吳 清，葉旭春，巫雅萍，趙 麗，吳 菁

·方法學(xué)研究·

全面健康素養(yǎng)測量量表的漢化及信效度分析

吳 清，葉旭春*，巫雅萍，趙 麗，吳 菁

目的 漢化全面健康素養(yǎng)測量量表(AAHLS)，并檢驗中文版AAHLS的信效度。 方法 經(jīng)過翻譯、回譯及文化調(diào)試，確定中文版AAHLS條目。于2015年7—9月，采用方便抽樣法，在上海市、江蘇省、浙江省的4家綜合性醫(yī)院選取住院患者645例進行調(diào)查，共回收有效問卷610份，問卷有效回收率為94.6%；2周后，選取其中20例患者進行重測。采用臨界比值法和相關(guān)性分析進行量表項目分析，采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)和重測信度進行量表信度檢驗，采用內(nèi)容效度、探索性因子分析及驗證性因子分析進行量表效度檢驗。 結(jié)果 中文版AAHLS共11個條目，3個因子，累計方差貢獻率為61.275%；因子模型進行驗證性因子分析的結(jié)果顯示，卡方/自由度比(χ2/df)為1.293、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.969、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.951、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)為0.937、增值擬合指數(shù)(IFI)為0.985、比較擬合指數(shù)(CFI)為0.985、近似誤差均方根(RMSEA)為0.031。條目1～11的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.750～1.000，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.943。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.811，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.718～0.764；總量表重測信度為0.853，各維度重測信度為0.808～0.861。 結(jié)論 中文版AAHLS具有良好的信效度，可用于評估我國患者的健康素養(yǎng)水平。

健康素養(yǎng)；信度；效度

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健康素養(yǎng)(health literacy)由SIMONDS[1]于1974年提出，最初美國醫(yī)學(xué)會將其界定為個體在醫(yī)療情境中基本的閱讀和計算能力[2]。隨著研究的深入，健康素養(yǎng)的內(nèi)涵不斷擴展和外延，其不再只是獲取健康知識的能力，而是融合了功能性、互動性及評判性健康素養(yǎng)的多層次內(nèi)涵體系，更加強調(diào)個體理解、應(yīng)用健康信息及管理健康的能力[3]。研究表明，健康素養(yǎng)與個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況、疾病轉(zhuǎn)歸、治療依從性、自我健康管理能力等密切相關(guān)[4-6]；低健康素養(yǎng)會增加個人醫(yī)療費用和國家衛(wèi)生支出，在美國低健康素養(yǎng)者的年均醫(yī)療費用是高健康素養(yǎng)者的3.7倍[7]。因此，健康素養(yǎng)已經(jīng)成為近年來的研究熱點之一，全面測量個體或群體的健康素養(yǎng)是進行相關(guān)研究的基礎(chǔ)。但目前的評估工具多聚焦于測量閱讀理解和計算能力，英國學(xué)者針對患者群體編制了全面健康素養(yǎng)測量量表(All Aspects of Health Literacy Scale，AAHLS)[8]，可以快速、全面地評估患者的健康素養(yǎng)。本研究旨在漢化和引進AAHLS，并對中文版AAHLS在我國患者中應(yīng)用的信效度進行檢驗，以期為我國患者健康素養(yǎng)相關(guān)研究提供有效的測量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年7—9月，采用方便抽樣法，在上海市、江蘇省、浙江省的4家綜合性醫(yī)院選取住院患者645例，以問卷有效回收的610例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好；(3)有行為能力，能夠參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識不清、交談困難者；(2)當(dāng)前有尚未解決糾紛者。本研究經(jīng)第二軍醫(yī)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 AAHLS由英國學(xué)者CHINN等[8]于2013年以NUTBEAM提出的三層次健康素養(yǎng)體系為理論構(gòu)想、在文獻回顧和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上形成的患者自評量表。該量表共4個維度、14個條目，分別為使用書面健康信息的能力(條目1～4)、與健康照護提供者的溝通能力(條目5～7)、健康信息的評價和應(yīng)用能力(條目8～11)、個體自主性(條目12～14)。其中，條目1～12采用Likert 3級評分法，按“很少”“有時”“經(jīng)常”分別計為1、2、3分；條目13、14為二分類選擇題，按“否/良好的居住、教育環(huán)境，體面的工作和完備的基礎(chǔ)設(shè)施”“是/促進健康生活的信息和鼓勵措施”分別計為1、3分。原量表Cronbach′s α系數(shù)為0.740[8]。

