劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

·綜 述·

三踝骨折復位順序選擇的研究進展

劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

隨著現(xiàn)代交通運輸行業(yè)的蓬勃發(fā)展，道路交通事故致踝部骨折的發(fā)生率逐年上升，其中三踝骨折成為臨床上最為常見的骨折之一。在手術治療三踝骨折時，處理不好將會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中三踝骨折復位順序的問題一直以來困擾著臨床醫(yī)師，成為臨床醫(yī)師最為頭痛的難題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)的大力發(fā)展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發(fā)展，而且每種方法都有優(yōu)缺點，尤其是在三踝骨折復位順序的選擇上存在很大的爭議。

三踝骨折； 踝關節(jié)； 復位順序

踝關節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。踝關節(jié)是人體下肢負重關節(jié)之一[1]。踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.92%[2]，常常因直接暴力或間接暴力作用于踝關節(jié)所致，由于暴力的大小、作用方向、踝關節(jié)所處的位置各不相同，發(fā)生該骨折的類型也不同。臨床上踝關節(jié)骨折分型方法有很多，從臨床應用角度來說，Lauge-Hansen分型是目前在國際上比較認可的踝關節(jié)骨折分型，將踝關節(jié)骨折分型分為5種。同時根據(jù)踝周韌帶軟組織損傷的情況每型又分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，隨著Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的增加骨折嚴重程度及移位程度也逐漸增加。目前臨床上踝關節(jié)致傷機制有較多的文章，故本文不再對其進行綜述。

當踝關節(jié)骨折發(fā)生后，踝穴完整性將會遭到破壞，更會導致踝關節(jié)穩(wěn)定性下降或喪失，所以踝關節(jié)骨折時，需要完全復位骨折[3]，處理不當容易導致踝關節(jié)功能下降或丟失[4]、創(chuàng)傷性關節(jié)炎[5]等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是目前臨床上處理起來比較困難的骨折之一。目前臨床上對三踝骨折常規(guī)采用手術切開復位內(nèi)固定治療方法來恢復關節(jié)正常的解剖結構[6]。但是對于三踝骨折手術中骨折復位順序的選擇上臨床醫(yī)師持有不同的觀點，存在爭議。故筆者對目前三踝骨折復位順序的選擇進行以下綜述。

1手術治療中手術時機的選擇

Hoiness和Stromsoe[7]通過臨床觀察比較84例踝關節(jié)骨折的患者，將他們分為傷后8h以內(nèi)的患者和傷后5d的患者進行手術治療, 結果兩者的傷口感染率分別為3.0%和17.6%,而且平均住院時間上傷后8h以內(nèi)進行手術的患者比傷后5d手術的患者少住院12.4d,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。因此，踝關節(jié)骨折應在關節(jié)軟組織腫脹高峰前進行手術治療，臨床醫(yī)師通常在傷后6～10h進行急診手術。如果入院時間>10h或患肢腫脹明顯則需要將患肢制動、脫水消腫,觀察5～7d后再考慮手術治療。

2三踝骨折手術治療中手術復位順序的選擇

針對不同類型三踝骨折患者選擇合適的骨折復位順序，可以降低三踝骨折手術難度、縮短手術時間，簡化手術[8]。還可以減少因術中創(chuàng)口暴露時間長而引起的感染，降低成本。目前針對三踝骨折采取手術治療的方案臨床醫(yī)師已達成一致[9]，但對三踝骨折手術中骨折復位順序的選擇上有不同的治療方案。一般來說三踝骨折復位順序可以大體歸為內(nèi)踝-后踝-外踝、后踝-外踝-內(nèi)踝、外踝-后踝-內(nèi)踝。其他復位順序因為體位的原因，很少有人采用。

2.1內(nèi)踝-后踝-外踝 謝曉榮等[10]18個月內(nèi)隨訪38例年齡22～56 歲,平均39.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內(nèi)踝-后踝-外踝的復位順序進行手術治療。18個月后踝關節(jié)恢復情況根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)評定療效，優(yōu)24例,良10例,可4例,優(yōu)良率90%。蔣正武和趙越[11]2年內(nèi)隨訪21例平均年齡47.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內(nèi)踝-后踝-外踝的復位順序進行手術治療。根據(jù)踝關節(jié)功能AOFAS評分，優(yōu)12例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率90%。溫建民[12]認為術中觀察移位的內(nèi)踝骨折間隙中常常有骨膜卷入，阻擋復位，先固定外后踝時因內(nèi)踝骨折塊的阻擋，踝穴的間隙和完整性不能恢復正常以至于影響了后外踝的解剖復位。

