趙磊+李晶晶+張喜維

[摘要] 目的 探討自我管理模式在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年4月～2013年10月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院收治的94例慢性腎臟病2～3期患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，每組各47例。對照組實施腎內(nèi)科常規(guī)護理，干預組在對照組的基礎(chǔ)上實施自我管理干預。干預前及干預24個月后采用自我管理量表和健康調(diào)查簡表分別評估患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，同時測定患者尿素氮、肌酐水平。 結(jié)果 干預組干預后的治療管理、飲食管理、軀體管理、情緒認知管理評分以及總分明顯高于干預前及對照組（P < 0.05）。干預組干預后健康調(diào)查簡表各維度評分均高于干預前（P < 0.05），且干預組干預后生理功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康評分均高于對照組（P < 0.05）。對照組干預后尿素氮、肌酐水平明顯高于干預前及干預組（P < 0.05），干預組干預后尿素氮、肌酐水平與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 自我管理模式護理干預應(yīng)用于慢性腎臟病，有利于提高患者的自我管理水平，促進患者的身心健康，保護腎功能，值得進一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 自我管理模式；慢性腎臟病；效果

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0177-04

[Abstract] Objective To explore application effect of self-management model in patients with chronic kidney disease. Methods 94 patients with chronic kidney disease stage 2-3 admitted to Beijing Luhe Hospital of Capital Medical University from April 2012 to October 2013 were selected， and they were divided into control group and intervention group by random number table， with 47 cases in each group. Control group was given conventional nursing intervention of Nephrology Department， on the basis of control group， intervention group was added with self-management intervention. Before intervention and after intervention for 24 months， self-management scale and SF-36 were used to evaluate self-management ability and quality of life respectively， and the levels of blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr） were detected. Results After intervention， the scores of treatment management， diet management， body management， emotion-cognition management and total score in intervention group were higher than those before intervention and control group （P < 0.05）. After intervention， scores of SF-36 scale in intervention group were higher than those before intervention （P < 0.05）， and the scores of physiological function， physiological role， body pain， mental health in intervention group were higher than those in control group （P < 0.05）. After intervention， the levels of BUN， Cr in control group were higher than before intervention and intervention group （P < 0.05）， the levels of BUN， Cr in intervention group had no statistical difference compared with before intervention （P>0.05）. Conclusion Self-management model nursing intervention applied in chronic kidney disease is helpful to improve the self-management level， promote the physical and psychological health of patients， protect the renal function， it is worthy of further promotion.

[Key words] Self-management model； Chronic kidney disease； Effect

慢性腎臟病的概念最早由美國腎臟病基金會提出，即腎損害（病理、血、尿、影像學異常）≥3個月或腎小球濾過率（GFR）<60 mL/min持續(xù)3個月及以上，以上兩個條件滿足一個即可確診[1]。慢性腎臟病不僅會損害泌尿系統(tǒng)，還會影響循環(huán)系統(tǒng)，且容易誘發(fā)心身問題，已經(jīng)成為一個全球性的公共健康問題[2-4]。自我管理是指通過患者調(diào)節(jié)和控制自身的行為來促進自身健康，主要體現(xiàn)在對行為的選擇和堅持、對困難的態(tài)度以及思維方式和行為效率等方面[5]。自我管理成本效益好，覆蓋范圍廣，已在歐美等許多國家被廣泛應(yīng)用，研究顯示，其能有效改善患者的身心健康，提高患者的生存質(zhì)量[6-7]。本研究對慢性腎臟病患者采用自我管理模式，并觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例對象來源于2012年4月～2013年10月首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治住院的94例2～3期的慢性腎臟病患者[2期GFR 60～89 mL/（min·1.73m2），3期GFR 30～59 mL/（min·1.73m2）]，其中男61例，女33例，年齡35～75歲，平均（58.6±14.3）歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和干預組，各47例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合美國國家腎臟基金會K/DOQI指南[8]中關(guān)于慢性腎臟病的診斷標準；②年齡18～80歲；③神志清楚，認知功能正常，語言溝通能力良好。排除標準：①慢性腎臟病4～5期及行腹膜透析、血液透析或腎移植的患者；②合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、難治性高血壓等；③入組前3個月合并嚴重感染；④血白蛋白< 2.5 g/dL。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組實施腎內(nèi)科常規(guī)護理，包括常規(guī)的疾病知識宣教、飲食禁忌及康復指導，出院后通過門診復查或電話詢問的方式隨訪。