1.2.2 量表的漢化

1.2.2.1 翻譯和回譯 征得原作者的書面許可后，采用直譯-回譯法轉(zhuǎn)化量表[9]。(1)直譯階段：由2例護理專業(yè)研究生和1例英語專業(yè)研究生分別將量表翻譯成中文。然后由譯者和5例專家(均具備量表漢化經(jīng)驗，且其中3例有海外留學(xué)經(jīng)歷)將翻譯的量表與原量表進行比較，就其不同點展開討論、達成共識后形成量表中文稿。(2)回譯階段：由1例英語教師(有12年醫(yī)學(xué)英語教學(xué)經(jīng)歷)和1例具備雙語能力的臨床護理專家(具有豐富的國內(nèi)外臨床護理工作經(jīng)驗，現(xiàn)移居美國進行護理工作)，分別將量表中文稿回譯為英文，且2例均未接觸過原量表；再通過發(fā)送郵件的方式將回譯稿發(fā)送給量表原作者，回答其提出的疑問，就某些難以確定的語義請教原作者，以確定最佳的中文譯稿，盡量使中英文版量表達到語義及概念相一致。

1.2.2.2 文化調(diào)試 參照跨文化調(diào)試指南[10]，邀請8例從事臨床護理、護理管理、護理教學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)英語教學(xué)的專家，根據(jù)其專業(yè)理論知識、實踐經(jīng)驗等審核中文版量表的文化適應(yīng)性，對問卷條目進行逐一討論與修改，保證條目的適切性。同時采用Likert 4級評分法評價量表各條目的內(nèi)容效度，以確保量表的內(nèi)容對等性。從“完全不相關(guān)”到“完全相關(guān)”計為1～4分，以>3分為內(nèi)容相關(guān)。此外，由于本量表為自評量表，故又將專家調(diào)試后的量表發(fā)放給20例住院患者進行填寫，詢問患者填寫的感受及其對條目的理解。根據(jù)患者反饋結(jié)果進行修改，以提高量表條目語言表達的清晰度和可理解性。結(jié)合專家的意見和患者反饋的問題，將條目1和條目4“……，您需要幫助的頻率是多大”改為“……，您需要幫助嗎”。

1.2.3 問卷調(diào)查 在取得各醫(yī)院護理部及科室負責(zé)人同意的前提下，根據(jù)各醫(yī)院的具體情況，確定問卷發(fā)放數(shù)量和時間。由研究者進入調(diào)查現(xiàn)場發(fā)放問卷，遵循自愿、匿名及保密的原則，問卷內(nèi)容包括患者的基本情況和中文版AAHLS。填寫前向患者說明本研究的目的、意義及問卷的填寫方式；填寫過程中，患者如有疑問，研究者當(dāng)場予以解答；問卷回收時，逐一檢查，對漏填或空缺項及時返回患者補充。所有問卷為現(xiàn)場發(fā)放、當(dāng)天回收，回收后及時進行整理，剔除同一題目選擇2個或以上答案、問卷未答題目數(shù)超過2個的無效問卷。共發(fā)放問卷645份，回收問卷622份，剔除無效問卷12份，問卷有效回收率為94.6%。2周后，選取其中20例患者進行問卷重測。