選擇內(nèi)踝-后踝-外踝這類骨折復位順序的優(yōu)點：(1)內(nèi)踝是脛骨遠端內(nèi)側最為突出一種穩(wěn)定單獨的結構，內(nèi)踝骨折的復位不需要靠后踝、外踝或下脛腓聯(lián)合作為參照或者作為標尺，術者直接根據(jù)骨折線給予解剖對位即可。(2)復位后的內(nèi)踝可以作為后踝及下脛腓聯(lián)合進行進一步復位時的參照或標尺。缺點：先復位內(nèi)踝，給予堅強的內(nèi)固定使內(nèi)踝達到解剖復位后，常常踝穴變得很緊，對完全顯露有影響，因為這時候還沒有恢復距骨的正常位置，此時距骨仍然向后外側脫位，繼續(xù)復位后踝和外踝時將會變得十分困難[13]，此時術者通常需要更改手術方案，增加了手術成本。

2.2后踝-外踝-內(nèi)踝 脛骨遠端下脛腓后韌帶與外踝的連接處常常能看見后踝的骨折。當后踝的骨折塊移位>2mm，或累及>25%的脛距關節(jié)面，則需要手術治療[14]。趙紅軍[15]認為后踝骨折塊沒有超出上述比例，這時后踝可以為脛距關節(jié)面提供穩(wěn)定的上關節(jié)面。但是近年來有學者通過反復的生物力學試驗研究后, 得出當后踝骨折塊超過關節(jié)面的10%時, 則需要手術治療,否則會增加患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[16]。

劉春杰和李福平[17]隨訪38例平均年齡27歲的三踝骨折患者4年，這些患者都是選擇后踝-外踝-內(nèi)踝的復位順序進行手術治療。根據(jù)踝關節(jié)功能AOFAS評分，優(yōu)28例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率95%。熊林等[18]隨訪43例選擇上述復位順序的三踝骨折患者，優(yōu)良率95.3%。徐奇和楊海濱[19]認為通過切口的對比研究實驗發(fā)現(xiàn)三踝骨折可作外踝后側弧形切口和內(nèi)踝后緣弧形切口，同時暴露后踝、外踝、內(nèi)踝，可直視下觀察并解剖復位。后踝骨折塊處理起來比較麻煩是因為后踝附近解剖結構十分復雜,在內(nèi)、外踝骨折塊固定之后，此時會在極為不寬松的條件下進行后踝骨折復位的操作，這時踝穴未得到充分顯露，想達到解剖復位比較困難。后踝骨折復位以后，便開始著手處理外踝，外踝骨折復位后，踝穴的正常間隙和寬度便可以恢復，最后再處理內(nèi)踝[20]。選擇這類復位順序進行手術治療的優(yōu)點：(1)Grenshaw[21]認為先給予后踝骨折解剖復位，將會促進下脛腓后韌帶解剖關系的恢復，使下脛腓關節(jié)的解剖關系恢復更加容易，從而恢復了踝穴間隙和寬度，保證了踝穴的正常間隙和寬度，降低了踝關節(jié)遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[22-23]；(2)Grenshaw等[21，24-27]認為選擇此類復位順序進行手術，將會降低手術難度，同時縮短手術時間。缺點：復位后踝骨折塊時，有時候因為下脛腓后韌帶的牽拉導致后踝難以獲得解剖復位，會影響手術的進程。而且從術后隨訪患者的綜合分析來看，少部分按此種復位順序進行內(nèi)固定治療的病例其踝穴間隙和寬度的恢復差強人意。

2.3外踝-后踝-內(nèi)踝 腓骨長度的恢復可以促進下脛腓聯(lián)合及踝穴的完整性和穩(wěn)定性。Ramsey和Hamilton[28]指出，距骨向外側移位>1mm，脛距關節(jié)面的接觸面積將會減少42%，如果向外移位達到3mm，脛距關節(jié)面的接觸面積則會減少60%以上，當暴力作用在腓骨使腓骨發(fā)生旋轉、移位或者分離時，外踝如若不能達到解剖復位，勢必會增加踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[27]。Yablon等[28]通過多次反復的臨床實驗證實，如內(nèi)、外踝同時存在骨折，只有先將外踝達到解剖復位，才能滿意的距骨在踝穴中的位置。

