劉春平+陳添華+李巧+劉玫+俞琦琦+張婧+符芬苧+吳燕燕

摘 要：為了解海南省家庭醫(yī)生的基本情況、工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度情況，并探討改善職業(yè)滿意度的措施，采用隨機(jī)抽樣法，在海南省已經(jīng)開(kāi)始試行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中抽取幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、衛(wèi)生院，對(duì)180名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生以男性為主（73%），學(xué)歷以高中或中專為主（47%），平均收入大概在3 000～5 000元范圍內(nèi)（47%），執(zhí)業(yè)類型以護(hù)士為主（42%），從事工作年限一般在五年以上（71%），聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)（90%），了解海南省家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)政策（69%），認(rèn)為家庭醫(yī)生的出現(xiàn)符合海南的現(xiàn)狀（73%），工作時(shí)間小于或等于8小時(shí)（61%），感覺(jué)工作壓力較大（57%）；71%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為進(jìn)行家庭醫(yī)生培訓(xùn)是為了能更好地為病人排憂解難；71%沒(méi)有參加過(guò)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)；74.7%對(duì)職業(yè)滿意度選擇不滿意或一般。最后得出結(jié)論：多渠道、全方位加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)；簽約到具體醫(yī)生，落實(shí)家庭醫(yī)生激勵(lì)制度。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；服務(wù)認(rèn)知；工作情況；工作負(fù)荷；培訓(xùn)需求；職業(yè)滿意

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）12-0095-03

我國(guó)的家庭醫(yī)生式服務(wù)不完全像國(guó)外的“家庭醫(yī)生”，是指居民/家庭自愿與社區(qū)醫(yī)生服團(tuán)隊(duì)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，就會(huì)得到個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)。海南省2014年開(kāi)始啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，本文通過(guò)調(diào)查分析，了解海南省家庭醫(yī)生的基本情況、工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度情況，并探討改善職業(yè)滿意度的措施。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。2016年9—12月，采用隨機(jī)抽樣法，在海南省已經(jīng)開(kāi)始試行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中抽取20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、衛(wèi)生院，對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2.研究方法。課題組自主設(shè)計(jì)了專門(mén)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷，對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。本次評(píng)估共發(fā)放問(wèn)卷180份，回收176份，經(jīng)問(wèn)卷質(zhì)量控制篩檢去掉1份無(wú)效問(wèn)卷，回收率為97%，問(wèn)卷有效率為97%。調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的基本情況、工作現(xiàn)狀、對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知、職業(yè)滿意度。

3.質(zhì)量控制。對(duì)整個(gè)過(guò)程都進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)錄入階段實(shí)行4人錄入，邏輯查錯(cuò)。采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，然后專人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)分布的方法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、研究結(jié)果

1.調(diào)查對(duì)象的基本情況。家庭醫(yī)生以男性為主，占73%；服務(wù)的醫(yī)院級(jí)別以社區(qū)為主，占92%；學(xué)歷以高中或中專為主，占47%；平均收入大概在3 000～5 000元范圍內(nèi)，占47%；執(zhí)業(yè)類型以護(hù)士為主，占42%；從事工作年限一般在五年以上，占71%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中主要有全科醫(yī)生、全科護(hù)士，防保人員，有些有中醫(yī)醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生；大的?？谑泄⑸鐓^(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上有內(nèi)、外、婦、兒科等?？漆t(yī)生，海南省社區(qū)一般以護(hù)士為主，主要打針、看病、賣(mài)藥。

2.對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知情況。90%的醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)，但是還是有10%的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員中的63%人為居民提供過(guò)家庭服務(wù)；86%的人愿意與社區(qū)居民簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)；了解海南省家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)政策的醫(yī)務(wù)人員有122人，占69%，比較了解的有57人，占32%，但還是有31%的醫(yī)務(wù)人員表示很少了解；68%表示知道其他省市家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)行情況，32%表示不知道；44%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)的前景比較廣闊，49%的醫(yī)務(wù)人員表示一般廣闊，還有7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)的前景不廣闊；51%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為海南省推廣家庭醫(yī)生服務(wù)很有必要，42%持中立態(tài)度，剩下7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在海南省推廣家庭醫(yī)生服務(wù)沒(méi)必要；73%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為家庭醫(yī)生的出現(xiàn)符合海南的現(xiàn)狀，但27%認(rèn)為不符合；34%是通過(guò)新聞媒體了解到家庭醫(yī)生的，59%是通過(guò)醫(yī)院宣傳，7%是通過(guò)病人的詢問(wèn)了解到的；62%的醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)有利于開(kāi)展居民健康管理，降低醫(yī)療費(fèi)用和分級(jí)診療秩序的建立，可以合理分流患者；94%的醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)居民健康有幫助；94%的醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)能夠解決中國(guó)人民“看病難，看病貴”的問(wèn)題。

