徐強(qiáng)+楊甜

摘 要：隨著護(hù)理教育的飛速發(fā)展，教學(xué)目的更強(qiáng)調(diào)操作技能，學(xué)生不僅掌握理論知識(shí)，更學(xué)會(huì)一門技術(shù)。簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（simple standardized patient，SSP）的應(yīng)用經(jīng)過兩年實(shí)踐，表明傳統(tǒng)教學(xué)方法得到明顯改善，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)評(píng)估水平獲有效提升。文章主要從簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)、考核、運(yùn)用等實(shí)踐過程中遇到的問題進(jìn)行分析，提出對(duì)應(yīng)的解決方法。

關(guān)鍵詞：簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人；護(hù)理教學(xué)；應(yīng)用探討

作者簡(jiǎn)介：徐強(qiáng)（1972-），男，浙江湖州人，江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院教授，研究方向?yàn)槲骞倏平虒W(xué)；楊甜（1984-），女，江西南昌人，江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校講師，研究方向?yàn)槲骞倏平虒W(xué)。

基金項(xiàng)目：江西省高校教改課題“五官科護(hù)理教學(xué)中簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）的培養(yǎng)與應(yīng)用研究”（編號(hào)：JXJG-11-64-2），主持人：徐強(qiáng)。

中圖分類號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-7518（2016）29-0078-04

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，簡(jiǎn)稱SP），也稱模擬病人（simulated patient）或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后能夠扮演病人角色、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)三種功能。美國(guó)學(xué)者Stillman1990年就曾指出“他們是一些經(jīng)過訓(xùn)練，目的是逼真地復(fù)制真實(shí)臨床病人的人”。所以，形象地說應(yīng)該是模擬病人或醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊工具。他們?nèi)谘輪T、評(píng)分員、教員三種角色于一體。在教學(xué)使用中首先扮演成病人，逼真地表現(xiàn)出病人的典型癥狀供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)問診和體格檢查。然后，受訓(xùn)者對(duì)學(xué)生的操作表現(xiàn)加以評(píng)分。最后給予信息反饋，可以及時(shí)指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、遺漏或錯(cuò)誤問題，當(dāng)場(chǎng)糾正并給予反復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（simple simulation patient， SSP），即由學(xué)生經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后扮演的病人，能發(fā)揮教學(xué)評(píng)估和指導(dǎo)者職能[1]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人始于20世紀(jì)60年代，是由加拿大Barrows教授開發(fā)設(shè)計(jì)的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，起始階段主要是模擬神經(jīng)性疾病，考查學(xué)生的診斷能力。1990年Stillman首次將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床操作測(cè)試，要求SP既可逼真的模仿病人，為被測(cè)試者提供相同一致的病例，還能為每位被測(cè)試者評(píng)分，及時(shí)與被測(cè)試者進(jìn)行信息交流，指導(dǎo)并幫助其改正[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院有111所應(yīng)用SP作為教學(xué)和考試評(píng)估方法，其中有53所醫(yī)學(xué)院校有一專門科室負(fù)責(zé)SP項(xiàng)目[3，4]。SP于1991年被引入我國(guó)，在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）的資助下，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院共同進(jìn)行了以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)的臨床技能評(píng)估項(xiàng)目教學(xué)研究，主要運(yùn)用在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）中[5]。九江學(xué)院楊耀防教授等首先改良并培養(yǎng)了簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人，解決了制約經(jīng)濟(jì)、師資等方面的問題。此后，簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校的多項(xiàng)考核測(cè)試，已成為考評(píng)領(lǐng)域不可或缺的手段之一[6]。

隨著護(hù)理教育的飛速發(fā)展，護(hù)理教育已并非僅限于傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理教育，而是以醫(yī)療護(hù)理課程為主干課程，融合自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文藝術(shù)、應(yīng)用科學(xué)、生活藝術(shù)于一體的多學(xué)科性的綜合教育，這是社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求不斷提高和護(hù)理教育逐步國(guó)際化的必然趨勢(shì)。

