金沐　馬志高　盧家凱

摘要：心血管手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉管理的關(guān)注要點(diǎn)與非心臟手術(shù)明顯不同，麻醉原則具有自己的特殊性。進(jìn)修醫(yī)生往往心血管手術(shù)麻醉接觸較少，理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，幫助進(jìn)修醫(yī)生提升心血管手術(shù)麻醉水平的關(guān)鍵是“雙基”-基本理論與基本技能的培養(yǎng)。本文就在心臟手術(shù)麻醉進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)中協(xié)調(diào)“雙基”教學(xué)與創(chuàng)新教學(xué)的關(guān)系進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：心血管手術(shù)；麻醉； 雙基教學(xué)；創(chuàng)新教育

Abstract：The high risk of cardiovascular surgery anesthesia，anesthesia and non cardiac surgery management concern is obviously different，the principle of anesthesia has its own particularity.Doctors often cardiovascular anesthesia less contact，theoretical knowledge and lack of clinical experience，help improve cardiovascular surgery doctors level is the key to the"double base"-the basic theory and basic skills the training in cardiac surgery anesthesia.This paper studies coordination between basic teaching and innovation teaching in the teaching of the doctor is discussed.

Key words：Cardiovascular surgery；Anesthesia；"Double Base"teaching；Innovative education

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和外科領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，麻醉亞專業(yè)人才的培養(yǎng)愈發(fā)重要。麻醉工作不僅關(guān)系到手術(shù)的順利進(jìn)行，更是患者生命的重要保障，心血管手術(shù)的麻醉是麻醉學(xué)中的一個(gè)特殊領(lǐng)域，具有特殊性，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高[1]。進(jìn)修醫(yī)生具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但心血管手術(shù)接觸較少，基本理論與基本技能不夠扎實(shí)。因此，在目前廣泛提倡創(chuàng)新教學(xué)的背景下，進(jìn)修心血管手術(shù)的麻醉的醫(yī)生也應(yīng)注意“雙基”-基本理論與基本技能的教學(xué)。

1 雙基教學(xué)的概念及局限性

雙基教學(xué)理論作為一種教育思想或教學(xué)理論，可以看作是以“基本知識(shí)和基本技能”教學(xué)為本的教學(xué)理論體系，其核心的思想是重視基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的教學(xué)。但雙基教學(xué)基本上是一種準(zhǔn)備性的教學(xué)方式，是具有一定限度的知識(shí)技能基礎(chǔ)的儲(chǔ)備。雙基教學(xué)不僅消耗大量的時(shí)間和精力，而且嚴(yán)重阻礙學(xué)生創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)而受到質(zhì)疑[2]。因此，雙基教學(xué)要適應(yīng)學(xué)習(xí)化社會(huì)必須有所改變和進(jìn)步。

進(jìn)修教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是基層醫(yī)生提升醫(yī)術(shù)水平的重要途徑。由于教育背景及工作經(jīng)驗(yàn)的不同，進(jìn)修醫(yī)生雖然有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對心血管手術(shù)接觸較少，對相關(guān)基本技能、基礎(chǔ)知識(shí)的掌握往往并不牢固。因此，在本科教育中受挫的雙基教學(xué)對心血管麻醉醫(yī)生的進(jìn)修教育具有更好的適應(yīng)性。本文即針對北京安貞醫(yī)院心血管手術(shù)麻醉進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行了“雙基”教學(xué)方法的探討與實(shí)施。

2 “雙基”教學(xué)與創(chuàng)新教學(xué)的關(guān)系

目前教學(xué)模式較為推崇的是以“學(xué)生為主體”的研究性創(chuàng)新教學(xué)模式[3]。這種基于大量科研實(shí)踐積累的理論課教學(xué)，以講授心臟手術(shù)麻醉的核心內(nèi)容、最新研究進(jìn)展動(dòng)態(tài)以及最新研制的新藥及今后的發(fā)展趨勢等為主要內(nèi)容。以學(xué)生為中心，生動(dòng)活潑、有深度，易引起學(xué)生的興趣，也培養(yǎng)了學(xué)生的主動(dòng)自學(xué)、提出問題與分析解決問題的能力。但目前心臟手術(shù)麻醉進(jìn)修醫(yī)生來自全國各地，學(xué)歷和工作經(jīng)驗(yàn)都不相同。因此在進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)模式上，“雙基”教學(xué)與創(chuàng)新教學(xué)是相輔相成的關(guān)系。

3 進(jìn)修醫(yī)生的一般情況

北京安貞醫(yī)院麻醉中心2010～2015年上半年共培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生242名，進(jìn)修醫(yī)生的具體見圖1～4。

由圖表中數(shù)據(jù)可以看出，進(jìn)修醫(yī)生大部分來自三甲醫(yī)院，年齡在30～40歲者居多，大多為主治醫(yī)師，一般有5～10年的工作經(jīng)歷，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但對心臟及大血管手術(shù)疾病及其手術(shù)的麻醉接觸較少，僅1人來自于年心臟手術(shù)例數(shù)大于500的醫(yī)院，心血管手術(shù)相關(guān)基本操作不熟練，對循環(huán)系統(tǒng)的生理及病理生理學(xué)，特別是手術(shù)治療前后患者的病理生理學(xué)變化的理解不深刻，這往往成為制約進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)步的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，提高基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能水平是提升進(jìn)修醫(yī)生心血管手術(shù)麻醉水平的首要任務(wù)。

