陸喜建++++++陸沈艷++++++盧丹玉

[摘要]目的 了解精神疾病住院患者合并細(xì)菌感染的特點(diǎn)，為合理應(yīng)用抗菌藥物和預(yù)防醫(yī)院感染提供參考。方法 回顧性分析2013年7月～2016年6月南寧市第五人民醫(yī)院精神疾病合并細(xì)菌感染住院患者送檢的各種類型標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，用世界衛(wèi)生組織發(fā)布的耐藥性統(tǒng)計(jì)分析軟件WHONET 5.6版，對(duì)各種類型標(biāo)本的病原菌檢出率、病原菌的構(gòu)成，菌種的分布及其耐藥性、感染人群年齡分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 送檢2382份臨床標(biāo)本，以痰液、咽拭子、血液、尿液類型標(biāo)本為主，其中常規(guī)無菌標(biāo)本送檢占比30.6%。總共分離出349株細(xì)菌，總陽性率為14.7%，以分泌物和尿液類型標(biāo)本陽性率最高。有222株（63.6%）來源于呼吸道標(biāo)本，62株（17.8%）來源于泌尿道標(biāo)本。檢出病原菌中，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌居前6位。金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為20.05%，有逐漸上升趨勢(shì)，未見對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥株?；撔枣溓蚓鷮?duì)紅霉素耐藥率為74.5%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素的耐藥株。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌6.3%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌21.2%。檢出病原菌的患者中年齡>59歲者占57.9%。結(jié)論 我院精神疾病住院患者合并細(xì)菌感染病原菌分布及藥敏結(jié)果有其自身特點(diǎn)：以呼吸道感染和泌尿道感染為主，老年精神疾病患者合并細(xì)菌感染比較多，多重耐藥菌感染病例較少，但有逐漸上升趨勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]精神疾??；住院患者；病原菌；細(xì)菌耐藥性

[中圖分類號(hào)] R378 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0131-05

[Abstract]Objective To understand the characteristics of bacterial infection in hospitalized patients with mental disorders，and to provide references for rational use of antibiotics and prevention of nosocomial infection.Methods The results of bacterial culture were analyzed retrospectively of various types of inspection specimens of inpatients with mental disease complicated with bacterial infection of the Fifth People′s Hospital of Nanning City from July 2013 to June 2016.Statistics released by the WHO for drug resistance analysis software version WHONET 5.6，the detection rate of pathogenic bacteria，the composition of pathogens，the distribution and drug resistance of the strains，and the age distribution of the infected people were statistically analyzed.Results Among 2382 clinical specimens，the sputum，throat swabs，blood，urine samples were the mainl types.The conventional sterile specimen accounted for 30.6%.A total of 349 strains of bacteria were isolated，the total positive rate was 14.7%，and the positive rate was the highest in the secretions and urine samples.There were 222 strains （63.6%） from respiratory specimens，and 62 （17.8%） samples were obtained from urinary tract specimens.The pathogens were Klebsiella pneumoniae，Staphylococcus aureus，Mlicrococcus scarlatinae，Escherichia coli，Streptococcus pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa in the top 6.Staphylococcus aureus detection rate of MRSA was 20.05%，there was a rising trend，no Vancomycin，Linezolid resistant strains.The resistance rate of Streptococcus pyogenes to Erythromycin was 74.5%，Penicillin resistance was not found.Klebsiella pneumoniae producing ESBLs accounted for 6.3%，Escherichia coli producing ESBLs accounted for 21.2%.Patients with pathogenic bacteria，patients who aged more than 59 years accounted for 57.9%.Conclusion The hospital psychiatric inpatients complicated with bacterial infection pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity results has its own characteristics：the infection of respiratory tract infection and urinary tract in elderly patients with mental disease complicated with bacterial infection more，fewer cases of multi drug resistant bacteria infection，but has gradually rising trend.

[Key words]Mental illness；Inpatients；Pathogenic bacteria；Bacterial drug resistance

隨著國家耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的成立和參與監(jiān)測(cè)成員普及，全國上下正在積極采取有效措施，促進(jìn)合理應(yīng)用抗菌藥物，減少多藥耐藥菌感染的發(fā)生[1]。有研究表明，發(fā)生多藥耐藥菌醫(yī)院感染住院患者的平均住院日和住院費(fèi)用明顯多于未發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者[2-3]，精神病專科醫(yī)院患者的住院時(shí)間一般較長，易發(fā)生院內(nèi)感染[4]。本文對(duì)我院3年來精神疾病住院患者合并細(xì)菌感染分離出的常見病原菌分布和耐藥性進(jìn)行分析，為合理應(yīng)用抗菌藥物和控制院內(nèi)感染提供參考。

1材料與方法

1.1 菌株

選擇2013年7月～2016年6月廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神疾病住院患者送檢各種類型細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本2382份，從中分離出的病原菌349株（不包括真菌和厭氧菌）。

