王家悅++++++王革生

[摘要]呃逆，西醫(yī)稱之為“膈肌痙攣”，當(dāng)持續(xù)發(fā)作>72 h，常規(guī)治療方法無效時(shí)即為頑固性呃逆。本病的基本病機(jī)是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈，在治療上當(dāng)以寬胸利膈、降逆止呃為原則。筆者在臨床實(shí)踐過程中，圍繞本病基本病機(jī)，秉從治療原則，通過針刺膻中穴和中脘穴以梳理氣機(jī)，和降胃氣，治療中風(fēng)后頑固性呃逆患者一例并取得較好效果。

[關(guān)鍵詞]針刺；膻中；中脘；頑固性呃逆

[中圖分類號] R256.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0122-03

[Abstract]Hiccup，western medicine called "diaphragmatic spasm"，when sustained attack >72 h，the conventional treatment method is ineffective，it is called intractable hiccup.The basic pathogenesis of the disease is that the stomach fails to descend，qi activities in diaphragm is inhibited，and stomach qi rise adversely to disturb the diaphragm.The principle of treatment is relaxing chest and diaphragm，directing qi downward and check hiccups.In clinical treatment of a patient with intractable hiccups after stroke，the author practiced acupuncture on RN 17 （dàn zhōng） and RN 12 （zhōng wǎn） to regulate qi movement and direct the stomach qi downward，which turned out to be very effective.

[Key words]Acupuncture；RN 17 （dàn zhōng）；RN 12 （zhōng wǎn）；Intractable hiccup

呃逆，俗稱“打嗝”，中醫(yī)名其為“噦”，西醫(yī)稱其為“膈肌痙攣”，多并發(fā)于腦干梗死、腦出血等腦血管疾病，當(dāng)呃逆持續(xù)發(fā)作>72 h，常規(guī)治療方法無效時(shí)稱為頑固性呃逆[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本病機(jī)是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈。本病的治療方法多樣。筆者臨床中通過針刺膻中和中脘兩穴治療中風(fēng)后頑固性呃逆患者1例并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，62歲，因“突發(fā)四肢活動(dòng)不利伴言語不清1個(gè)月”由門診以“腦干梗死”收入院?；颊?個(gè)月前突發(fā)肢體活動(dòng)障礙伴言語不利，查頭顱MRI見延髓腹側(cè)急性腦梗死，考慮為椎動(dòng)脈急性血栓形成，緊急行數(shù)字減影血管造影（DSA）下動(dòng)脈溶栓治療。溶栓后患者椎動(dòng)脈血流恢復(fù)，病情未進(jìn)一步加重，但遺留四肢活動(dòng)障礙，言語不清。查體：意識處于嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，言語含混不清，雙瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，直接及間接對光反應(yīng)靈敏，眼球處于中立位，各方向活動(dòng)自如，雙側(cè)面部痛溫覺正常，雙側(cè)面紋對稱，雙側(cè)聽力對稱存在，雙側(cè)咽反射減弱，吞咽困難，懸雍垂居中，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。四肢肌力Ⅰ級，肌張力低，雙側(cè)Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征陽性，四肢肌腱反射存在，雙側(cè)肢體痛溫覺正常存在，關(guān)節(jié)位置覺、振動(dòng)覺存在，圖形覺，兩點(diǎn)辨別覺存在。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及痰鳴音。腹部平坦，腸鳴音正常。頭顱MRI示：延髓腹側(cè)腦梗死灶，腦白質(zhì)變性。西醫(yī)診斷為腦干梗死。

患者住院期間無明顯誘因連續(xù)7 d出現(xiàn)呃逆，呃聲連續(xù)而洪亮，給予巴氯芬治療效果不佳，改用針刺膻中和中脘兩穴予以治療。所使用的針是云龍牌無菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40.0 mm。膻中平刺，中脘直刺，兩穴均提插捻轉(zhuǎn)至針下滯澀感消失，然后留針15 min。治療1次，患者呃逆遂止，隨后半月均未發(fā)作。半個(gè)月后，患者再次連續(xù)多日出現(xiàn)呃逆癥狀，值班醫(yī)生給予巴氯芬等降逆止呃藥物，患者服用后反現(xiàn)胸腹脹滿加重，且伴有喘憋癥狀。會(huì)診后囑停用巴氯芬等藥物，立即予以針刺膻中和中脘兩穴，具體手法同上，患者呃止。