當(dāng)前職業(yè)教育的教學(xué)目的強(qiáng)調(diào)操作技能，學(xué)生不僅掌握理論知識(shí)，更學(xué)會(huì)一門技術(shù)。而傳統(tǒng)教學(xué)方法已不適應(yīng)當(dāng)前的教育理念。如今很多學(xué)校教學(xué)方式一直在進(jìn)行改革，教學(xué)目的也有根本性改變，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的動(dòng)手能力，因而五官科護(hù)理學(xué)教學(xué)也應(yīng)有所改變。五官科護(hù)理學(xué)具有操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，教學(xué)目的是使學(xué)生學(xué)會(huì)如何針對(duì)五官科疾病的病人進(jìn)行護(hù)理操作，讓學(xué)生學(xué)會(huì)五官科護(hù)理的常用護(hù)理操作方法，具備針對(duì)五官科一些常見疾病的臨床思維及臨床護(hù)理思維等，成為目前五官科護(hù)理學(xué)教學(xué)的主要目的，學(xué)生只有具備這樣的能力，才能在護(hù)理過程中操作準(zhǔn)確，做到不與臨床脫節(jié)，在實(shí)習(xí)過程中得心應(yīng)手，讓病人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。

引入SSP教學(xué)不僅有助學(xué)生了解病人病情，還可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)及技能的掌握，在五官科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用SSP進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)考核，更能客觀真實(shí)反映學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況。為配合考核的順利進(jìn)行，近兩年江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院先后培訓(xùn)了五年制、三年制高護(hù)班學(xué)生35人作為SP，本文也就對(duì)SSP培訓(xùn)及使用過程中遇到的問題進(jìn)行討論。

一、SSP培訓(xùn)過程中的問題

（一）SSP的入選

本次簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人共需40人，在江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院三年制高年級(jí)和五年制高職?？谱o(hù)士生報(bào)名的200人中進(jìn)行篩選；培訓(xùn)過程中部分學(xué)生因時(shí)間沖突、課外工作等不可控因素致缺席培訓(xùn)課程，中途退出，后進(jìn)行補(bǔ)招并延時(shí)培訓(xùn)；部分同學(xué)有強(qiáng)烈加入SSP積極性，但因性格偏內(nèi)向，交流過程中不能逼真模仿患者的各種狀態(tài)，最終沒有入選。由于SSP的重復(fù)使用可導(dǎo)致考生有針對(duì)性地進(jìn)行備考，難于考查學(xué)生掌握知識(shí)的真實(shí)度，因此，在挑選培訓(xùn)學(xué)員時(shí)應(yīng)嚴(yán)格制定篩選方案：①熱愛醫(yī)學(xué)，公正無私，有一定的奉獻(xiàn)精神；②有較好的語言表達(dá)和交流能力；③有較好的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；④工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，記憶力強(qiáng)并能夠做到準(zhǔn)時(shí)上課。通過面試和專業(yè)知識(shí)測(cè)試，擇優(yōu)錄取。

（二）課程、病例的選擇

傳統(tǒng)SSP一般多用于內(nèi)外科護(hù)理學(xué)、健康評(píng)估和社區(qū)護(hù)理學(xué)的實(shí)踐教學(xué)，而新課程則涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)、五官等臨床各科的基本技能操作，這為如何改善傳統(tǒng)教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量提出了挑戰(zhàn)。如何根據(jù)典型臨床案例對(duì)SSP進(jìn)行癥狀體征和劇本模擬訓(xùn)練、如何讓SSP充分展示病例臨床特征和個(gè)性特點(diǎn)，使教學(xué)過程更貼近臨床實(shí)際情況，這些問題均加大了劇本撰寫的難度。