1.2.4 量表信效度檢驗

1.2.4.1 項目分析 用于檢驗編制的量表或測驗個別條目的適切或可靠程度，其結(jié)果可以作為條目篩選或修改的依據(jù)。采用臨界比值法和相關(guān)性分析進行量表的項目分析：(1)臨界比值法為根據(jù)量表總分區(qū)分出高分組和低分組，然后對兩組的各條目平均分進行比較，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的條目考慮刪除；(2)相關(guān)性分析為將各條目得分分別與量表總分進行Pearson相關(guān)分析，計算相關(guān)系數(shù)(r)，與量表總分無相關(guān)關(guān)系或r<0.400的條目考慮刪除[11]158-188。

1.2.4.2 信度檢驗 用于反映量表的一致性和穩(wěn)定性，信度越高，表示量表測量的結(jié)果越可信。采用 Cronbach′s α系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性，>0.700表示量表內(nèi)部一致性好；采用Pearson相關(guān)分析評價量表的重測信度，>0.700表示量表重測信度好[11]237-265。

1.2.4.3 效度檢驗 表示量表能真正反映其所期望研究概念的程度。(1)采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)評價量表的內(nèi)容效度，>0.800表示量表內(nèi)容效度較好。(2)將610例患者隨機分為兩組，分別進行探索性因子分析(EFA，n=313)和驗證性因子分析(CFA，n=297)，以評價量表的結(jié)構(gòu)效度。各評價指標(biāo)及參考值為：卡方/自由度比(χ2/df)為1.000～5.000，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)>0.900，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)>0.900，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)>0.900，增值擬合指數(shù)(IFI)>0.900，比較擬合指數(shù)(CFI)>0.900，近似誤差均方根(RMSEA)<0.080[12]。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況 610例患者中，男349例(57.2%)，女261例(42.8%)；年齡19～76歲，平均年齡為(49.9±17.1)歲；受教育程度為小學(xué)及以下102例(16.7%)，初中168例(27.6%)，高中/中專171例(28.0%)，大專/本科159例(26.1%)，研究生及以上10例(1.6%)；既往住院經(jīng)歷為0次192例(31.5%)，1～2次276例(45.2%)，3～5次81例(13.3%)，5次以上61例(10.0%)；既往手術(shù)經(jīng)歷為0次318例(52.1%)， 1～2次239例(39.2%)，3～5次45例(7.4%)，5次以上8例(1.3%)。

2.2 項目分析 患者的平均量表總分為(2.14±0.25)分，條目1～14的平均得分分別為(2.14±0.51)、(2.50±0.54)、(2.25±0.52)、(2.16±0.54)、(2.67±0.49)、(2.61±0.52)、(2.51±0.57)、(2.24±0.56)、(2.21±0.58)、(2.21±0.57)、(1.87±0.47)、(1.47±0.57)、(1.30±0.71)、(1.80±0.98)分。臨界比值法分析結(jié)果顯示，條目12“政府在制定健康相關(guān)的政策時，您會通過多種渠道表達自己的意見嗎？”在高總分組與低總分組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.347，P=0.179)，其余13個條目在高總分組與低總分組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值為-14.520～-2.190，P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，條目12、條目13“在過去的12個月里，就某一公共衛(wèi)生問題，您參與過嗎？”與量表總分無線性相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.075、0.081，P>0.05)，條目14“您認為影響個體健康最重要的因素是什么？”與問卷總分的r<0.200(r=0.173，P<0.05)，其余11個條目的得分與量表總分的r值為0.430～0.638(P<0.05)。根據(jù)項目分析的結(jié)果，結(jié)合專家咨詢和患者填表感受訪談結(jié)果，刪除條目12～14，保留其余11個條目進行下一步分析。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度 條目1～11的各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.750～1.000，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.943。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度KMO檢驗和Bartlett′s球形檢驗(KMO=0.823，χ2=1 058.587，df=55，P<0.05)結(jié)果提示相關(guān)矩陣不是一個單位矩陣，數(shù)據(jù)適合進行因子分析。采用主成分分析法，經(jīng)promax斜交旋轉(zhuǎn)提取特征值>1.000的公因子，共獲得3個因子，分別為使用書面健康信息的能力、與健康照護提供者的溝通能力、健康信息的評價和應(yīng)用能力，累計方差貢獻率為61.275%(見表1)。采用驗證性因子分析對量表探索性因子分析所得的3個因子結(jié)構(gòu)進行進一步驗證，結(jié)果顯示：χ2/df為1.293、GFI為0.969、AGFI為0.951、NFI為0.937、IFI為0.985、CFI為0.985、RMSEA為0.031。中文版AAHLS的驗證性因子分析路徑見圖1。