3.服務(wù)提供情況。海南省家庭醫(yī)生主要的服務(wù)內(nèi)容：診療、體檢、為居民建立的家庭電子檔案（但是好多僅記錄簽約記錄，沒(méi)有后續(xù)看病的記錄）、健康教育（有些僅限于宣傳欄及對(duì)60歲以上重點(diǎn)人群在上門(mén)隨訪時(shí)或是體檢宣傳）、重點(diǎn)人群上門(mén)隨訪、宣傳，簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)》。好多醫(yī)生反映健康人群沒(méi)有診療需求，就連定期電話隨訪都會(huì)被居民視為騷擾。實(shí)施家庭醫(yī)生制度之后與實(shí)施之前相比，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否發(fā)生了變化這個(gè)問(wèn)題上，25%的醫(yī)生認(rèn)為發(fā)生了明顯變化，45%的醫(yī)生認(rèn)為感覺(jué)不明顯；關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費(fèi)用，34%的醫(yī)生認(rèn)為按人頭支付（家庭醫(yī)生的收入按服務(wù)所覆蓋的人口數(shù)以一定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并按規(guī)定提供醫(yī)療保健服務(wù)）比較合理，19%的認(rèn)為按薪酬支付（醫(yī)生每年每周工作固定時(shí)間，每月領(lǐng)取固定報(bào)酬）比較合理，42%的醫(yī)生認(rèn)為按項(xiàng)目付費(fèi)（按醫(yī)生提供的服務(wù)類型和單元支付一定費(fèi)用，例如免疫、咨詢和處方）比較合理。

4.工作負(fù)荷。醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間比較正常，61%的醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間小于或等于8小時(shí)，92%的醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間小于11個(gè)小時(shí)。醫(yī)務(wù)人員的工作壓力普遍較大，有57%的醫(yī)務(wù)人員感覺(jué)工作壓力較大。60歲以上居民體檢及慢性病患者隨訪任務(wù)重，電腦錄入工作量大。以海南省昌江縣城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，他們服務(wù)的常住人口有31 536人，而該機(jī)構(gòu)有全科醫(yī)生職稱的醫(yī)務(wù)人員只有3人，其中有1名管理人員，實(shí)際上可以合格的家庭醫(yī)生只有2人，如果全部人數(shù)簽約，每個(gè)家庭醫(yī)生需要服務(wù)人數(shù)為15 768人。據(jù)醫(yī)院相關(guān)人員介紹，由于家庭醫(yī)生人才的極度缺乏，醫(yī)療保險(xiǎn)并未對(duì)其多出來(lái)的工作量提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，家庭醫(yī)生的簽約活動(dòng)多數(shù)是為了完成上級(jí)的任務(wù)，缺乏主動(dòng)性。壓力的來(lái)源主要是職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、工作強(qiáng)度大以及醫(yī)患關(guān)系緊張。

5.培訓(xùn)需求。35%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的知識(shí)和能力能否滿足工作的需要，52%的認(rèn)為能滿足工作需要，但略顯底氣不足，但還是有6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的能力不能滿足工作需要，因此對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)是必不可少的重要環(huán)節(jié)；71%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為進(jìn)行家庭醫(yī)生培訓(xùn)是為了能更好地為病人排憂解難；71%的醫(yī)務(wù)人員表示沒(méi)有參加過(guò)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)，說(shuō)明政府對(duì)此安排根本不到位；對(duì)參加培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員期望的時(shí)間為：25%認(rèn)為1個(gè)月比較合適，10%希望是兩個(gè)月，23%認(rèn)為3個(gè)月比較好，33%則期望是3個(gè)月以上，說(shuō)明大家對(duì)培訓(xùn)還是比較需要的；71%的認(rèn)為實(shí)際操作能力提高更為重要，這體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員比較看重自己的能力提高，而不是理論；認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育，全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)是必不可少的；41%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前您所服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排的家庭醫(yī)生培訓(xùn)合理，但16%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不合理，還有35%的人表示不清楚。

6.職業(yè)滿意度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展與家庭醫(yī)生的職業(yè)滿意度息息相關(guān)。調(diào)查結(jié)果表明，僅有10.3%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前的各方面狀況表示非常滿意，滿意和一般的為15%和46.6%，不滿意的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的比例占28.1%，可見(jiàn)家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度不高。通過(guò)訪談了解到，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)狀不滿意的原因主要有以下幾個(gè)方面：服務(wù)內(nèi)容太多、工作時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)又沒(méi)有按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)人頭進(jìn)行付費(fèi)，純屬義務(wù)勞動(dòng)，由于家庭醫(yī)生的嚴(yán)重不足，導(dǎo)致他們要做的工作量是從前的好幾倍，工作壓力大且收入低；職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)少、晉升機(jī)會(huì)少。