經(jīng)兩年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在課程、病例的選擇需要注意以下方面：1.挑選培訓(xùn)病例時(shí)，應(yīng)選擇最具代表性而非個(gè)例、孤例性的疾病。如對(duì)急性喉炎患者的護(hù)理，對(duì)于把握病人典型的癥狀是關(guān)鍵，而病人主訴和表情是培訓(xùn)的重點(diǎn)；2.為培養(yǎng)學(xué)生觀察能力和應(yīng)變能力，還需增加“障礙情景”，如分泌性中耳炎患者除了有耳悶脹感，還可以表現(xiàn)出感冒癥狀，使SSP成為靈活的教學(xué)素材。但此方案更偏重于臨床技能操作類課程，能更加貼近臨床實(shí)際，有助于提高學(xué)生收集病史的能力，并及時(shí)評(píng)價(jià)和幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，提高臨床綜合思維能力和動(dòng)手操作的實(shí)踐技能，特別是為今后在臨床工作中處理復(fù)雜、多變的情況奠定了基礎(chǔ)。

（三）SSP的培訓(xùn)

在培訓(xùn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)SSP容易存在如下問題：由于培訓(xùn)對(duì)象年齡年輕且相仿，很多不同年齡階段才具有的疾病陽性特征很難準(zhǔn)確模仿出來；同時(shí)由于SSP屬于“模仿性患者”，因此部分典型陽性體征很難在SSP得到逼真體現(xiàn)；典型病例的選擇以及標(biāo)準(zhǔn)化處理，造成選用病例典型而單一，缺乏臨床病程演變、轉(zhuǎn)歸的特點(diǎn)，易使學(xué)生對(duì)實(shí)際臨床不典型癥狀的認(rèn)識(shí)不足。

對(duì)于此問題我們分別通過SSP和學(xué)生兩個(gè)方面入手進(jìn)行解決：首先是組織培訓(xùn)學(xué)員臨床見習(xí)，接觸真正病人并與其交流，掌握包括問診、體檢、標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)操作在內(nèi)的系列護(hù)理內(nèi)容，在考核合格后應(yīng)用于教學(xué)中，極大提高了SSP教學(xué)質(zhì)量；其次在于SSP結(jié)合其他教學(xué)模式，考生還需同臨床實(shí)習(xí)、床邊見習(xí)及使用多媒體教學(xué)光盤等相結(jié)合才能達(dá)到最佳教學(xué)效果。

二、SSP考核運(yùn)用中的問題

（一）考核標(biāo)準(zhǔn)

按教學(xué)要求，SSP考核首先需要指導(dǎo)性教材，江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院五位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)老師共同編寫完成SSP培訓(xùn)手冊(cè)，包括《簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》、《標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理問診技術(shù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)》、《標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作技術(shù)訓(xùn)練評(píng)估指南》等三部分。

SSP在經(jīng)過集中培訓(xùn)后采取現(xiàn)場(chǎng)考核的方式，按手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)最終通過考核者被選定為SSP。但在運(yùn)用過程中，尚有部分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性及操作性欠佳，如在使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)模仿疾病癥狀前后矛盾，全盲病人做檢查時(shí)自己行走等。由于SSP在五官科護(hù)理教學(xué)中開展僅兩年時(shí)間，制定的標(biāo)準(zhǔn)還將在今后教學(xué)工作中進(jìn)一步修正，同時(shí)，在今后的培訓(xùn)中要加強(qiáng)交流，與華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院等兄弟院校加強(qiáng)合作、互通有無，結(jié)合我校實(shí)際教學(xué)情況，對(duì)SSP培訓(xùn)手冊(cè)進(jìn)行聯(lián)合修訂、擴(kuò)充，制定出科學(xué)性、實(shí)用性更強(qiáng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合江西地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療教育情況進(jìn)行推廣。

（二）考核內(nèi)容

五官科護(hù)理包括耳鼻咽喉科、眼科、口腔等的檢查和常用護(hù)理操作。由SSP扮演病人，以問診和操作技術(shù)手冊(cè)為準(zhǔn)則，對(duì)學(xué)生的問診能力、檢查和操作技術(shù)進(jìn)行考核和反饋，指出考核過程中考生的錯(cuò)誤動(dòng)作和遺漏的檢查項(xiàng)目，讓學(xué)生重復(fù)練習(xí)直至各項(xiàng)考核內(nèi)容能夠完整而正確完成。