潘科良等[29]隨訪58例平均年齡46歲的三踝骨折患者19個月，所有患者都是選擇此類復位順序進行手術治療，踝關節(jié)恢復情況根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)40例，良12例，可6例。優(yōu)良率達89.66%。劉寒江和常曉盼[30]隨訪96例三踝骨折患者24個月，男性57例，年齡18～62歲，平均39.0歲；女性39例，年齡23～61歲，平均44.0歲。每位患者都是選擇此類復位順序進行手術治療。根據(jù)踝關節(jié)功能Kofoed評分：優(yōu)46例，良44例，可5例，差1例，優(yōu)良率 93.8%。毋劍軍等[31]主張按同樣復位順序進行手術治療。外踝重要程度要大于內(nèi)側和后側結構[32]，從解剖學上來說，旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折外踝跟后踝可以看作是一體結構。外踝骨折之后，如果外界暴力繼續(xù)作用于踝關節(jié)，腓骨將會旋轉，旋轉的腓骨將會牽拉脛腓骨后韌帶, 暴力繼續(xù)作用于踝關節(jié)將會造成下脛腓韌帶的損傷和后踝骨折。選擇此類復位順序進行手術治療的優(yōu)點：(1)外踝骨折解剖復位后會將緊繃的下脛腓韌帶松弛，這時能獲得滿意的后踝骨折復位[33]，既獲得滿意的手術效果減少手術出血量又明顯縮短手術時間[30，34]；(2)外踝解剖復位后可以為后踝的成功復位提供參照[11]；(3)術者通常選擇后外側入路復位外踝、后踝和內(nèi)踝，后外側入路避免對踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，直視下復位后踝也保證了后踝骨折復位質(zhì)量和固定效果[35-36]；(4)三踝骨折患者踝穴的完整性及穩(wěn)定性遭到破壞，機體踝關節(jié)各方面受力將會重新分配。外踝連續(xù)、完整性的重新建立，從生物學或力學的角度已經(jīng)比內(nèi)踝的重建更加重要，只有先復位外踝達到解剖復位，距骨在踝穴中的位置才能滿意，否則術后X線片仍顯示脛距脫位或半脫位[37]。 缺點：因解剖的關系，先復位外踝則顯露后踝時將會遇到阻力，有時需要在內(nèi)側重新設計切口，而不能在后外側一個切口同時解決后踝和外踝的骨折。

3小結

沒有任何一種骨折復位順序適合所有患者的觀點現(xiàn)在已經(jīng)被證實，但眾多的觀點研究結果還未相同，隨著時間的推移，隨訪時間的增加，三踝骨折復位順序會更加明確，一直以來都以外科醫(yī)生的經(jīng)驗及最擅長的方式選擇復位順序，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發(fā)展。筆者認為選擇合適的復位內(nèi)固定順序,可以簡化手術流程，縮短手術時間，降低手術難度，最終降低患者感染率。選擇合理的復位內(nèi)固定順序是依據(jù)骨折的分型及骨折塊的移位方向決定，最終目的是通過復位維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2010,24(11):683-692.

[2] 胥少汀.實用骨科學[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：743.

[3] 劉振清,朱東海.手術與手法復位治療踝關節(jié)骨折的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)學,2012,33(10):1340-1341.

[4] Obremskey WT,Dirschl DR,Crowther JD,et al.Change over time of SF-36 functional outcomes for operatively treated unstable ankle fracture[J].J Orthop Trauma，2002，16(1):30-33.

[5] Kim A, Idia S. Low Apparent Stress Observed for Mw <-0.6 microearthquakes recorded during hydraulic-fracturing stimulation in the Carthage Cotton Valley Gas Field[J]. B Seismol Soc Am, 2015, 105(4): 2313-2320.

[6] Ruwe PA,Randall Rl,Baumgaertner MR.Pilon fractures of the distal tibia[J]. Orthop Rev,1993,22(9):987-996.

[7] Hoiness P，Stromsoe K .The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay: a review of 84 closed ankle fractures[J] .Ann Chir Gynaecol, 2000, 89(1):6-9.

[8] Chang SM，Wang X，Zhou JQ，et al.Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position[J]. Orthopedics，2012,35(7):583-588.

[9] Goost H，Wimmer MD，Barg A，et al. Fractures of the ankle joint：investigation and treatment options[J]. Dtsch Arztebl Int，2014，111(21)：377-388.

[10] 謝曉榮，楊克強，張鑫，等.非穩(wěn)定型三踝骨折手術治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010,19(7):835-837.

[11] 蔣正武,趙越.三踝骨折復位固定順序的選擇[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(1):24-25.