2討論

呃逆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“膈肌痙攣”，是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或頸髓3～5節(jié)段以上中樞神經(jīng)等受到刺激引起膈肌的陣發(fā)性痙攣而引起，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促的特別聲音。持續(xù)發(fā)作時(shí)間>3 d即為頑固性呃逆。肌電圖檢查顯示，呃逆發(fā)作時(shí)吸氣活動(dòng)并不僅限于橫膈，外肋間肌和斜角肌也參與了活動(dòng)。呃逆按照病因可以分為中樞性呃逆和反射性呃逆。對于病灶直接或間接刺激呃逆反射中樞（脊髓和延髓）者屬于中樞性呃逆，而對于直接刺激胸部、頸部的膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的因素則屬于反射性呃逆。腦血管病變，諸如腦梗死、腦出血、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等是引起頑固性呃逆的病因之一。解剖定位大多位于腦橋、延髓或腦干的后顱窩病變?；颊吲R床癥狀常伴有眩暈、惡心、嘔吐、吞咽困難、飲水嗆咳、面部和肢體麻木無力以及肢體共濟(jì)失調(diào)。持續(xù)性呃逆可加重患者病情[2]，從而出現(xiàn)飲食困難、疲勞、精神萎靡、吸入性肺炎、營養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)紊亂、身體質(zhì)量下降、抑郁和呼吸抑制等臨床表現(xiàn)，這些均可使腦梗死患者的恢復(fù)期顯著延長。目前，在治療上以肌肉松弛劑、中樞興奮劑、鈣離子拮抗劑、麻醉劑、抗膽堿藥、抗精神病藥等通過抑制神經(jīng)傳導(dǎo)和中樞鎮(zhèn)靜達(dá)到抑制呃逆中樞的作用，如曹曉光[3]應(yīng)用大劑量氯丙嗪直接抑制嘔吐中樞治療重癥頑固性呃逆患者。王新等[4]采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加膈神經(jīng)阻滯治療頑固性呃逆患者36例，效果顯著，其中經(jīng)1次治療呃逆消失者31例，剩余5例在第2次治療后呃逆完全消失。邱書盈等[5]以小劑量氟哌啶醇治療膈肌痙攣70例并取得了滿意的效果。杜玉玲[6]應(yīng)用利多卡因和步比卡因進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯治療膈肌痙攣取得較好的效果。梁穎茵等[7]應(yīng)用德巴金治療卒中后頑固性呃逆21例，認(rèn)為其起效快，療程短，療效持久。盡管此類藥物大多能快速緩解癥狀，但亦迅速再發(fā)，長時(shí)期反復(fù)應(yīng)用易出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)、蓄積作用，致使病情轉(zhuǎn)化，故安全性難以確定[8]。

呃逆，中醫(yī)古稱“噦”“噦逆”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“胃為氣逆，為噦”，即是指本病。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將呃逆分為三種：一是“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”，為實(shí)證；二是“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”，為寒證；三是“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，為虛熱證。宋·陳無擇在《三因極一病證方論·噦逆論證》中曰：“大率胃實(shí)即噫，胃虛則噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”，指出了呃逆與膈有關(guān)。元·朱丹溪在《格致余論·呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明·張景岳明確提出了呃逆病名，其在《景岳全書·呃逆》中曰：“噦者，呃逆也”。明·秦景明《癥因脈治·呃逆論》把本病分為外感和內(nèi)傷兩大類。清·李中梓《證治匯補(bǔ)·呃逆》提出了系統(tǒng)的診療法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而夾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)”。周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為本病的發(fā)生多由飲食不當(dāng)、情志不遂、久病勞倦、正氣虧虛所致，其基本病機(jī)是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈；治療上應(yīng)以理氣和胃，降逆平呃為原則；證治分類包括胃中寒冷證、胃火上逆證、氣機(jī)郁滯證、脾胃陽虛證和胃陰不足證五種類型。對于因寒邪蘊(yùn)蓄者，當(dāng)溫中散寒；因燥熱內(nèi)盛者，當(dāng)清其燥熱；因氣郁痰阻者，當(dāng)理氣開郁除痰；因脾胃虛弱者，當(dāng)補(bǔ)其脾胃；因飲食不當(dāng)者，當(dāng)調(diào)其飲食，宜進(jìn)清淡、易消化食物，忌食生冷、辛辣、避免饑飽失常；因外邪所致者，當(dāng)注意起居有常；因情志不遂所致者，當(dāng)暢其情志，避免過喜、暴怒等精神刺激；因久病體虛所致者，當(dāng)扶正補(bǔ)虛，積極治療原發(fā)病[9]。此外，頑固性的呃逆在治療上尚需重視理氣活血，氣行則血行，氣滯則血瘀。患者呃逆經(jīng)久不愈，當(dāng)屬氣機(jī)不暢，病久入絡(luò)，血行瘀阻，氣滯血瘀之證，最終通過調(diào)理氣血，使氣順血行，膈間快利，呃逆自止。針刺在治療本病上以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)臟腑功能為主，可起到寬胸利膈、降逆止呃的功效[10]。