三、相關(guān)討論

1.居民不理解，簽約阻力大。海南各級(jí)政府，媒體對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度不夠，居民對(duì)家庭醫(yī)生知曉率低，大部分居民并不理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，導(dǎo)致醫(yī)療簽約工作開(kāi)展壓力大；居民對(duì)家庭醫(yī)生的不理解也是家庭醫(yī)生下鄉(xiāng)簽約是的阻力。有些居民感覺(jué)就算檢查出有病了也沒(méi)錢(qián)治病，他們更需要治病的藥品或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，海南門(mén)診醫(yī)療費(fèi)是不報(bào)銷的。

2.資源不足。全科醫(yī)學(xué)人才不足，海南省2015年，海南全科醫(yī)生僅占總?cè)丝诘娜f(wàn)分之一，離中國(guó)2020年每萬(wàn)城鄉(xiāng)居民擁有2名全科醫(yī)生的要求還有一半距離。由于各方面的不重視，就業(yè)難就業(yè)差，生源缺乏，全科醫(yī)生在許多高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)停招多年。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的缺乏是因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ?、晉升難、醫(yī)生收入低，醫(yī)生積極性受到極大打擊，職業(yè)滿意度低，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住人才，全科醫(yī)生也不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。同時(shí)，缺乏醫(yī)療設(shè)備，缺乏藥品。很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因?yàn)橘Y金問(wèn)題，投入的醫(yī)療設(shè)備少，很多檢查治療不能做，基層好多藥物都沒(méi)有，導(dǎo)致居民看病不方便，社區(qū)醫(yī)院沒(méi)法滿足居民真正需要的基礎(chǔ)醫(yī)療和康復(fù)治療需求。

3.服務(wù)功能不全、工作壓力大，職業(yè)滿意度低。目前?？?0%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為私營(yíng)，海南省大部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度還處于萌芽階段，由于家庭醫(yī)生的嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能不全，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民只有做過(guò)家庭健康評(píng)估、個(gè)性規(guī)劃建立健康檔案、健康教育、一般疾病的診療和預(yù)防、公衛(wèi)服務(wù)等?？祻?fù)指導(dǎo)由于受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件、設(shè)備和人員的限制開(kāi)展得比較少，健康宣傳教育也主要局限于發(fā)傳單、出黑板報(bào)、做宣傳欄等方面。盡管如此，家庭醫(yī)生人手少，工作內(nèi)容繁雜，一人兼多職，倍感工作量大，工作壓力大，職業(yè)滿意度低。

四、建議

1.多渠道、全方位加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行“5+3”的培養(yǎng)模式，經(jīng)過(guò)五年的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)畢業(yè)后，根據(jù)需要申請(qǐng)報(bào)考，完成三年的全科醫(yī)生規(guī)培（含綜合醫(yī)院的住院醫(yī)師專科培訓(xùn)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生培訓(xùn)），全科醫(yī)生資格考試合格者方可執(zhí)業(yè)。繼續(xù)實(shí)施全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)。提高家庭醫(yī)生服務(wù)水平，不僅要提高醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，還需要提高溝通技巧和服務(wù)技巧，做好居民的健康守護(hù)者。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)技能的學(xué)習(xí)，如營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等執(zhí)業(yè)資格，提供一定的物質(zhì)和精神上的保障。強(qiáng)制要求大醫(yī)院醫(yī)師每年有一定時(shí)間下基層、或是晉升職稱、職務(wù)時(shí)必須有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作經(jīng)歷，鼓勵(lì)在職、退休醫(yī)生開(kāi)診所，規(guī)范診所管理，居民在診所看病，醫(yī)保也要報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，與大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一視同仁。加強(qiáng)大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)對(duì)子支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)基層首診吸引力。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)培訓(xùn)，提高管理能力。

2.簽約到具體醫(yī)生，做實(shí)家庭醫(yī)生激勵(lì)制度。簽約到具體醫(yī)生，加強(qiáng)服務(wù)責(zé)任心，做實(shí)家庭醫(yī)生激勵(lì)制度，醫(yī)保按人頭付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，可參照上海市的做法，每月支付家庭醫(yī)生所在基層 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10元/簽約人數(shù)。做實(shí)家庭醫(yī)生激勵(lì)制度，將家庭醫(yī)生的收人與他們提供的簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量掛鉤，確實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)好的醫(yī)生，懲罰差的醫(yī)生，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性，每年將考核結(jié)果公布在基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中，讓居民一目了然，可以增加好醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)限額，減少差的醫(yī)生的簽約服務(wù)量。建立獨(dú)立的全科專業(yè)職稱評(píng)定體系，區(qū)別于專科醫(yī)生的職稱評(píng)定，與全科醫(yī)生的工作相聯(lián)系，在職稱晉升上適當(dāng)給予政策傾斜，增加高級(jí)職稱的比例，提高全科醫(yī)生的待遇，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，吸引更多的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)工作，留住全科醫(yī)生服務(wù)基層。

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[責(zé)任編輯 劉兆峰]