4 “雙基”創(chuàng)新教育一些設(shè)想和建議

2014～2015年，麻醉中心完成各種心臟及大血管手術(shù)麻醉10000余例，在心血管手術(shù)麻醉和心臟病患者非心臟手術(shù)麻醉領(lǐng)域形成了自己獨(dú)特的工作規(guī)范和理論體系，能順利完成各種復(fù)雜的心血管手術(shù)以及妊娠合并心臟病等心臟病患者非心臟手術(shù)的麻醉。麻醉中心擁有各層次的醫(yī)、護(hù)和技術(shù)人員207名，包括主任醫(yī)師8名、副主任醫(yī)師15名（其中教授4名、副教授1名），博士研究生導(dǎo)師2名、碩士研究生導(dǎo)師4名、60%的醫(yī)師具有博士或碩士學(xué)位。

4.1重視崗前培訓(xùn) 進(jìn)修醫(yī)生在報(bào)到后，集中組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)1w，著重學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度，崗位職責(zé)，熟悉心臟外科麻醉的各項(xiàng)規(guī)章制度，了解心臟手術(shù)麻醉醫(yī)生工作的特殊性，使進(jìn)修醫(yī)生能夠盡快的熟悉工作環(huán)境，進(jìn)入工作學(xué)習(xí)狀態(tài)。

4.2重視基礎(chǔ)理論知識(shí)的傳授 麻醉是帶有預(yù)測性的工作，麻醉醫(yī)師不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，還應(yīng)該能對病人圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題有一定的預(yù)見性，并能提前采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施，這不僅需要臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累，更需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。而理論知識(shí)的匱乏是制約進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)步的根本問題，在心血管麻醉的進(jìn)修醫(yī)生中尤其如此，培訓(xùn)單位應(yīng)定期組織教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師對相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)講解，并為進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件。

4.3重視基本技能的培養(yǎng) 熟練的基本技能是臨床工作的基礎(chǔ)，在確?；颊甙踩那疤嵯?，應(yīng)該放手讓進(jìn)修醫(yī)生去操作，增加鍛煉的機(jī)會(huì)。心血管病患者圍術(shù)期病情變化劇烈，危急情況較非心臟手術(shù)更為多見，熟練的技能操作往往能成為危急時(shí)刻患者生命的重要保障。麻醉醫(yī)生應(yīng)該能夠根據(jù)所收集的信息正確分析圍術(shù)期患者病情的變化，鑒別、避免危險(xiǎn)情況的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測是心血管手術(shù)麻醉的重要組成部分，也是麻醉監(jiān)測發(fā)展較快的領(lǐng)域之一，新技術(shù)如經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、漂浮導(dǎo)管、Flotrac系統(tǒng)等較多，心血管麻醉的醫(yī)生需要掌握監(jiān)測技術(shù)的操作，并能讀懂這些監(jiān)測所反映的患者病情變化，及時(shí)處理。

4.4重視理論與實(shí)踐相結(jié)合 安貞醫(yī)院是全國麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)修期間，每名醫(yī)生每天至少兩臺(tái)心臟或大血管手術(shù)的麻醉工作，麻醉對象從新生兒到100歲高齡患者，手術(shù)種類從房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)到心、肺等大器官移植術(shù)等。安貞醫(yī)院目前可以完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)，全主動(dòng)脈替換術(shù)，全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)，復(fù)雜二次心臟手術(shù)術(shù)，瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換術(shù)，不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，室壁瘤切除術(shù)，心肺移植術(shù)、復(fù)雜先心病矯治術(shù)等，進(jìn)修醫(yī)生可以接觸到各種類型的心臟及大血管手術(shù)。圍術(shù)期正確的麻醉管理需要理論知識(shí)的指導(dǎo)，而理論知識(shí)也需要在實(shí)際工作中得到證實(shí)?？剖叶ㄆ诮M織進(jìn)修醫(yī)生對臨床典型疑難病例進(jìn)行討論，知識(shí)更新講座和文獻(xiàn)閱讀。在該環(huán)節(jié)充分強(qiáng)調(diào)進(jìn)修醫(yī)生研究性學(xué)習(xí)的主體地位，鼓勵(lì)提倡研究性的學(xué)習(xí)方式。例如以一個(gè)病例的發(fā)生發(fā)展為時(shí)間主線，以麻醉管理和各臟器保護(hù)為重點(diǎn)，充分發(fā)揮進(jìn)修醫(yī)生主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)分析解決問題的能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。

總之，在目前我國醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療現(xiàn)狀下，醫(yī)療資源分配不均衡，針對基層心臟手術(shù)麻醉進(jìn)修醫(yī)生的“雙基”教學(xué)可以切實(shí)提高理論水平和操作技能，從而穩(wěn)步提升自己的臨床實(shí)踐能力。

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編輯/倪冰冰