1.3.2 干預組

干預組在對照組的基礎(chǔ)上成立自我管理教育團隊開展自我管理干預，團隊成員均從事腎內(nèi)科臨床工作5年及以上，主要由主治及以上醫(yī)師3名，主管及以上護師5名組成。具體內(nèi)容如下：

1.3.2.1 自我管理方式 自我管理方式主要包括集體教育、個體化健康指導及發(fā)放健康教育手冊等。①集體教育每周舉辦一次，共3次，由副高及以上醫(yī)師和護師通過集體授課的形式向患者傳授慢性腎臟病的相關(guān)知識（包括病因、病機、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥的防治和處理等）和自我管理知識（包括自我管理的含義、內(nèi)容及其意義）。②個體化健康指導主要是利用門診和電話隨訪，評估患者的健康狀況和自我管理中存在的問題，并針對不同患者存在的不同問題，進行有針對性的指導和再教育。③向患者發(fā)放由我院醫(yī)護人員共同編制的健康教育手冊，幫助患者更好地掌握慢性腎臟病的相關(guān)知識和自我管理的相關(guān)技能。

1.3.2.2 自我管理內(nèi)容 ①治療管理：慢性腎臟病的病情控制好壞關(guān)鍵在于能否堅持長期規(guī)范的治療，故要求患者務(wù)必按時定量服用藥物，并定期復診，每隔3個月復診1次，定期復診有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期采取應(yīng)對治療方案；日常注意觀察尿的性狀和軀體癥狀，監(jiān)測血壓、尿蛋白，如出現(xiàn)水腫等不良反應(yīng)時應(yīng)立即就醫(yī)；不隨便亂用其他藥物，以免引起腎損傷。②飲食管理：患者的飲食行為直接影響疾病的進展和并發(fā)癥的發(fā)生，飲食控制是慢性腎臟病患者自我管理內(nèi)容中最基本、最重要的措拖；指導患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，忌生冷、辛辣等刺激性食品，少吃煎炸食品和膽固醇含量高的食物，注重飲食衛(wèi)生，維持體重在正常范圍內(nèi)，同時積極戒煙、限酒。③軀體管理：適當?shù)捏w育鍛煉有利于改善貧血、營養(yǎng)不良等狀況，提高患者的食欲，還能增強機體免疫力，提高抗病能力，促進患者的身體健康，同時，體育鍛煉還能舒展身心，陶冶情操，緩解緊張的情緒，促進患者的心理健康；因此指導患者根據(jù)自身情況適當調(diào)整作息，增加運動時間，從低強度的運動開始，循序漸進，每周有計劃地進行有氧運動，如散步、游泳、騎車等，避免劇烈運動。④情緒認知管理：良好的心理狀態(tài)有利于幫助患者保持積極健康的生活方式，提高患者的生活質(zhì)量；心理狀態(tài)影響著慢性腎臟病的預后，是慢性腎臟病死亡率的獨立影響因素，因此指導患者學會管理負性情緒，鼓勵其向家人、朋友傾訴，以排解壓力，根據(jù)個人實際情況，可以選擇不同的排解壓力的方式，如聽音樂、冥想等；鼓勵患者培養(yǎng)更多的興趣愛好，如舞蹈、音樂、旅游等，有利于放松身心。

