)后殘余肌松作用及由此帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥等，產(chǎn)生此類(lèi)不良后果的原因多樣，如年齡、性別、麻醉藥物、肝腎功能、內(nèi)環(huán)境以及神經(jīng)肌肉疾病等，本研究三組患者之間年齡、體重、肝腎功能等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無(wú)神經(jīng)肌肉疾病。除肌松藥物本身的藥理特性外，全麻所伍用的其它麻醉藥物對(duì)肌松藥效應(yīng)的影響值得重視[1]。CIS是中效的非去極化肌松藥中較經(jīng)典的一種，臨床上有諸多對(duì)其肌松效應(yīng)的研究，如有研究表明七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨具有明顯的肌松增效作用并能延長(zhǎng)其作用時(shí)間，且呈時(shí)間依賴性。(本研究采用得普利麻復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，手術(shù)時(shí)間控制在2h之內(nèi)，對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的影響可忽略不計(jì))

DEX是臨床上常與CIS配伍使用的靜脈全麻藥，本研究利用閉環(huán)靶控技術(shù)研究其對(duì)DIS肌松效應(yīng)的影響。閉環(huán)靶控技術(shù)是根據(jù)控制對(duì)象輸出反饋進(jìn)行校正的一項(xiàng)技術(shù)，該系統(tǒng)可根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果精確給藥，維持預(yù)期肌松效果，避免用藥過(guò)量，同時(shí)可為臨床研究提供精確可靠的數(shù)據(jù)[2]。本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，持續(xù)使用DEX不會(huì)影響CIS的起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、作用效果及代謝消除，其原因推測(cè)如下：DEX是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)活性，其中樞藥理作用表現(xiàn)為心輸出量減少，外周血壓降低，可能會(huì)造成肝、腎等重要臟器和肌肉供血減少，雖然既往研究[3]認(rèn)為肌肉血供、心排血量及肌肉至心臟之間的距離等多種因素可以影響肌松藥從血液到骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭處的時(shí)間，但DEX主要作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)a2腎上腺素能受體，而CIS的作用部位是N型膽堿能受體，有研究揭示[4]，可樂(lè)定、育亨賓可競(jìng)爭(zhēng)性或非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯肌肉型煙堿膽堿能受體和神經(jīng)型煙堿膽堿能受體，目前鮮有報(bào)道DEX是否也可以作用于該受體。在代謝方面，可能是因?yàn)镃IS主要經(jīng)過(guò)Hofmann消除，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝，而DEX對(duì)Hofmann這種代謝方式并沒(méi)有影響。

研究結(jié)果還顯示，無(wú)論是否持續(xù)應(yīng)用DEX，CIS隨著誘導(dǎo)劑量增加可以縮短起效時(shí)間，并且改善插管條件，卻不會(huì)影響臨床作用時(shí)間。原因可能由于CIS是一種高選擇性非去極化類(lèi)神經(jīng)肌接頭阻斷劑，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體阻斷乙酰膽堿的傳遞而起作用，因此CIS劑量越大，就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)占據(jù)大量的乙酰膽堿受體，從而縮短起效時(shí)間，對(duì)乙酰膽堿受體阻滯的更完善。而且CIS主要通過(guò)Hofmann消除，降解產(chǎn)物主要為正甲級(jí)四氫罌粟堿和單季銨鹽丙烯鹽酸，均不具有終板阻滯作用，產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出代謝產(chǎn)物，作用時(shí)間不受肝腎功能的影響，因此即使誘導(dǎo)劑量達(dá)到4～5倍的ED95，也無(wú)明顯的蓄積作用。

[1] 魏棟，等.順式阿曲庫(kù)銨用于老年患者肌松效應(yīng)的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，8：137～138.

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Effects of Dexmedetomine on Closed-loop Muscle Relaxant Injection System Using Cisatracurium

YU Yang

(The First Hospital of Qinhuangdao，Hebei Qinhuangdao066000，China)

Objective：To investigate the effect of dexmedetomine(DEX)on close-loop muscle relaxant injection system using cisatracurium(CIS)in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methoyds：60 patients undergoing LC under general anesthesia with tolal intravenous anesthesia were randomly divided into three groups：group A，normal saline(NS)+3ED95CIS；group B，DEX+3ED95CIS；group C，DEX+4ED95CIS 20 case in each group.In group B and C，a bolus close of 1.0μg/kg DEX was infused before 15 minutes of induction，followed by continous infusion of 0.5μg/kg/h untill 20 min before the operation ended.Normal saline was infused in the same way in group A.The onset time，intubation condition，the first-time to add medicine，clinic effect time，the time from stopped close-loop muscle relaxant to recovery of TOF to 0.2，0.5，0.7，0.9，and recovery index(RI)of CIS.Result：There were no statistical significant on onset time，intubation condition，the first time to add medicine，clinical cluration，the time from stopped close-loop muscle relaxant to recovery of TOF to 0.2，0.5，0.7，0.9 and RI of CIS in groupAand group B.Comparison between group C and group A，onset time of group C was shorter than in group A(P＜0.05)，and first add medicine time longer than group A(P＜0.05).Comparison between group B and group C，onset time of group C shorter than group B，first add medicine time longer than group B(P＜0.05).The intubation condition in group C was better than in group B(P＜0.05).Conclusion：DEX can not affect metablism and effect of CIS with closed-loop muscle relaxant injection，but it can improve the condition of intubation.Use DEX conbined with CIS was safe to the patient.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.042

1006-6233(2017)01-0125-04