實(shí)際SSP評(píng)估的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，接受SSP教學(xué)一對(duì)一的輔導(dǎo)每人次需約半小時(shí)，假使考核人數(shù)為100人，所需輔導(dǎo)時(shí)間在正常課時(shí)將無法有效完成；而課外時(shí)間進(jìn)行考核，考核時(shí)間愈長(zhǎng)，考核內(nèi)容泄露機(jī)會(huì)愈大，成績(jī)可信度愈低，且需同時(shí)安排多個(gè)教學(xué)場(chǎng)所和教輔人員配合，無疑加大了考核難度。因此SSP的考核工作需要組建一個(gè)完整的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，包括培訓(xùn)、考核全過程的分工和監(jiān)督，才能更有效的將SSP運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)中。

（三）主觀判斷

SSP評(píng)估需要客觀、公正、可靠而一致性高。盡管SSP是由高年級(jí)學(xué)生培訓(xùn)完成，但缺乏高度專業(yè)性，其評(píng)分能力仍然存在偏差，個(gè)人判斷水平參差不齊，易引起考生對(duì)于考核成績(jī)公平性的擔(dān)憂。因此，過度依賴于學(xué)生將難以保證SP建設(shè)的可靠性、考試的客觀性和公平性。考慮以上局限性，我們接下來將討論并研究以年輕老師為首選的SP教學(xué)內(nèi)容，既包括剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)年輕教師，也包括有一定年資的中級(jí)教師，其優(yōu)勢(shì)在于他們均有一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，有較好的判斷能力，培訓(xùn)起來省時(shí)省力。目前，江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院已經(jīng)開始此項(xiàng)教學(xué)研究工作，這也是SP今后研究的主要方向。

三、SSP使用局限性

（一）SSP使用周期短

高年級(jí)護(hù)士生通常較快面臨畢業(yè)就業(yè)問題，一名成熟的SP經(jīng)過培訓(xùn)合格后只能擔(dān)任1-2年的工作，往往剛剛培訓(xùn)成熟的SP，尚未應(yīng)用到正規(guī)考核便畢業(yè)離校，這使我們每年均需招募新SP并重新培訓(xùn)，補(bǔ)充流失，大大增加了工作強(qiáng)度。為建立穩(wěn)定的SP庫(kù)，我們考慮培訓(xùn)有專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的年輕教師和實(shí)驗(yàn)員，并正在進(jìn)行初步的實(shí)踐和探索。

（二）SSP成本費(fèi)用

培訓(xùn)新的SP并進(jìn)行選拔、培訓(xùn)和支付報(bào)酬是一筆較大支出，需投入大量人力、財(cái)力和時(shí)間成本，因此建立一個(gè)穩(wěn)定而全面的SP體系是我校SP教學(xué)研究工作的重點(diǎn)方向。我校已開始逐步進(jìn)行SP主體由高年級(jí)護(hù)士生向年輕教師和實(shí)驗(yàn)員的過渡，而由學(xué)生充當(dāng)SP的SSP教學(xué)工作會(huì)逐步弱化。

（三）SSP仿真局限性

由于SSP不是真正的患者，且缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡管經(jīng)過系列專業(yè)培訓(xùn)，但仍不能模仿真正患者所有臨床癥狀及體征，因此只能用于代替某些無客觀體征的疾?。涣硗釹P入選病例是典型而標(biāo)準(zhǔn)化的，但臨床上會(huì)常遇到不典型患者，且由于SP個(gè)人差異及扮演的逼真性和恒定性欠佳，易導(dǎo)致判斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度不一，尤其是SP連續(xù)工作時(shí)這些現(xiàn)象更明顯，因此學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)過程中運(yùn)用還需要進(jìn)一步改進(jìn)，如在培訓(xùn)SSP的過程中增加臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，多接觸不同甚至是癥狀不典型病人，加強(qiáng)SSP模仿逼真訓(xùn)練。