1.2細(xì)菌鑒定

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版要求進(jìn)行分離和培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定用常規(guī)方法和采用法國梅里埃公司VITEK-2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.3藥敏試驗(yàn)

按照WHO推薦的K-B紙片擴(kuò)散法和法國梅里埃公司VITEK-2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及其配套藥敏測(cè)試卡片測(cè)定，操作及結(jié)果解釋嚴(yán)格按照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）文件2013版標(biāo)準(zhǔn) 。

1.4質(zhì)控菌株

大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）由國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織發(fā)布的耐藥性統(tǒng)計(jì)分析軟件WHONET 5.6版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1不同類型標(biāo)本送檢占比和病原菌陽性率

送檢2382份標(biāo)本，送檢標(biāo)本類型占比前3位的是痰液（39.8%）、咽拭子（18.7%）、血液（17.5%），其中常規(guī)無菌標(biāo)本（血液、腦脊液、胸腔積液、尿液）送檢占比30.6%。共分離出349株致病菌，標(biāo)本檢出病原菌總的陽性率為14.7%，不同類型標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌陽性率前3位分別是：傷口分泌物（包括膿液，57.7%）、尿液（36.9%）、咽拭子（16.9%）。分離出349株致病菌中來源于呼吸道標(biāo)本222株（63.6%），來源于泌尿道標(biāo)本62株（17.8%），來源于傷口等分泌物（包括膿液）45株（12.9%），來源于血液15株（4.3%），來源于其他標(biāo)本5株（1.4%）（表1）。

2.2主要病原菌在不同類型標(biāo)本中分布及該病原菌在細(xì)菌總數(shù)中的構(gòu)成比

檢出的病原菌中以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌居前6位（表2）。

2.3檢出病原菌的患者各年齡段分布情況

檢出病原菌患者年齡>59歲的患者占比達(dá)57.9%，在老年患者202株病原菌中，痰標(biāo)本檢出81株病原菌里肺炎克雷伯菌占73株，尿液標(biāo)本檢出43例病原菌中大腸埃希菌21株，老年患者的下呼吸道感染中檢出的主要致病菌是肺炎克雷伯菌，泌尿道感染中檢出主要致病菌是大腸埃希菌。年齡≤12歲的患者檢出病原菌者占12.9%，在45例病原菌中咽拭子標(biāo)本檢出化膿性鏈球菌27例，占比最高，且均從上呼吸道（咽拭子標(biāo)本）中分離出來；在年齡>59歲的患者中75株肺炎克雷伯菌中有73株從下呼吸道（痰液標(biāo)本）中分離出來，25株大腸埃希菌中有21株從泌尿道（尿液標(biāo)本）中分離出來（表3）。

2.4病原菌的藥敏分析

2.4.1主要革蘭陽性病原菌的藥敏分析 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為81.4%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為60.0%，對(duì)克林霉素耐藥率為45.7%，對(duì)苯唑西林耐藥率為20.0%，未見對(duì)替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥株?；撔枣溓蚓鷮?duì)紅霉素耐藥率為74.5%，最高；對(duì)克林霉素耐藥率為63.8%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素耐藥的耐藥株。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥率均為42.1%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素耐藥的耐藥株（表4）。

2.4.2主要革蘭陰性病原菌的藥敏分析 肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林天然耐藥，檢出耐藥率為100.0%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為33.3%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高（66.7%），對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為51.5%，對(duì)頭孢唑啉耐藥率為42.4%；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林耐藥率為46.2%；奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率為50.0%。其他抗菌藥對(duì)檢出的這些革蘭陰性菌均有較好的抗菌活性。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌為6.3%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌為21.2%（表5）。

3討論

精神疾病患者在住院治療期間，有的由于伴發(fā)軀體疾病，有的生活懶散，加上多有行為紊亂，精神失控，外傷時(shí)有發(fā)生，衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。因此合并細(xì)菌感染常有發(fā)生。特別是老年精神病患者住院時(shí)間長、年齡大、性格孤僻、生活懶散，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)性較高。如果患者診斷為器質(zhì)性精神障礙或伴發(fā)多種軀體疾病，也是細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素。住院患者的多種管理模式及多數(shù)患者病程冗長，使其生活空間狹小，彼此接觸頻繁密切，諸多因素均易導(dǎo)致院內(nèi)感染。有作者報(bào)道，精神疾病患者住院時(shí)間一般較長醫(yī)院感染率較高，精神分裂癥達(dá)到40.25%，情感障礙者達(dá)25.79%，器質(zhì)性精神障礙者達(dá)19.5%[5]。在醫(yī)院感染當(dāng)中由細(xì)菌引起的也比較常見，為了合理應(yīng)用抗菌藥物和控制精神科院內(nèi)感染，對(duì)精神疾病患者合并細(xì)菌感染的常見病原菌分布和耐藥性進(jìn)行分析有重要意義。

