陳云云　袁瑾　陳梅　徐芳玲　王青梅

摘要：不同滲透壓腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在臨床使用過程中可發(fā)生各種不耐受的情況， 以下就不同滲透壓腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從疾病相關(guān)因素、患者治療方式和腸內(nèi)營養(yǎng)的實施三個方面的原因進(jìn)行綜合分析，并提出改進(jìn)措施，為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)滲透壓控制提供參考。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；不耐受；滲透壓

腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象在臨床中較為常見，但在目前的文獻(xiàn)中并未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義，李寧等[1-3]將實施腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)胃殘余量增多、腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等臨床癥狀可作為判斷患者發(fā)生不耐受的表現(xiàn)。而我國常用標(biāo)準(zhǔn)定為12 hGAV>1200 ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。本文對于胃腸道術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓改變對于胃腸道耐受性的影響及發(fā)展情況等作一綜述。

1胃腸道術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受影響因素

對于胃腸道手術(shù)后患者來說，由于其疾病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，相當(dāng)一部分病例會出現(xiàn)胃腸道不耐受情況，如腹痛、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等，無法按照原計劃達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)劑量，無法達(dá)到營養(yǎng)治療目的。如果長期存在腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受，會直接影響腸道正常生理結(jié)構(gòu)功能，破壞腸黏膜屏障功能，導(dǎo)致腸道菌群易位，從而并發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥，最終導(dǎo)致MODS發(fā)生。胃腸道耐受性評估已作為評價腸內(nèi)營養(yǎng)治療及危重疾病預(yù)后的重要檢測指標(biāo)。研究證明導(dǎo)致胃腸道術(shù)后EN不耐受的影響因素主要有以下幾點(diǎn)。

1.1營養(yǎng)制劑滲透壓不同 影響胃腸道耐受性的主要原因之一是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓過高。據(jù)統(tǒng)計大部分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓在250～550 mOsm/L，約占53%，屬于低滲溶液。低滲透壓制劑腸內(nèi)營養(yǎng)液適用于液體攝入受限的高代謝性營養(yǎng)不良及低蛋白血癥患者。EN液滲透濃度過高，高滲壓物質(zhì)刺激消化道腺體及肌肉強(qiáng)烈活動，短期內(nèi)快速大量輸入EN液，使腸道內(nèi)吸收大量液體，產(chǎn)生腹痛、腹瀉等癥狀[4]。一般標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)液的滲透濃度為225～330 mmol /L。超過400 mmol/L的營養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉[5]。人體正常胃腸道分泌液的滲透壓為127～357 mmol/kg，滲透壓的高低存在個體差異，導(dǎo)致不同的患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性也不同。如今腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充電解質(zhì)越來越成為臨床安全可靠的途徑，由此導(dǎo)致的營養(yǎng)液制劑滲透壓增高會明顯增加腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng)，此類癥狀目前越來越多。針對此問題，很多學(xué)者認(rèn)為EN應(yīng)從低容量，低濃度開始輸注，滴注速率與總攝入量應(yīng)逐漸增加，不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。一般腸內(nèi)營養(yǎng)的初始濃度為8%～10%；維持平均濃度為20%～25%；當(dāng)濃度為25%時，在3～5 d內(nèi)達(dá)到維持?jǐn)z入劑量時，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2胃腸道功能衰竭-影響滲透壓耐受能力 趙靜等[6]研究證明胃腸道術(shù)后患者多伴存在腸道功能障礙，嚴(yán)重至衰竭，再加上多數(shù)惡性腫瘤患者本身有免疫功能缺陷，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降，容易受到禁食、應(yīng)激、手術(shù)等影響，從而破壞黏膜免疫防疫機(jī)制和屏障功能，EN液滲透濃度過高，短期內(nèi)快速輸入了大量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從而產(chǎn)生腹瀉。國內(nèi)外大部分研究表明[7-8]，營養(yǎng)液適度稀釋后，滲透壓降低使腸道功能障礙患者的EN治療的不耐受癥狀明顯下降。

