馬盈盈　吳琴江　段孟岐

摘要：目的 探討腹內(nèi)壓水平對危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的影響。方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入組。在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前測量腹內(nèi)壓作為基線水平。將腹內(nèi)壓>15 mmHg作為腹內(nèi)壓升高組，腹內(nèi)壓<15 mmHg作為腹內(nèi)壓正常組。比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況、APACHEⅡ評分等指標(biāo)。結(jié)果 腹內(nèi)壓水平與危重患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。腹內(nèi)壓升高組APACHEⅡ評分與腹內(nèi)壓正常組評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹內(nèi)壓升高組腹瀉發(fā)生率與正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腹脹發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 腹內(nèi)壓水平越高，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥越多，中斷營養(yǎng)的機(jī)率越高。危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓水平，可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高腸內(nèi)營養(yǎng)成功率。

關(guān)鍵詞：腹內(nèi)壓；危重患者；腸內(nèi)營養(yǎng)

Abstract：Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure level of early enteral nutrition in critically ill patients.Methods According to inclusion criteria were enrolled.The implementation of enteral nutrition in measuring intra-abdominal pressure as the baseline level.The intra-abdominal pressure>15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，<15 mmHg as the intra-abdominal pressure normal group intra-abdominal pressure.Nutrition tolerance between the two groups in the gut，APACHE II score indicators.Results The intra-abdominal pressure and critical level is closely related to disease severity.Elevated intra-abdominal pressure group APACHE score and intra-abdominal pressure normal group score had significant difference.The incidence of diarrhea elevated group had statistically significant difference between normal group and intra-abdominal pressure，the incidence rate of abdominal distension significant difference.Conclusion The higher the level of intra-abdominal pressure，the more complications of enteral nutrition，the higher the probability of interruption of nutrition.Early enteral nutrition should be closely monitored the implementation level of intra-abdominal pressure in critically ill patients，can effectively prevent the complications，improve the success rate of enteral nutrition.

Key words：Intra-abdominal pressure；Critical patients；Enteral nutrition

腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure IAP）是ICU危重患者重要的生理參數(shù)之一，而腸道是對腹內(nèi)壓升高反應(yīng)最敏感、受影響最早的器官[1]。腹內(nèi)壓持續(xù)增高可壓迫腸系膜靜脈導(dǎo)致腸道水腫，胃腸血液灌注減少，腸系膜屏障受損，胃腸動力下降。危重患者在充分復(fù)蘇和血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療已得到危重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛共識[2]。本研究通過分析不同腹內(nèi)壓水平對危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的影響，提高腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的成功率。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2015年12月本院外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治需進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)、ICU住院時(shí)間至少72h以上患者納入本研究。共納入病例55例。年齡18～91歲，平均年齡（60.8±18.8）歲。本研究對象以男性為主，占63.6%，女性占36.4%，男女比例為1：0.57。腹內(nèi)壓正常組共21例，腹內(nèi)壓升高組共34例。85%的患者為術(shù)后患者?；颊呷隝CU后開始腸內(nèi)營養(yǎng)的平均時(shí)間（18.55±17.27）h，41.82%的患者（23例）采用幽門后喂養(yǎng)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前存在消化道炎性疾病或腸道菌群失調(diào)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、既往有膀胱手術(shù)史。

1.2方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者在入住ICU 24 h內(nèi)收集一般臨床資料，急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）在當(dāng)天腸內(nèi)營養(yǎng)前完成。ICU住院24～48 h內(nèi)，在血流動力學(xué)穩(wěn)定且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥情況下實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)供給途徑包括鼻胃管、鼻腸管、空腸營養(yǎng)管等。患者目標(biāo)熱量以20～25 kcal/kg·d計(jì)算。營養(yǎng)制劑類型按照醫(yī)囑執(zhí)行。營養(yǎng)方式選擇營養(yǎng)泵持續(xù)輸注。第一個24 h以10～25 ml/h用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每4～6 h觀察患者的耐受情況，視患者耐受情況逐漸增加輸注速度和數(shù)量。每4～6 h監(jiān)測胃殘余量。如果潴留量≤200 ml ，可維持原速度；如果潴留量≤100 ml，增加輸注速度20 ml/h；如果潴留量≥200 ml，則暫停輸注或降低輸注速度，并逐漸在下一個24～72 h內(nèi)達(dá)目標(biāo)需要量。

1.3 腹內(nèi)壓測定方法 開始腸內(nèi)營養(yǎng)前進(jìn)行測量腹內(nèi)壓，作為基線水平。以測量膀胱內(nèi)壓作為間接代表腹內(nèi)壓?；颊呷∑脚P位，通過留置尿管連接換能器和中心監(jiān)護(hù)儀壓力模塊進(jìn)行壓力連續(xù)示波，選擇髂前上棘連線水平作為零點(diǎn)，選擇監(jiān)護(hù)儀調(diào)零后讀取數(shù)值。測量1次/3 min，連續(xù)測2次取平均值。將腹內(nèi)壓>15 mmHg作為腹內(nèi)壓升高組，腹內(nèi)壓<15 mmHg作為腹內(nèi)壓正常組。

