柯青霞

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式。方法：選取314例于2016年1-6月在筆者所在醫(yī)院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者，根據(jù)再次妊娠分娩方式的不同分為剖宮產(chǎn)組（符合剖宮產(chǎn)指癥，n=258）和陰道分娩組（符合陰道試產(chǎn)指癥，n=56），同時(shí)選取124例同期非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦作為對(duì)照組，記錄并比較兩組瘢痕子宮孕婦的分娩結(jié)局，同時(shí)比較對(duì)照組與陰道組試產(chǎn)成功者的分娩結(jié)局。結(jié)果：本組中314例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，258例選擇剖宮產(chǎn)，56例陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中急癥剖宮產(chǎn)8例，陰道分娩成功48例，再次剖宮產(chǎn)率為84.7%（266/314），陰道試產(chǎn)成功率為85.7%（48/56）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥病率、出血量多于陰道組，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于陰道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；陰道組與對(duì)照組分娩結(jié)局及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的，但需嚴(yán)格掌握分娩指癥，并在產(chǎn)程密切監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 分娩方式； 瘢痕子宮； 剖宮產(chǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0133-02

瘢痕子宮是指因行子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等造成子宮留存瘢痕。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性逐漸提高，使現(xiàn)代女性更樂(lè)于選擇手術(shù)分娩[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠易發(fā)生子宮破裂、宮外孕等情況，嚴(yán)重威脅母嬰的安全。因此合理選擇瘢痕子宮再次妊娠分娩方式成為產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取314例于2016年1-6月在筆者所在醫(yī)院分娩的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者，年齡23～46歲，平均（27.9±4.2）歲，孕周35～41周，平均（38.9±1.2）周，距前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間1～11年，平均（6.22±1.23）年。根據(jù)再次妊娠分娩方式的不同分為剖宮產(chǎn)組（符合剖宮產(chǎn)指癥，n=258）和陰道分娩組（符合陰道試產(chǎn)指癥，n=56）。剖宮產(chǎn)組中，年齡22～46歲，平均（27.8±3.5）歲，

孕周35～40周，平均（38.6±1.3）周。陰道分娩組中，年齡23～45歲，平均（27.9±3.2）歲，孕周36～41周，平均（39.1±0.8）周。

同時(shí)選取124例同期非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦作為對(duì)照組，年齡24～45歲，平均（28.2 ±2.9）歲，孕周36～40周，平均（38.5±0.6）周。三組入選孕婦孕周、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 剖宮產(chǎn)指征

（1）第1次剖宮產(chǎn)子宮下段為橫切口，但術(shù)后有感染或愈合不良，或子宮體部縱切口，B超顯示子宮下段前壁瘢痕厚度不足3 mm；（2）第一剖宮產(chǎn)指癥仍存在或出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指癥；（3）此次妊娠離上次剖宮產(chǎn)不足2年；（4）第1次剖宮產(chǎn)后有子宮損傷史；（5）伴有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥和妊娠并發(fā)癥；（6）多胎妊娠；（7）醫(yī)院不具備搶救急癥患者的條件，或孕婦拒絕陰道試產(chǎn)[2]。

1.3 陰道試產(chǎn)指征

（1）第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下段橫切口，切口無(wú)感染現(xiàn)象，愈合良好，B超顯示子宮下段前壁瘢痕厚度≥3 mm；（2）距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；（3）Bishop宮頸成熟度評(píng)分不低于7分，無(wú)頭盆不稱；（4）第1次剖宮產(chǎn)后未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指癥；（5）孕產(chǎn)婦無(wú)妊娠合并癥和并發(fā)癥；（6）孕婦愿意陰道試產(chǎn)，具備陰道分娩條件，分娩中做好搶救準(zhǔn)備[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組孕婦的分娩結(jié)局，如產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒出生Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間等。同時(shí)比較對(duì)照組與陰道組試產(chǎn)成功者的分娩結(jié)局[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠分娩結(jié)局

