羅煥榮　顏春悅　陳

[摘要]目的研究急診創(chuàng)傷患者CRAMS評(píng)分的分布特點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2015年1月～2016年6月3302例急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行CRAMS評(píng)分，并對(duì)評(píng)分分布進(jìn)行分析、研究。結(jié)果CRAMS評(píng)分為≤8分的傷員人數(shù)與9～10分的傷員人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著CRAMS評(píng)分分?jǐn)?shù)下降，住院率明顯上升，特別是人住ICU的比例明顯上升，CRAMS評(píng)分≤8分的傷員住院率、入住ICU比例與CRAMS評(píng)分為9～10分的傷員住院率、入住ICU比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著CRAMS評(píng)分分?jǐn)?shù)下降，死亡率明顯上升，≤8分的傷員與9～10分的傷員死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；≤6分的傷員與其他分值傷員死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論CRAMS評(píng)分能快速評(píng)估急診創(chuàng)傷患者的病情，易于掌握。對(duì)于評(píng)分≤8分的傷員應(yīng)及時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，采取搶救措施，穩(wěn)定病情。

[關(guān)鍵詞]急診；創(chuàng)傷患者；CRAMS評(píng)分；應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)]R472.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-22-04

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會(huì)中的一個(gè)突出問(wèn)題，被稱(chēng)為“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”，具有極高的病死率和致殘率，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重大難題。在急診科能否快速而正確的評(píng)估創(chuàng)傷患者病情，與患者的救治和預(yù)后有很大關(guān)系。為了準(zhǔn)確并合理地對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行有效救治和預(yù)后評(píng)估，并對(duì)不同救治單位的治療水平進(jìn)行比較和資源合理運(yùn)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，各類(lèi)不同的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。但現(xiàn)行的創(chuàng)傷評(píng)分種類(lèi)繁多，各自的創(chuàng)傷資料來(lái)源和評(píng)價(jià)方法也存在差異，且創(chuàng)傷本身特點(diǎn)的變化，使得到目前為止還沒(méi)有一種評(píng)分系統(tǒng)可以完全滿(mǎn)足創(chuàng)傷救治和研究的各項(xiàng)要求，且近年來(lái)，人們對(duì)創(chuàng)傷后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，加上局部自然災(zāi)害頻發(fā)，也促使創(chuàng)傷評(píng)分在不同救治環(huán)境中的不斷改良。

CRAMS評(píng)分是常用的一種創(chuàng)傷量化評(píng)分方法，用以判斷傷員的早期傷情，能為急診科醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷員的分診、分區(qū)治療，開(kāi)通急診綠色通道提供依據(jù)。我們應(yīng)用CRAMS評(píng)分對(duì)我院2015年1月～2016年6月的急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月一2016年6月我院急診科接診的全部急診創(chuàng)傷患者，要求年齡在14周歲以上，能配合醫(yī)護(hù)人員檢查，可追蹤預(yù)后的患者為研究對(duì)象。符合條件的患者3302例，其中男1963例，占59%；女1339例，占41%。最小14歲，最大93歲，平均年齡38.6歲。在急診科死亡8例，收住院1075例，住院后在院內(nèi)死亡12例。

1.2評(píng)分方法

選用Clemmer等修正后的CRAMS評(píng)分法。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)5個(gè)參數(shù)，分別按輕重程度記為2分、1分和0分，最后5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9～10分為輕度、7～8分為重度，≤6分為極重度。修正后的CRAMS評(píng)分法，見(jiàn)表1。

1.3患者CRAMS評(píng)分

所有患者進(jìn)入急診科即進(jìn)行CRAMS評(píng)分，3302例創(chuàng)傷患者評(píng)分CRAMS結(jié)果及去向，見(jiàn)表2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1CRAMS評(píng)分分布結(jié)果

在醫(yī)院急診科就診的3302例傷員的CRAMS評(píng)分分布為：輕傷（9～10分）3208例，占97.2%；重傷（7～8分）51例，占1.5%；極重傷（≤6分）43例，占1.3%。CRAMS評(píng)分為7～8分、≤6分的傷員人數(shù)與9～10分的傷員人數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=126.854，129.568，P均<0.05）。

2.2CRAMS評(píng)分與病情的關(guān)系

所有患者經(jīng)在急診科評(píng)分、檢查、處理后，CRAMS評(píng)分9～10分3208例，住院991例，住院率30.9%；7～8分51例，在急診科處理后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，住院49例，住院率96.1%；≤6分43例，在急診搶救室死亡8例，住院35例，住院率81.4%。隨著CRAMS評(píng)分分?jǐn)?shù)下降，住院率明顯上升，特別是入住ICU的比例明顯上升，CRAMS評(píng)分≤8分的傷員住院率、入住ICU比例與CRAMS評(píng)分為9～10分的傷員住院率、入住ICU比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3

CRAMS評(píng)分與死亡率的關(guān)系

CRAMS評(píng)分9～10分，住院后死亡1例，為骨盆骨折，死亡率0.3%；7～8分住院后死亡2例，1例為顱腦損傷并肺挫傷，1例為多處骨折并肺挫傷，死亡率4.0%；≤6分在急診搶救室死亡8例，住院后死亡7例，死亡率34.9%。隨著CRAMS評(píng)分分?jǐn)?shù)下降，死亡率明顯上升，7～8分的傷員與9～10分的傷員死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=27.665，P=0.000）；≤6分傷員與7～8分、9～10分傷員死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=23.678，89.364，P均<0.05）。