通過對文獻(xiàn)的檢索、閱讀和分析，筆者發(fā)現(xiàn)針刺治療頑固性呃逆的效果肯定，而且相對操作簡便。在穴位上多選取攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、百會(huì)、印堂、中脘、膈腧、太沖穴、公孫、氣海、風(fēng)池、天突等，但不同醫(yī)家略有差別。丁青[11]取百會(huì)、攢竹、印堂、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、膈腧、太沖為主穴，在主穴基礎(chǔ)上辨證使用配穴。王瑩[12]選取雙側(cè)攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里，長時(shí)間留針，間斷應(yīng)用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行行針，針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆效果較好。牛惠敏[13]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過強(qiáng)刺激攢竹、風(fēng)池穴并適當(dāng)延長留針時(shí)間，治療頑固性呃逆效果顯著。鄧陳英等[14]依據(jù)《靈樞·脈經(jīng)》曰，“肺手太陰之脈，起于中焦，……，還循胃口，上膈屬肺”，提出治呃當(dāng)從肺論治。李鮮等[15]認(rèn)為呃逆為胃氣上逆，總屬氣機(jī)失調(diào)，而肺主一身之氣，人身氣機(jī)失調(diào)均可責(zé)之于肺，調(diào)理肺氣可使氣機(jī)通利，胃氣得降，理肺以平衡樞機(jī)，子順則母安，通過重刺激尺澤治療頑固性呃逆。劉良生[16]針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆6例，選用主穴膻中、攢竹（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)），配穴為足三里（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、中脘、天突，對于攢竹穴和內(nèi)關(guān)穴給予強(qiáng)刺激手法，配合患者深呼吸，留針40 min，其中，攢竹穴和內(nèi)關(guān)穴留針時(shí)間可達(dá)2 h。留針期間如果呃逆停止則無需行針，呃逆不止則每10分鐘于攢竹和內(nèi)關(guān)穴行針各1次。劉朝陽[17]將62例中風(fēng)合并頑固性呃逆患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組選取雙側(cè)攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里，長時(shí)間留針，間斷應(yīng)用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行行針；對照組給予胃復(fù)安10 mg雙側(cè)足三里穴位注射，3次/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆較對照組效果好。武連仲教授基于對腦生理和病理機(jī)制的認(rèn)識，選取五心穴位治療頑固性呃逆效果甚佳，包括勞宮（雙側(cè)）、涌泉（雙側(cè)）、人中，并取得較好的效果[18]。牛惠敏[13]通過針刺攢竹、風(fēng)池，施以強(qiáng)刺激手法并適當(dāng)延長留針時(shí)間治療頑固性呃逆取得較顯著的效果。林英濤[19]通過針刺天突、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）等針刺治療頑固性呃逆37例，效果較佳。鄧陳英等[14]據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》“肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口，上膈屬肺?！?，認(rèn)為手太陰肺經(jīng)的經(jīng)脈循行特點(diǎn)說明了肺與胃之間有著密切的聯(lián)系，提出從肺論治呃逆，并在臨床上取得了較好效果。

綜上所述，根據(jù)既往醫(yī)家治療頑固性呃逆的經(jīng)驗(yàn)，秉從《景岳全書》“致呃之由，總由氣逆”一論，結(jié)合呃逆病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑在胃的特點(diǎn)，選取膻中和中脘二穴?！鹅`樞·海論第三十三》曰“膻中者為氣之?！保哂袑捫乩須?，調(diào)暢氣機(jī)之功；而中脘為胃之募穴，募穴為臟腑之氣輸注于胸部的腧穴，所以，通過針刺膻中梳理氣機(jī)，針刺中脘和降胃氣，兩者相輔相成，共奏和胃降逆，調(diào)暢氣機(jī)，寬胸利膈之功。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（3）：365-367.

[2]馮智英，陳慶廉.頑固性呃逆50例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2001，23（4）：232.

[3]曹曉光.藥物治療重癥頑固性呃逆2例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12（1）：85-86.

[4]王新，郝麗華.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加膈神經(jīng)阻滯治療頑固性呃逆[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（11）：1314-1315.

[5]邱書盈，邱增高.氟哌啶醇治療膈肌痙攣70例[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（1）：33.

[6]杜玉玲.頸叢神經(jīng)阻滯治療膈肌痙攣[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（22）：2727-2728.

[7]梁穎茵，朱榮蘭，李媚，等.德巴金治療卒中后頑固性呃逆21例分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46（1）：57-58.

[8]楊進(jìn)，高淑紅.針刺結(jié)合中藥治療頑固性呃逆[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30（1）：93-94.

[9]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：223-225.

[10]汪海飚，羅小軍.針刺治療呃逆療效的系統(tǒng)評價(jià)[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（17）：50-52.

[11]丁青.針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆26例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（8）：942-943.

[12]王瑩.針刺配合指壓治療頑固性呃逆[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34（5）：523-525.

[13]?；菝?針刺攢竹、風(fēng)池穴治療頑固性呃逆的臨床體會(huì)[J].針灸臨床雜志，2008，24（7）：24-25.

[14]鄧陳英，劉建武，吳玉婷，等.針灸干預(yù)呃逆從肺論治[J].江西中醫(yī)藥，2016，47（6）：64-65.

[15]李鮮，肖準(zhǔn).呃逆從肺論治[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（4）：438-439.

[16]劉良生.針刺攢竹、內(nèi)關(guān)穴治療中風(fēng)后頑固性呃逆[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，34（1）：58-59.

[17]劉朝陽.針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（2）：56.

[18]朱志強(qiáng)，路明.武連仲教授運(yùn)用五心穴經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2008，40（2）：11-12.

[19]林英濤.針刺治療頑固性呃逆觀察[J].針灸臨床雜志，2007，23（11）：31-32.