本組314例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，258例選擇剖宮產(chǎn)，56例選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中急癥剖宮產(chǎn)8例，陰道分娩成功48例，再次剖宮產(chǎn)率為84.7%（266/314），陰道試產(chǎn)成功率為85.7%（48/56）。試產(chǎn)失敗手術(shù)指征包括，宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫各1例，頭盆不稱2例，由于信心不足或疼痛中途放棄陰道試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)4例。本組孕婦中無(wú)圍產(chǎn)兒及孕婦死亡病例。

2.2 陰道組與剖宮產(chǎn)組反面結(jié)局比較

在分娩結(jié)局上，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥病率為14.3%（38/266），陰道組為4.2%（2/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。剖宮產(chǎn)組出血量顯著多于陰道組，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于陰道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 陰道組與對(duì)照組陰道分娩結(jié)局比較

陰道組產(chǎn)褥率為4.2%（2/48），而對(duì)照組為2.4%（3/124），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、新生兒Apagar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

自20世紀(jì)剖宮產(chǎn)術(shù)改用子宮下段橫切口后，加之麻醉計(jì)術(shù)不斷進(jìn)步，使剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性得到認(rèn)可，也使手術(shù)應(yīng)用范圍有所擴(kuò)大，從而使瘢痕子宮再次妊娠率不斷上升。而瘢痕子宮再次妊娠可導(dǎo)致前置胎盤(pán)、子宮破裂等不良結(jié)局，及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)感染、損傷、粘連加重等并發(fā)癥增加，以及早產(chǎn)甚至導(dǎo)致新生兒死亡等。瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠時(shí)，因胎盤(pán)附著于子宮下段瘢痕處，可導(dǎo)致胎盤(pán)植入原子宮下段瘢痕處及胎盤(pán)黏連，可能導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血。其次再次手術(shù)時(shí)因前次剖宮產(chǎn)術(shù)引起的子宮、大網(wǎng)膜、附件等粘連而增加手術(shù)難度[5]。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)具有一定危險(xiǎn)性，主要表現(xiàn)為有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致子宮破裂的原因考慮為再次妊娠時(shí)，子宮容積隨著妊娠周期的增加而增大，加上分娩期子宮羊膜內(nèi)壓力的升高，若瘢痕處愈合不良，就可能發(fā)生瘢痕自發(fā)破裂。然而近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，數(shù)量不少的剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠時(shí)首次剖宮產(chǎn)指癥已徹底消失，研究顯示，前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且原剖宮產(chǎn)指癥已徹底消失的孕婦，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)[6-7]。根據(jù)一項(xiàng)最新調(diào)查顯示，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式采用陰道試產(chǎn)的成功率約為35%～90%，且相較于剖宮產(chǎn)方式，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產(chǎn)具有更多優(yōu)勢(shì)。陰道分娩中因胎兒受到陰道擠壓，可減少呼吸窘迫、濕肺等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且陰道試產(chǎn)可避免剖宮產(chǎn)術(shù)帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此，對(duì)有條件的具有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)尤為必要。本研究中陰道試產(chǎn)獲得成功者共48例，與剖宮產(chǎn)組比較，產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且其分娩結(jié)局與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此外分娩后未見(jiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見(jiàn)陰道試產(chǎn)的可行性與安全性。但需要注意的是，對(duì)于有條件的陰道試產(chǎn)者，在產(chǎn)程中必須密切監(jiān)測(cè)，對(duì)于出現(xiàn)先兆子宮破裂及胎兒窘迫者及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。此外，社會(huì)因素是瘢痕子宮孕婦行再次剖宮產(chǎn)的主要原因，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，為減少醫(yī)療糾紛，產(chǎn)科醫(yī)生多傾向于剖宮產(chǎn)手術(shù)，因而在與家屬交待病情時(shí)，多側(cè)重于子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)孕婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。因此，產(chǎn)科醫(yī)生在與孕婦及家屬溝通時(shí)，應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，讓其了解試產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況、子宮破裂的發(fā)生率、試產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)等，以取得患者配合，使陰道分娩順利進(jìn)行[10]。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的，但需嚴(yán)格掌握分娩指癥，并在產(chǎn)程密切監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

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（收稿日期：2016-12-16）

①韶關(guān)市婦幼保健院 廣東 韶關(guān) 512026