1.3輸注方式與營養(yǎng)液物理特性控制-影響滲透壓釋放過程 范亮等[9]研究證明，目前，多數(shù)國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為24 h持續(xù)穩(wěn)定均勻輸入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，低強(qiáng)度的滲透壓釋放可防止并減輕患者不耐受癥狀，避免體液和電解質(zhì)的非生理性轉(zhuǎn)移。目前經(jīng)鼻胃管喂和經(jīng)空腸造瘺途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用較為廣泛使用。鼻胃管喂養(yǎng)對營養(yǎng)制劑的滲透濃度不敏感，優(yōu)點(diǎn)在于胃的容納量大；缺點(diǎn)在于易并發(fā)吸入性肺炎及食物返流的危險，最佳輸注方式用鼻腸管喂或空腸造瘺。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式。孟海艷等[10]研究認(rèn)為，營養(yǎng)液輸注時使用營養(yǎng)泵的患者應(yīng)控制在16 h～24 h勻速穩(wěn)定輸注全量效果最佳。但也有學(xué)者[10]認(rèn)為間斷輸注和持續(xù)輸注兩種輸注方式并沒有顯著差別。而對重癥患者的營養(yǎng)支持研究時發(fā)現(xiàn)，采用不同鼻飼營養(yǎng)方式的調(diào)查對象中，在輸注中發(fā)生腹脹、誤吸等并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異。2011版《腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南》提出[11]腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循容量由低到高、由慢到快、由少到多的輸注原則，讓胃腸道逐漸適應(yīng)EN制劑，從而減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生。

上述研究均證明腸內(nèi)不耐受營養(yǎng)制劑是高滲性制劑，短時間內(nèi)輸入大量腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入胃腸道會導(dǎo)致腸腔滲透壓急劇增高，同時阻礙水與電解質(zhì)的吸收導(dǎo)致腹瀉、腹痛；特別是對于禁食后的患者，腸道功能減弱狀態(tài)下、腸道粘膜萎縮的狀態(tài)，不能承載大量制劑的刺激而容易發(fā)生腹瀉、腹痛等不適，而EN制劑由少到多逐漸進(jìn)入腸道，使胃腸道功能逐漸適應(yīng)，消化吸收功能逐漸恢復(fù)，明顯降低了腹瀉的發(fā)生率。

1.4護(hù)士的護(hù)理對腸內(nèi)營養(yǎng)的影響 護(hù)理的至關(guān)重要性在與臨床的各個環(huán)節(jié)都逐漸體現(xiàn)了出來，提高護(hù)理質(zhì)量，不僅可以讓患者及家屬感覺舒適與安全的同時，還可以將疾病防患于未然，提高治療的有效性，縮短患者的住院日。Marshall等[12]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量與腸內(nèi)營養(yǎng)的執(zhí)行密切相關(guān)，是造成ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)低喂養(yǎng)量的原因之一。對此他們展開調(diào)查了376名護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，其內(nèi)容為腸內(nèi)營養(yǎng)輸注操作和輸注中并發(fā)癥處理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)輸注技術(shù)上的差別很大，從而發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致低喂養(yǎng)量的不足之處。以胃內(nèi)殘留量為例，胃排空延遲發(fā)生，很多時候可以通過降低喂養(yǎng)速度來改善緩解，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用促運(yùn)動藥物，但是有的護(hù)士通過改變患者體位或調(diào)整胃腸管的位置也可以有效改善這一情況。但是關(guān)于護(hù)士實施護(hù)理措施來減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的報道還很少見。

2不同滲透壓營養(yǎng)制劑的護(hù)理干預(yù)