1.4 觀察指標及評判標準

干預前及干預24個月后采用自我管理量表和健康調(diào)查簡表（SF-36）分別評估患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，同時測定患者尿素氮、肌酐水平。自我管理量表參考文獻[6]制訂，該量表包含4個維度，31個條目，即治療管理（9個條目）、飲食管理（12個條目）、軀體管理（5個條目）、情緒認知管理（5個條目），每個條目分數(shù)從低到高依次為1、2、3、4分，各維度得分為所包含的條目分數(shù)之和，總分為各維度得分之和，分數(shù)越高提示自我管理能力越強。健康調(diào)查簡表包含8個維度，即生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康，得分越高，提示健康狀況越好[7]。調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收，回收過程中，及時核對信息，如發(fā)現(xiàn)有缺項、漏項，及時補充。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究94例患者中，15例失訪，其中對照組失訪9例，干預組失訪6例，最終79例患者順利完成全程干預及隨訪，失訪病例不納入本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)中。

2.1 兩組患者干預前后自我管理評分比較

兩組干預前自我管理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，干預組自我管理各項評分均高于干預前及對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預前后健康調(diào)查簡表評分比較

兩組干預前健康調(diào)查簡表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，干預組健康調(diào)查簡表各維度評分均高于干預前（P < 0.05），生理功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康評分均高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者干預前后腎功能指標水平比較

兩組干預前腎功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，對照組尿素氮、肌酐水平明顯高于干預前及干預組（P < 0.05），干預組尿素氮、肌酐水平與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，慢性腎臟病的患病率也在逐年升高，由于慢性腎臟病的病程較長，單純依靠藥物治療并不能有效控制病情，還需要各種不同措施來配合治療[9-13]，如飲食調(diào)整、軀體鍛煉、情志調(diào)試等，而這些措施都需要患者本人去實施，且醫(yī)護人員無法實時監(jiān)控患者的身體健康，因此患者本人成為控制和管理慢性腎臟病的主要責任承擔者和最佳人選[14-16]。慢性腎臟病患者本人對自己的健康承擔直接責任，通過積極有效的自我管理，能夠保持良好的健康狀態(tài)，有效延緩病情進展[17-18]。自我管理是在治療慢性疾病的過程中從心理行為治療領(lǐng)域引入的一種管理自身疾病的癥狀，減輕疾病帶來的生理和心理變化，并改變生活方式，持續(xù)治療自身疾病的健康行為模式，其目的在于提高和促進患者對自身疾病的行為管理，從而維持較為滿意的生活質(zhì)量[19-20]。

本研究在慢性腎臟病患者中開展自我管理模式，并與常規(guī)護理進行比較，結(jié)果顯示，干預后，對照組自我管理評分與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能是人們自我管理的意識較弱，缺乏自我管理的相關(guān)知識和技能；對慢性腎臟病患者的健康教育不能滿足日益增長的對疾病認知和自我管理的需求。干預組干預后自我管理評分顯著高于干預前和對照組（P < 0.05），提示自我管理模式能有效提高患者對自身健康狀況的關(guān)注度，獲得生理與心理上的雙重平衡。本研究中，干預組干預后健康調(diào)查簡表各維度評分均高于干預前（P < 0.05），生理功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康評分均高于對照組（P < 0.05），這可能與疾病的發(fā)展影響患者的身體和心理健康有關(guān)，還可能與看病產(chǎn)生的沉重的經(jīng)濟負擔有關(guān)。本研究中對照組干預后尿素氮、肌酐水平明顯高于干預前及干預組（P < 0.05），干預組尿素氮、肌酐水平與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。提示自我管理能促使患者積極維護自身健康，有利于保護患者的腎功能，控制病情進展，從而提高生活質(zhì)量，延長生存期。

綜上所述，對慢性腎臟病患者實施自我管理模式護理干預，有利于提高患者的自我管理水平，促進患者的身心健康，保護腎功能，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-28 本文編輯：李亞聰）