2.4 信度檢驗 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.811，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.718～0.764；總量表重測信度為0.853，各維度重測信度為0.808～0.861(見表2)。

3 討論

3.1 中文版AAHLS具有良好的信效度 中文版AAHLS包含11個條目，分為使用書面健康信息的能力、與健康照護提供者的溝通能力、健康信息的評價和應(yīng)用能力3個維度，可以全面地測量患者的健康素養(yǎng)情況。本研究根據(jù)項目分析的結(jié)果，結(jié)合專家和患者的意見，刪除了條目12～14，最終形成的中文版AAHLS與原量表相比，少了個體自主性維度。這可能是因為這一維度涉及的條目強調(diào)患者應(yīng)用健康信息促進健康社區(qū)和健康社會的建設(shè)，旨在改變公共政策以及社區(qū)行動[8]，而在當(dāng)前的環(huán)境背景下，我國患者關(guān)注更多的是自身的診療與健康，對人群及社會層面的健康相關(guān)問題的關(guān)注及可能實現(xiàn)的途徑尚有限。

本研究進行了量表的內(nèi)部一致性和重測信度分析，結(jié)果顯示，量表的Cronbach′s α系數(shù)>0.800，高于原量表的0.740，各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.700；量表和各維度的重測信度均>0.800，說明中文版AAHLS具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。經(jīng)8例專家評定，中文版AAHLS的S-CVI為0.943，說明中文版AAHLS具有較好的內(nèi)容效度。本研究采用探索性因子分析，共提取3個因子，各條目的因子載荷均>0.500，無雙載荷現(xiàn)象，累計方差貢獻率為61.275%；采用驗證性因子分析對中文版AAHLS的3個因子結(jié)構(gòu)進行進一步的驗證，結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均達到參考值，該模型擬合較好，說明中文版AAHLS具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表1 中文版AAHLS各條目因子載荷矩陣

注：AAHLS=全面健康素養(yǎng)測量量表

注：aP<0.05

注：AAHLS=全面健康素養(yǎng)測量量表

圖1 中文版AAHLS的驗證性因子分析路徑圖

Figure 1 Confirmatory factor analysis model for the Chinese version of AAHLS

3.2 中文版AAHLS的意義 健康素養(yǎng)是個體獲取和理解基本健康信息和服務(wù)，并運用這些信息和服務(wù)做出正確決策，以維持和促進自身健康的能力[13-15]。NUTBEAM[16]認為健康素養(yǎng)包含3個層次：(1)功能性健康素養(yǎng)：讀寫、計算等獲取基本健康信息的能力；(2)互動性健康素養(yǎng)：通過各種傳播方式獲取和應(yīng)用健康信息的能力；(3)評判性健康素養(yǎng)：采用批判性思維分析和應(yīng)用健康信息的能力。我國自2005年引入健康素養(yǎng)概念，于2008年首次開展全國性的居民健康素養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示具備健康素養(yǎng)的居民比例為6.48%[17]，2012年的比例為8.8%[18]，提示我國居民的健康素養(yǎng)水平偏低。且該調(diào)查所用工具從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)，調(diào)查內(nèi)容聚焦于居民的基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能。從臨床的角度出發(fā)，應(yīng)用這一工具評估患者的健康素養(yǎng)時，可能會特異度和靈敏度不高，且其內(nèi)容多、聚焦于功能性健康素養(yǎng)，無法快速對患者的全面健康素養(yǎng)進行測評?；ヂ?lián)網(wǎng)時代的到來使得患者獲取健康信息變得更加容易，但對其識別信息的能力卻提出了更高要求，因而對患者分析、理解及應(yīng)用健康信息、與醫(yī)護人員溝通能力的評測也尤為重要。本研究通過嚴(yán)格的翻譯、回譯、文化調(diào)試及信效度檢驗，漢化修訂形成的中文版AAHLS的各指標(biāo)均達到測量學(xué)的要求；本量表的引進，為快速、全面地評估我國患者的健康素養(yǎng)提供了有效的測量工具，有助于醫(yī)護人員了解患者的健康素養(yǎng)水平，以提供符合患者當(dāng)前健康素養(yǎng)水平的健康信息、服務(wù)，使患者能更好地理解其內(nèi)容，提高患者對健康信息與服務(wù)的利用能力，幫助其做出“更益于自身健康的決策”。