綜上所述，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用作為一種新的教學(xué)手段進(jìn)入教學(xué)，有其一定的局限性，學(xué)生SP均為健康人，有些陽性體征無法形象的模仿，有時(shí)學(xué)生SP過度配合，導(dǎo)致學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)過分順利，反而在學(xué)生進(jìn)入臨床面對(duì)真正病人時(shí)無所適從[7]。但是以學(xué)生作為SP教學(xué)，為護(hù)士生在校期間的各項(xiàng)短期訓(xùn)練、體格檢查、護(hù)理操作技術(shù)提供了一種途徑。SP測(cè)試作為醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估的重要內(nèi)容與環(huán)節(jié)，有助于學(xué)校培養(yǎng)和臨床實(shí)踐的對(duì)接，對(duì)提高護(hù)士生臨床課教學(xué)質(zhì)量也必將發(fā)揮越來越大的作用。因此，考慮到學(xué)生型SP的局限性，我們正在探索運(yùn)用教師型SP，建立一個(gè)穩(wěn)定而全面的SP體系，其優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值還將在今后的臨床教學(xué)考核中做進(jìn)一步觀察和研究。

護(hù)理職業(yè)教育教學(xué)一直是衛(wèi)生職業(yè)教育改革中重要的組成部分，隨著其不斷發(fā)展，教學(xué)目標(biāo)逐漸明確，教學(xué)方法不斷深化。五官科護(hù)理作為護(hù)理學(xué)的專業(yè)課，經(jīng)歷了從被弱化到重新認(rèn)識(shí)的過程[8]。現(xiàn)在隨著各院校發(fā)展情況不同，對(duì)這門課程的重視程度不一，特別表現(xiàn)在教學(xué)不符合專業(yè)培養(yǎng)要求、教學(xué)形式和教學(xué)方法單一，往往與臨床護(hù)理工作脫節(jié)，忽略了護(hù)士綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用是與國(guó)際接軌、向國(guó)際化發(fā)展的必然趨勢(shì)。隨著護(hù)理職業(yè)教育規(guī)模的日益壯大、護(hù)理事業(yè)越來越受重視和護(hù)理模式在向國(guó)際化轉(zhuǎn)變，我國(guó)的護(hù)理職業(yè)教育始終面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)，與時(shí)俱進(jìn)才能適應(yīng)新的發(fā)展需要，因此，護(hù)理專業(yè)課教學(xué)模式的改變至關(guān)重要，改革勢(shì)在必行，在改革過程中應(yīng)跳出傳統(tǒng)教學(xué)觀念，順應(yīng)教育規(guī)律，加大模擬教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)、案例教學(xué)的力度。同一個(gè)教研組教師互相學(xué)習(xí)討論，集體備課是一項(xiàng)很好的教研活動(dòng)，培訓(xùn)教師成為標(biāo)準(zhǔn)化病人也是我們下一步的目標(biāo)，鼓勵(lì)教師之間相互交流，相互借鑒經(jīng)驗(yàn)，教師對(duì)職業(yè)教育的認(rèn)識(shí)才會(huì)產(chǎn)生飛躍，才會(huì)讓標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)院校得到廣泛的應(yīng)用。護(hù)理職業(yè)教育的最終目的是為將來的臨床工作服務(wù)，優(yōu)秀的護(hù)理人才目前是最緊缺的，只有將臨床實(shí)踐與學(xué)校教學(xué)緊密銜接，才能做到按需培養(yǎng)，真正實(shí)現(xiàn)人盡其才，才盡其用。

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[8]陳傳尚.我國(guó)護(hù)理職業(yè)教育面臨的新形勢(shì)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007（11）：11-12.

責(zé)任編輯 時(shí)紅兵