營養(yǎng)液逐步高滲化背景下的EN，如何降低不良反應(yīng)？這對矛盾如何解決？越來越多的臨床學(xué)者給出了相近的方案如下。

2.1廣西醫(yī)科大學(xué)李佳梅等[13]認(rèn)為EN不耐受的主要原因為輸注速度過多過快、短時間輸注過多液體，營養(yǎng)液溫度過低引起消化吸收不良，引起腹痛、腹瀉等不耐受癥狀；輸入營養(yǎng)液濃度過高導(dǎo)致腸內(nèi)呈高滲狀態(tài)時，患者出現(xiàn)腹瀉，針對腹瀉原因作出正確評估，根據(jù)具體情況實施具體護(hù)理措施如：注意營養(yǎng)液輸注的量，由少到多，夜間暫停輸注，給腸道休息時間。營養(yǎng)液制劑中加入生理鹽水30～50 ml充分搖勻稀釋濃度，降低滲透壓。營養(yǎng)液溫度根據(jù)室溫和季節(jié)加與調(diào)節(jié)，不要過低，營養(yǎng)液溫度控制在37℃接近正常人體溫為宜，能減少腸道不耐受癥狀，降低腹瀉發(fā)生率。通過提高護(hù)理人員的?？萍夹g(shù)及專業(yè)知識水平，加強(qiáng)巡視，可預(yù)防減少不良反應(yīng)，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利輸注，保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)需要量，減少住院日，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2孫誠琦等研究[14]從胃腸道手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)患者中抽取100例，隨機(jī)分成兩組，試驗組給予保證營養(yǎng)液的新鮮、輸注過程中的持續(xù)恒溫和控制營養(yǎng)液輸注時的速度等優(yōu)化的護(hù)理操作，結(jié)果證實試驗組腹瀉、腹脹、反流的發(fā)生率均下降。充分說明護(hù)理操作流程優(yōu)化比常規(guī)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯下降，優(yōu)化護(hù)理操作可使使腸內(nèi)營養(yǎng)患者的不良反應(yīng)顯著性下降。

綜合上述觀點(diǎn)，控制營養(yǎng)液的物理化學(xué)特性是降低腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的基礎(chǔ)，合理的滲透壓是核心環(huán)節(jié)，溫度是輔助因素。其中溫度控制較為簡單，而滲透壓釋放速度個體化把控難度較大，是目前臨床需要解決的關(guān)鍵問題。合理動態(tài)控制營養(yǎng)液滲透壓，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制成不同滲透壓劑型，并針對每位患者調(diào)節(jié)至不同的合理速度，使得營養(yǎng)治療的方案個體化，以滿足不同患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的要求及營養(yǎng)素、水、電解質(zhì)補(bǔ)充之需求，可顯著提高胃腸道手術(shù)后患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性，保證輸注過程安全，利于個體化營養(yǎng)治療方案實施。營養(yǎng)治療[15]是理論研究、實踐研究與臨床實踐的科學(xué)措施。在應(yīng)用過程中，需要用科學(xué)的態(tài)度來對待， 要有認(rèn)真的調(diào)查， 合理的計算、實施與細(xì)致的監(jiān)測，才能使?fàn)I養(yǎng)治療發(fā)揮最大的作用， 病人獲得最佳的效益。

3總結(jié)

目前胃腸外科手術(shù)術(shù)后禁食患者多用整蛋白型制劑，術(shù)后補(bǔ)充電解質(zhì)經(jīng)此途徑有一定優(yōu)勢，目前已經(jīng)廣泛采用，但營養(yǎng)液滲透壓增高后，但患者腹痛、腹瀉等不耐受情況顯著增多。對于需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，在選擇正確的產(chǎn)品制劑的基礎(chǔ)上，積極全程把控營養(yǎng)液安全的理化性質(zhì)，特別是滲透壓水平，監(jiān)測患者的各項相關(guān)指標(biāo)是十分重要的，這將使得腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在營養(yǎng)治療中發(fā)揮最大的功效。

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編輯/李樺