2.4CRAMS評(píng)分與流行病學(xué)的關(guān)系

男1963例，占59%；女1339例，占41%。最小14歲，最大93歲，平均（38.0±20.6）歲，以年輕男性患者居多。在急診治療2219例，占67.2%；住院1075例，占32.6%；其中收住ICU 61例，占1.8%。

3.討論

急診科是搶救急診創(chuàng)傷患者的主戰(zhàn)場(chǎng)和第一線(xiàn)，在評(píng)定創(chuàng)傷救治質(zhì)量、預(yù)測(cè)預(yù)后時(shí)，創(chuàng)傷評(píng)分是必不可少的量化工具，對(duì)多發(fā)傷、復(fù)合傷傷員尤其如此。CRAMS評(píng)分是創(chuàng)傷患者行人院前或急診科的一種快速病情評(píng)分方法，是1982年Gormican用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言5個(gè)參數(shù)的英文字頭為名建立的一種創(chuàng)傷評(píng)分方案，1985年Clemmer對(duì)此記分法作了修改，使準(zhǔn)確度更高。現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)研究，CRAMS評(píng)分觀(guān)察簡(jiǎn)單、方便、易記，創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科1～2min內(nèi)就能由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員作出評(píng)估，且不受儀器、場(chǎng)地限制，能將病情量化，且與傷情密切相關(guān)，有利于院內(nèi)創(chuàng)傷患者危重癥的早期發(fā)現(xiàn)與救治。

目前，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)，為了研究急診科創(chuàng)傷患者的CRAMS評(píng)分分布特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值，我們開(kāi)展了此項(xiàng)研究工作，以期在創(chuàng)傷患者救治中對(duì)危重癥達(dá)到早期預(yù)警、及時(shí)有效干預(yù)，最終提高創(chuàng)傷院內(nèi)救治水平、降低創(chuàng)傷病死率。本研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷患者以年輕男性為主，CRAMS評(píng)分的高低與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，傷情就越輕，病死率越低；分值越低，傷情越重，病死率就越高。我院急診創(chuàng)傷患者以9～10分的輕傷患者為主，占97.2%，而0～8分的重傷患者僅占2.8%。隨著CRAMS評(píng)分的下降，收住ICU的比例明顯上升，≤8分傷員與9～10分的傷員在收住ICU的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在CRAMS評(píng)分9～10分的有1例骨盆骨折患者死亡，死亡率O.3%；7～8分死亡2例，死亡率4.0%；≤6分的傷員死亡15例，死亡率34.9%。隨著CRAMS評(píng)分分?jǐn)?shù)下降，死亡率明顯上升，≤8分的傷員與9～10分的傷員死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)本地區(qū)CRAMS評(píng)分8分是急診創(chuàng)傷患者病情的最佳截?cái)帱c(diǎn)，這與Clemmer等的研究結(jié)果CRAMS評(píng)分7分為界限有差異。我們認(rèn)為對(duì)本地區(qū)≤8分的急診創(chuàng)傷患者應(yīng)該開(kāi)通急診綠色通道，積極搶救，穩(wěn)定病情，必要時(shí)直接送手術(shù)室手術(shù)治療，為進(jìn)一步治療贏(yíng)得時(shí)機(jī)，提高搶救成功率，減少死亡率。

通過(guò)本次研究，我們還發(fā)現(xiàn)CRAMS評(píng)分仍存在一些不足，比如單純股骨、骨盆骨折的患者來(lái)院時(shí)CRAMS評(píng)分多為10分，但患者隨后由于骨折處出血，很容易休克癥狀，CRAMS評(píng)分會(huì)逐漸下降，這需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)CRAMS評(píng)分，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。還有部分胸腹部軟組織挫傷患者，胸腹部有壓痛，CRAMS評(píng)分為9分，但病情并不嚴(yán)重。另外，CRAMS評(píng)分法不考慮傷員的年齡和傷前的基礎(chǔ)疾病，部分老年有慢性病患者，雖然受傷不嚴(yán)重，但入院后容易出現(xiàn)慢性病病情加重。這提醒我們?cè)诩痹\科用CRAMS評(píng)分法對(duì)創(chuàng)傷患者評(píng)分時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)四肢及骨盆進(jìn)行檢查，以防漏診；必須注意傷員的年齡和傷前的健康狀況。

綜上所述，人們理想中的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)該是集“檢傷分診、預(yù)測(cè)創(chuàng)傷結(jié)局、比較救治方法、評(píng)價(jià)醫(yī)療救治水平和質(zhì)量、協(xié)助創(chuàng)傷研究”為一體的、綜合的、全面的創(chuàng)傷救治方法。通過(guò)對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行CRAMS評(píng)分，使患者病情能得到量化，比較直觀(guān)，方便醫(yī)護(hù)人員判斷病情，減少了不同醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估的差異，有利于早期發(fā)現(xiàn)急危重癥傷員。特別是cRAMS評(píng)分≤8分的傷員，我們應(yīng)該及時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，采取積極搶救措施，穩(wěn)定病情，減少在急診綠色通道停留時(shí)間。