我院精神疾病患者送檢臨床細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中標(biāo)本類型占比前3位是痰液、咽拭子、血液，常規(guī)無菌標(biāo)本（血液、腦脊液、胸腔積液、尿液）送檢占比30.6%。提高無菌標(biāo)本的送檢，檢出病原菌的臨床參考更有意義[6-7]。我院精神疾病患者臨床標(biāo)本分離出的致病菌主要來源于呼吸道標(biāo)本和泌尿道標(biāo)本，提示我院精神疾病住院患者合并細(xì)菌感染以呼吸道感染和泌尿道感染為主。送檢標(biāo)本檢出病原菌總的陽性率為14.7%，培養(yǎng)出病原菌陽性率前3位的標(biāo)本類型分別是傷口分泌物（包括膿液）、尿液、咽拭子。檢出的病原菌中以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌居前6位，與綜合性醫(yī)院報(bào)道不完全一致[8-9]。

分析我院精神疾病患者感染的金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果，未發(fā)見萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株，對(duì)青霉素耐藥率最高，其次是耐紅霉素、克林霉素和四環(huán)素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比率為20.05%，比綜合性醫(yī)院報(bào)道的低[10]，可是2014年比率僅為14.2%，2016年上半年已達(dá)到42.3%，有逐漸上升的趨勢(shì)。金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥，其機(jī)制主要是由于攜帶rnecA基因，也可能因?yàn)楫a(chǎn)生高水平的13-內(nèi)酰胺酶和獲得性PBP2a以外的其他PBP修飾[11]。我院使用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法來檢測(cè)MRSA，有研究顯示，頭孢西丁紙片擴(kuò)散法的敏感性和特異性最高，均為100.0%。頭孢西丁紙片擴(kuò)散法簡(jiǎn)便易行，也是CLSI推薦的臨床常規(guī)檢測(cè)MRSA的方法[12]，MRSA往往表現(xiàn)為多重耐藥，檢測(cè)是感染控制的關(guān)鍵之一，也是是否使用抗菌藥物惡■烷酮類與糖肽類的關(guān)鍵。檢出的化膿性鏈球菌主要從上呼吸感染、急性咽炎扁桃體炎患者中分離出來，對(duì)紅霉素的耐藥率為74.5%，克林霉素為63.8%，四環(huán)素為23.4%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素的耐藥株。我院從兒童精神疾病合并呼吸道感染患者中分離出來的化膿性鏈球菌比較多，有研究發(fā)現(xiàn)兒童化膿性鏈球菌感染菌株對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率高于成人菌株，emm1型菌株與紅霉素和克林霉素耐藥相關(guān)[13]。我院未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌，檢出的肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率為42.1%，四環(huán)素耐藥率為42.1%，而有學(xué)者報(bào)道對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)90%以上[14]。

我院精神疾病患者感染的肺炎克雷伯菌主要從呼吸道分離出來，除天然耐藥氨芐西林外，抗菌藥的耐藥率較高是復(fù)方新諾明、頭孢唑啉和頭孢呋辛。大腸埃希菌主要分離自尿液，耐藥率：氨芐西林為66.7%，復(fù)方新諾明為51.5%，頭孢唑啉為42.4%。未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌為6.3%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌為21.2%，均低于其他研究者的報(bào)道[15-16]。銅綠假單胞菌的哌拉西林耐藥率為46.2%，對(duì)亞胺培南和頭孢吡肟保持較高敏感率高于國內(nèi)外其他報(bào)道[17-18]。奇異變形桿菌的氨芐西林耐藥率為50.0%。以上這些革蘭陰性菌對(duì)其他抗菌藥（天然耐藥外）均有較高的敏感性，原因可能是我院精神科中精神疾病合并重癥軀體疾病的患者比較少，因此合并細(xì)菌感染比較少，抗菌藥物使用較少，也與我院抗菌藥物合理使用有關(guān)。

我院精神疾病合并細(xì)菌感染患者中年齡>59歲者占57.9%，提示老年精神疾病患者可能容易發(fā)生細(xì)菌感染，老年精神疾病患者合并下呼吸道感染檢出的病原菌主要是肺炎克雷伯菌，合并泌尿道感染檢出的病原菌主要是大腸埃希菌?；颊咴\斷器質(zhì)性精神障礙、伴發(fā)軀體疾病種類越多、原發(fā)疾病基礎(chǔ)上合并其他疾病等是醫(yī)院感染重要危險(xiǎn)因素[19-20]。預(yù)防醫(yī)院感染工作中，精神科應(yīng)重視老年精神病患者發(fā)生醫(yī)院感染。

我院精神疾病住院患者合并細(xì)菌感染，以呼吸道和泌尿道感染為主，老年精神疾病患者合并細(xì)菌感染比較多，雖然多重耐藥菌感染病例較少，但有逐年上升趨勢(shì)。細(xì)菌耐藥應(yīng)該引起臨床醫(yī)生重視，特別是在使用廣譜抗菌藥，要選擇既對(duì)致病菌有效，又可防止二重感染（如真菌感染）的抗菌藥[21]。做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物，減少多重耐藥菌感染，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

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