1.4觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)后的臨床情況，觀察指標(biāo)包括4 h胃殘留量（>200 ml）、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)、中斷營養(yǎng)的時(shí)間及次數(shù)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腹內(nèi)壓水平與ApacheⅡ評分 所有研究對象在入ICU24 h內(nèi)完成ApacheⅡ評分。腹內(nèi)壓正常組與腹內(nèi)壓升高組ApacheⅡ評分結(jié)果，見表1。

2.2腹內(nèi)壓水平與腸道耐受情況 兩組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中觀察指標(biāo)腹瀉、腹脹的情況，見表2。

3討論

危重患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，為保持心肺腦等重要器官的血流供應(yīng)，往往導(dǎo)致腸道血流急劇減少，腸功能受到損害[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)約1/3進(jìn)入ICU的危重患者存在腹腔高壓[4]，而腸道對腹腔壓力升高最敏感。許多接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者都存在不同程度的胃腸道缺血、缺氧、低灌流情況，腸道耐受性相應(yīng)下降[3]。因此，有必要對實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者開展常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測，可準(zhǔn)確預(yù)測患者病情變化，為營養(yǎng)支持的合理實(shí)施提供客觀依據(jù)。

3.1腹內(nèi)壓水平與患者病情的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，與腹內(nèi)壓正常組相比，腹內(nèi)壓升高組患者ApacheⅡ評分較高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ApacheⅡ評分反映患者的病情嚴(yán)重程度，評分越高，病情越嚴(yán)重，而腹內(nèi)壓水平隨之升高，腸道缺血缺氧嚴(yán)重，腸道功能損害。提示腸道功能和耐受性受到整體病情的影響，與徐文秀[5]等人的結(jié)果一致。危重患者由于乏力、昏迷、鎮(zhèn)靜等因素，長期限制臥床，活動減少，腸蠕動減慢，均可能增加腹脹、胃潴留、消化不良等癥狀的發(fā)生，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的減緩甚至?xí)和?。因此促進(jìn)基礎(chǔ)病情的改善是腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行的重要保障。

3.2腹內(nèi)壓水平對腸內(nèi)營養(yǎng)的影響 本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓升高組患者腹瀉的發(fā)生率較高，與腹內(nèi)壓正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)IAP為10 mmHg時(shí)腸系膜和肝臟血流減少，當(dāng)IAP超過20 mmHg時(shí)腸系膜和腸黏膜血流下降。IAP升高還減少腹腔內(nèi)和腹膜后其他器官的血供[1]。腸系膜血管的血流受阻，胃腸道黏膜局部氧分壓明顯下降，導(dǎo)致黏膜酸中毒、水腫從而導(dǎo)致腸腔擴(kuò)張，引起腹脹。腹腔內(nèi)壓力過高一般不直接導(dǎo)致腹瀉，但是腹脹使腸功能恢復(fù)緩慢，此時(shí)給予腸道營養(yǎng)，使腸道受到激惹，腸運(yùn)動功能紊亂，消化吸收不良而導(dǎo)致腹瀉。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的次數(shù)比較方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因可能由于重患者急性期大多有胃腸功能低下[6]，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中醫(yī)護(hù)人員可能僅根據(jù)患者主訴腹部不適就主觀中斷營養(yǎng)治療。因此在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，應(yīng)選擇合適的客觀評價(jià)指標(biāo)判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受，最大可能提高營養(yǎng)支持的成功率。

4護(hù)理

4.1腹內(nèi)壓監(jiān)測納入危重患者常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目 目前國內(nèi)綜合ICU尚未常規(guī)開展腹內(nèi)壓監(jiān)測項(xiàng)目，本研究所在地區(qū)此技術(shù)的收費(fèi)項(xiàng)目尚未立項(xiàng)。國外的重癥監(jiān)護(hù)病房已常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，腹內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在ICU內(nèi)較容易開展，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后能獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)測。在進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循各項(xiàng)原則，避免各種干擾因素的影響，準(zhǔn)確測量壓力。因此，在今后的臨床工作中，應(yīng)推廣此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，對提高護(hù)理人員的監(jiān)測水平有重要的指導(dǎo)意義。

4.2規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)方案，重視患者陽性體征 危重患者急性反應(yīng)期的腸內(nèi)營養(yǎng)須遵循的原則之一是確保沒有腹內(nèi)高壓[7]，所以對腹內(nèi)壓在20 mmHg 以上的患者可考慮暫時(shí)不給或中斷予腸內(nèi)營養(yǎng)。研究中我們觀察到腹內(nèi)壓在在20 mmHg以內(nèi)的危重患者可以早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，但應(yīng)注意營養(yǎng)液泵注速度要慢，及時(shí)關(guān)注患者的主訴，有不適時(shí)根據(jù)患者的綜合情況進(jìn)行評價(jià)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

在患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中應(yīng)重視患者的主訴和陽性體征。本研究未發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓升高與腹脹的發(fā)生有關(guān)，但有研究認(rèn)為腹脹程度越重，腹內(nèi)壓會越高[8]。護(hù)士應(yīng)定時(shí)給患者進(jìn)行腹部體格檢查，判斷有無腹脹、腹肌緊張等，動態(tài)監(jiān)測腸鳴音。護(hù)士應(yīng)學(xué)會利用可能的方法和條件，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估和監(jiān)測，將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定量化。

綜上所述，根據(jù)腹內(nèi)壓和胃腸功能恢復(fù)情況給危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施成功率。

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編輯/肖慧