[12] 溫建民.踝關節(jié)損傷中西醫(yī)診治進展[J].中醫(yī)正骨，2013,25(4):7-9.

[13] Augustithis GA, Huntley JS.Closed reduction of paediatric radial neck fractures[J]. Ann R Coll Surg Engl，2015, 97(4):316-317.

[14] A.H.克倫肖主編.坎貝爾骨科手術大全[M].上海：上海翻譯出版公司，1991:791-794.

[15] 趙紅軍.三踝骨折手術治療24例[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(11):937.

[16] Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond: implications for talar stability[J].Foot Ankle Int,2004,25(10):716-727.

[17] 劉春杰,李福平.三踝骨折的治療體會[J].實用骨科雜志,2007,13(9)：572-573.

[18] 熊林，夏炳樹，王軍，等.后外側聯(lián)合內(nèi)側手術切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(1):141-144.

[19] 徐奇,楊海濱.三踝骨折的治療體會18例[J].實用骨科學雜志,2006，12(6):546-547.

[20] 梁海群，馮浩偉，韓素花，等.三踝骨折治療方法的比較:附86例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):76-77.

[21] Grenshaw AH. Gampbell's operative orthopaedles[M].8th ed.Louis:Mosby,1992:785-895.

[22] 朱震芳.手術治療三踝骨折的新進展[J].骨科,2013,3(4):219-230.

[23] 賀敬文.三踝骨折的研究進展[J].中外醫(yī)療,2012,24(5):187-189.

[24] 張鐵良.踝關節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):61.

[25] 趙虬,王沛,馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2004,24(1):3-6.

[26] 姜保國,傅中國，張殿英，等.手術治療踝關節(jié)骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398-400.

[27] Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]. J Bone Jonint Surg AM,1976,58(3):356-357.

[28] Yablon IG, Heller FG, Shouse L. The key role of the lateral malleolus in displaced fractuers of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am,1977,59(2):169-173.

[29] 潘科良,謝建新，趙勇，等.改良漂浮體位在三踝骨折手術治療中的應用[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育,2015，13(2):199-200.

[30] 劉寒江,常曉盼.旋后-外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015，30(6):663-665.

[31] 毋劍軍,王洪源,李軍利,等. 三踝骨折的手術治療[J]. 中外醫(yī)療,2011,30(17):112.

[32] Mandracchia DM, Mandracchia VJ, Buddecke DE Jr. Malleolar fractures of the ankle. A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,12(4):679-723.

[33] Sung YF, Ma HI, Hsu YD.Generalized chorea associated with bilateral chronic subdural hematoma[J].Eur Neurol,2004,5(14):227-230.

[34] Ortiz CA, Wagner P, Wagner E. State-of-the-Art in ankle fracture management in Chile[J]. Foot Ankle Clin, 2016, 21(2):367-389.

[35] Ketz J,Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J]. J Orthop Trauma,2012,26(6):341-347．

[36] 雷波,謝鳴,潘昊,等.后外側入路復位內(nèi)固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(6):759-760.

[37] 劉加錢,呂仁發(fā),舒榮兵,等.三踝骨折的內(nèi)固定治療[J].臨床骨科雜志,2013，16(6):706-708.

2016-12-04；

2017-02-12)

(本文編輯： 秦 楠)

Progressintheselectionofreductionsequenceoftrimalleolarfractures

LIUZhen1，XUYing-jie2，LIBai-tong3，MAChao1，SHANGJian1

(1.The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001,China; 2.Zibo City Central Hospital of Zibo Mining Group，Zibo，Shandong 255100，China; 3.Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001,China)

With the vigorous development of the modern transportation industry，the incidence of ankle fractures caused by road accidents is increasing year by year，among which trimalleolar fracture becomes one of the most common fractures in the clinical practice. In the treatment of trimalleolar fracture，poor treatment will lead to a variety of complications. The problem of the reduction order of trimalleolar fracture has been puzzling clinicians and has become the most difficult problem for clinicians. With the development of modern medical science，the treatment of trimalleolar fracture is also diversified，and each method has its advantages and disadvantages. Especially，there is a great deal of controversy about the choice of the reduction order of the trimalleolar fracture.

trimalleolar fracture; ankle joint; reduction sequence

1009-4237(2017)11-0876-03

R683.42;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.022

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨一科(劉振，馬超，尚劍)； 255100 山東，淄博市淄礦集團中心醫(yī)院骨科(徐英杰)； 150001 哈爾濱，哈爾濱中醫(yī)藥大學研究生院(李百通)

尚劍，E-mail:shj1616@sina.com