劉 果，張 敏，劉明玲，葉 茂

·經(jīng)驗(yàn)交流·

嚴(yán)重多發(fā)傷患者醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對(duì)策

Doctor-Nurseintegrationfortreatingpatientswithseveremultipleinjuries

劉 果，張 敏，劉明玲，葉 茂

多發(fā)傷； 護(hù)理； 救治； 一體化

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者經(jīng)過綠色通道搶救及損害控制手術(shù)，術(shù)后對(duì)復(fù)雜創(chuàng)面護(hù)理、各類管道管理、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥方面是創(chuàng)傷護(hù)理工作的難點(diǎn)。經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐，產(chǎn)生了醫(yī)護(hù)一體化創(chuàng)傷護(hù)理策略，從而降低患者傷口感染率，縮短住院時(shí)間，優(yōu)化醫(yī)護(hù)工作流程，使患者生理及心理得以順利康復(fù)。

臨床資料

1一般資料對(duì)2014年5月—2017年2月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的77例嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化策略，其中男性48例，女性29例;年齡22～98歲，平均63.8歲。道路交通傷48例，墜落傷18例，重物砸傷8例，其他3例。其中行四肢骨折手術(shù)77例，顱腦損傷手術(shù)4例，胸腹部創(chuàng)傷手術(shù)24例，手術(shù)率100%，綠色通道手術(shù)率45%，急救成功率100%。

2方法

2.1管道分區(qū)護(hù)理 77例患者有48例在清創(chuàng)、植皮階段使用負(fù)壓封閉(VSD)材料覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)注意控制感染是重點(diǎn)。對(duì)多根引流管以頭部、胸部、上肢、腹部、骨盆、會(huì)陰、下肢做好明顯標(biāo)識(shí)，以顏色區(qū)分，不同部位的VSD引流管利用單獨(dú)的負(fù)壓引流裝置進(jìn)行無菌連接，防止交叉感染；注意保持引流管固定通暢，壓力維持在-125～-450mmHg[1]。及時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味、引流量，不同部位分開記錄；如有大量鮮紅色血性液體吸出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為防止引流管堵塞，予3 000mL等滲液持續(xù)緩慢沖洗，如薄膜下積液及泡沫隆起，可采用無菌操作快速注入2～3mL生理鹽水反復(fù)沖洗，抽吸直至通暢。

2.2傷口造口護(hù)理 對(duì)復(fù)雜創(chuàng)面及造口患者全身分區(qū)護(hù)理。1例重物砸傷致橫結(jié)腸袢式造口患者，因結(jié)腸造口位于切口中央，腸液及大便的排出極易引起造口周圍傷口的污染，增加了護(hù)理難度。在患者切口內(nèi)置VSD，利用兩件式造口袋底盤隔離糞便與傷口，造口周圍涂防漏膏，并貼透明薄膜防止腸液及大便浸漬周圍皮膚及傷口。袋內(nèi)容物1/2滿時(shí)及時(shí)更換，避免反復(fù)傾倒造成底盤松脫。常規(guī)每48h進(jìn)行底盤更換，同時(shí)及時(shí)更換造口袋和腹部切口VSD材料，保持引流通暢，成功避免了腹腔內(nèi)感染，患者2周后切口愈合。

2.3感染防控

2.3.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI ) 患者中57例為右頸靜脈置管，平均留置時(shí)間6d；12例為PICC置管，平均留置時(shí)間18d；8例為右鎖骨下置管，平均留置時(shí)間7d，均未發(fā)生CRBSI。嚴(yán)格無菌操作，采取最大無菌屏障，使用濃度≥2g/L氯己定-乙醇皮膚消毒2～3遍。嚴(yán)格準(zhǔn)確脈沖式?jīng)_封管，減少導(dǎo)管內(nèi)藥物及血液殘留；保持穿刺點(diǎn)干燥，每7d更換敷料。密切觀察穿刺點(diǎn)有無感染征象，如無感染征象不宜常規(guī)更換導(dǎo)管。嚴(yán)格留置指征，每日評(píng)估留置必要性，盡早拔除。

2.3.2導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI ) 77例患者均留置導(dǎo)尿管，留置時(shí)間2～25d，均未發(fā)生CAUTI。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，集尿袋低于膀胱水平，防止返流，尿袋應(yīng)距離地面10cm。做好日常維護(hù)，每日2次尿道口及會(huì)陰部清潔，在與其他引流管相反方向予C型敷貼固定于大腿上，防止滑脫及交叉感染。采集尿標(biāo)本微生物檢測(cè)時(shí)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌方法針刺抽取尿液，其他標(biāo)本從集尿袋開口采集。對(duì)留置時(shí)間>3d者，持續(xù)夾閉導(dǎo)管，每2h開放1次。長(zhǎng)期留置者每2周更換導(dǎo)尿管，同時(shí)更換集尿袋。