綜上所述，目前我國針對患者健康素養(yǎng)的相關(guān)研究尚處于起步階段，發(fā)展有效的測量工具是進行此類研究的基礎(chǔ)。本研究通過漢化修訂英文版AAHLS，初步形成了具有良好信效度的中文版AAHLS，可為我國患者健康素養(yǎng)的評估提供有效的測量工具。但本研究也存在一定的局限性，研究采用的方便抽樣法屬于非隨機抽樣方法，這可能會影響調(diào)查人群的代表性，同時本研究只調(diào)查了江浙滬發(fā)達城市的患者群體，在以后的研究中需擴大樣本的地域范圍，進一步驗證量表的測量學(xué)指標(biāo)。

作者貢獻：吳清參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂；葉旭春參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；巫雅萍參與數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫；趙麗參與研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫；吳菁參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

The Chinesization of All Aspects of Health Literacy Scale and Its Reliability and Validity

WUQing,YEXu-chun*,WUYa-ping,ZHAOLi,WUJing

DepartmentofFundamentalNursing,SchoolofNursing,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:YEXu-chun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:ye_xch8639@163.com

Objective To chinesize the All Aspects of Health Literacy Scale(AAHLS) and test reliability and validity of its Chinese version.Methods The Chinese-version AAHLS items were determined by translation,back-translation and cultural adjustment.From July to September 2015,645 inpatients were selected from 4 comprehensive hospitals in Shanghai,Jiangsu and Zhejiang provinces by convenient sampling method.A total of 610 valid questionnaires were collected and the effective response rate was 94.6%.Two weeks later,20 of the studied patients were selected for retesting.The critical ratio method and correlation analysis were used to analyze the scale.The internal consistency Cronbach′s α coefficient and the retest reliability were used to measure the reliability of the scale,and content validity,exploratory factor analysis and confirmatory factor analysis were used to test the validity of the scale.Results The Chinese-version AAHLS had 11 items totally,3 factors,and the cumulative variance contribution rate was 61.275%;confirmatory factor analysis through factor model showed that the chi-square/DOF ratio(χ2/df) was 1.293,the goodness of fit index(GFI) was 0.969,the adjusted goodness of fit index(AGFI) was 0.951,the normed fit index(NFI) was 0.937,the incremental fit index(IFI) was 0.985,the comparative fit index(CFI) is 0.985 and the root mean square error of approximation(RMSEA) was 0.031.The content validity index of items 1 to 11(I-CVI) was 0.750～1.000,and the content validity index of the overall scale(S-CVI) was 0.943.The Cronbach′s α coefficient was 0.811 and the Cronbach′s α coefficient of each dimension was 0.718～0.764.The test reliability of the overall scale was 0.853,and the retest reliability of each dimension was 0.808～0.861.Conclusion The Chinese-version AAHLS has good reliability and validity.It can be applied to evaluate the health literacy of our Chinese patients.

Health literacy;Reliability;Validity

國家自然科學(xué)基金面上項目(71073169)；上海市教育委員會科研創(chuàng)新項目(15ZS026)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.018

2016-12-03；

2017-02-26)

200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院基礎(chǔ)護理學(xué)教研室

*通信作者：葉旭春，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：ye_xch8639@163.com