2.3.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 5例患者選擇經(jīng)口氣管插管，8例行氣管切開，導(dǎo)管為氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，及時(shí)清除聲門下分泌物。抬高患者頭胸部30°～45°，協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰，每6～8h予口含液行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。

2.4并發(fā)癥預(yù)防及處理

2.4.1壓瘡護(hù)理 創(chuàng)傷患者全身狀況差，常常采取被動(dòng)體位，受壓部位存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，氣墊牽引床有利于患者雙上肢功能鍛煉，協(xié)助護(hù)理人員為其翻身，頻率為1次/2h，骨突處予減壓敷料保護(hù)。1例患者骶尾部Ⅲ期壓瘡，水皰處嚴(yán)格無菌操作，予注射器抽吸后每日換藥，并用紅光治療儀照射創(chuàng)面，2次/d，每次20min，照射2d后予泡沫敷貼覆蓋創(chuàng)面，4d后去除敷貼，壓瘡愈合。

2.4.2下肢深靜脈血栓預(yù)防 對(duì)臥床患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)訓(xùn)練，屈膝及活動(dòng)腳踝每天3次，每次10min或30次。氣壓泵治療，每次30min，每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防下肢深靜脈血栓。同時(shí)測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，觀察皮溫。注重患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)，如確定血栓形成，患肢制動(dòng)，早期抗凝治療。

2.5心理護(hù)理 創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，表情淡漠，不愿與醫(yī)護(hù)人員溝通。醫(yī)護(hù)小組組織心理專家會(huì)診，全面了解患者家庭社會(huì)關(guān)系，從家屬入手，先由家屬與患者溝通，消除患者顧慮；心理治療師及責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者接受所受的創(chuàng)傷，給予關(guān)心鼓勵(lì)使其逐漸擺脫心理陰影。

3結(jié)果 77例嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治成功率為100%，平均住院22.5d，未發(fā)生三管感染，順利轉(zhuǎn)康復(fù)科或出院。

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜,常傷及頭、胸、腹部多個(gè)重要臟器, 休克發(fā)生率高, 病理變化復(fù)雜, 臟器損害嚴(yán)重,器官功能障礙綜合征及多器官功能衰竭發(fā)生率居高不下, 病死率達(dá)25%～70%[2]。醫(yī)護(hù)人員必須在有限的時(shí)間最大程度地?fù)尵然颊呱?，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低患者傷殘率。施行醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，成立救治小組，使護(hù)理人員及時(shí)有效地與醫(yī)生溝通，參與醫(yī)療會(huì)診及病情討論，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。啟動(dòng)醫(yī)護(hù)一體化后24h即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，提出治療護(hù)理方案并及時(shí)作出調(diào)整，以最大限度適應(yīng)患者康復(fù)需要。同時(shí)對(duì)護(hù)理實(shí)施進(jìn)行有效監(jiān)督，提高了護(hù)士責(zé)任心，增加了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，融入人文關(guān)懷，帶動(dòng)了多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理。按無菌原則實(shí)施分區(qū)護(hù)理，根據(jù)感染控制要求將患者的護(hù)理任務(wù)、護(hù)理區(qū)域進(jìn)行劃分，氣道和靜脈通道管理模塊、創(chuàng)面和造口護(hù)理模塊由不同護(hù)理人員負(fù)責(zé)，有效控制了自身細(xì)菌移位和交叉感染[3]。注重三管防控，降低因留置管道而發(fā)生的相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)?？傊匝C護(hù)理為支持，創(chuàng)立一種以人為本、以患者為中心的新型護(hù)理模式，是使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者順利康復(fù)的必要保證。

[1] 陳巧玲, 煥霞,黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(10):114.

[2] 曹榮格,劉永慶,汪迎.嚴(yán)重多發(fā)傷的新型急救模式探討[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(2):518-519．

[3] 楊文群，周健，何海燕，等．一例嚴(yán)重多發(fā)傷伴致死性三聯(lián)征患者的護(hù)理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014，30(9)：952-955.

2017-03-05；

2017-07-27)

(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)11-0875-02

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心

張敏，E-mail:13228687508@163.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.021