蘭婷　尹銳

[摘要]瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產(chǎn)物。臨床上已出現(xiàn)很多治療瘢痕的方法，效果差異大，患者滿意度不高，迫切需要更多治療瘢痕的新手段出現(xiàn)。近年來隨著新興光電設備的問世，使微創(chuàng)治療成為治療瘢痕的一種新方式，其中微等離子體因其獨特的治療原理，不僅能有效改善各類瘢痕，還具有安全性好、有效性高、不良反應少等特點，已逐漸被臨床所接受。現(xiàn)就這一新興的光電技術做一綜述。

[關鍵詞]瘢痕；微等離子體；射頻技術；治療；臨床療效

[中圖分類號]R619⁺.6 [文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）03-0125-04

瘢痕形成是機體在遭遇創(chuàng)傷后愈合過程中的一種生理性反應，臨床上根據(jù)膠原纖維的增加或減少分為增生性瘢痕和萎縮性瘢痕，增生性瘢痕的病理特點主要是成纖維細胞過度增生，導致成纖維細胞外基質(zhì)過度沉積形成纖維組織。萎縮性瘢痕主要是由于炎癥等原因?qū)е履z原纖維破壞使皮膚表面出現(xiàn)凹陷。瘢痕的形成可引起機體功能障礙，也可影響美觀，因此瘢痕患者迫切希望能夠改善甚至完全去除瘢痕。臨床上治療瘢痕的方法很多，目前常用的治療方法包括手術法和非手術法，其中手術治療會增加新的一次創(chuàng)傷，可能導致新的瘢痕形成，對于瘢痕疙瘩來說，可能會使瘢痕增生更加明顯，因此，手術治療常常聯(lián)合放療等方法治療瘢痕疙瘩。目前常用的非手術方法包括激光、自體脂肪移植、化學剝脫、微晶磨削等，而激光成為治療瘢痕的常見方法，其中超脈沖COz點陣激光、點陣2 940nmEr：YAG激光能夠有效治療萎縮性及增生性瘢痕，但對于亞洲人來說出現(xiàn)短暫或持久性紅斑、皮膚感染、炎癥后色素沉著、色素減退等不良反應大。隨著科學技術的發(fā)展，微等離子體射頻逐漸進入臨床醫(yī)生的視野。微等離子射頻技術是利用單極射頻（RF）將空氣中的氮氣激發(fā)成微等離子流，在皮膚表面產(chǎn)生非常微小的等離子火花，釋放出能量導致表皮輕微剝脫并燒灼出可透達真皮淺層的可控制性微孔，促進表皮的再生與修復，同時產(chǎn)生的熱量傳導至皮下，促進真皮膠原纖維的增生及重排，啟動機體創(chuàng)傷修復機制，從而修復瘢痕。因治療瘢痕療效確切、紅斑持續(xù)時間短、極少留下色素沉著等優(yōu)勢，在臨床上已逐漸運用到瘢痕的治療中?，F(xiàn)將微等離子體射頻技術臨床運用綜述如下。

1微等離子體的產(chǎn)生及其治療原理

等離子體是某些氣體的核外電子被剝奪后產(chǎn)生的離子氣體物質(zhì)，是一種由自由電子和帶電離子為主要成分的物質(zhì)形態(tài)，廣泛存在于宇宙中。英國學者Sir William Crookes在100多年前發(fā)現(xiàn)了這種物質(zhì)，并稱它為繼液態(tài)、固態(tài)、氣態(tài)的第四種形態(tài)。等離子體與激光的選擇性作用原理不同，它是把熱量直接傳遞給組織而被直接吸收。微等離子射頻技術是將微等離子體技術和點陣射頻技術融于一體的新技術，其原理在于利用單極射頻治療頭在靠近皮膚很小距離時發(fā)射射頻能量激發(fā)空氣中的氮氣分子，使其解離成氣態(tài)的光子和電子，即等離子化，并形成等離子放電；當?shù)入x子體接觸組織時瞬間產(chǎn)生的高溫、高能量作用，能夠產(chǎn)生氣化、熱損傷等效應。同時射頻能量的輸出方式是以像素的形式通過多點狀的射頻能量導體均勻分布，等離子以通道的形式擴散，形成等離子體火花，因等離子體具有高溫度及高能量特性，產(chǎn)生的微等離子體接觸皮膚后，能量迅速傳遞給治療區(qū)域的皮膚組織，釋放的能量能在表皮至真皮上層形成可控的表淺的微剝脫區(qū)，這些微剝脫可根據(jù)射頻功率的持續(xù)時間、能量密度調(diào)控。在表皮形成微剝脫的同時也產(chǎn)生表皮熱凝固效應，異化的組織表皮受到剝脫損傷后，一方面通過啟動皮膚創(chuàng)傷修復機制，促進周圍正常表皮細胞的增殖、分化及遷移進行修復，促進瘢痕部位正常表皮的再生，從而使受損組織外觀接近正常皮膚。另一方面熱量傳導至真皮，不僅可以刺激纖維細胞在正常調(diào)控下合成新的膠原纖維及基質(zhì)，還可以使瘢痕組織中原有排列紊亂的膠原纖維進行重排。隨著新膠原纖維的新生、重新排列，填充缺損的組織間隙，真皮發(fā)生重建與重塑，從而達到修復瘢痕、改善膚質(zhì)的效果，而且這種效果可持續(xù)3～6個月甚至更長久。由于氮氣是惰性氣體，能有效地隔絕皮膚表面的氧氣，產(chǎn)生抗氧化效應，同時等離子體能量傳遞不產(chǎn)生與剝脫性激光相關的爆破和氣化作用，能夠減少治療中形成的如組織爆破、灼燒等繼發(fā)性熱損傷風險的發(fā)生。由于微等離子體治療后微剝脫的表皮未直接脫落，并且無碳化形成，而是直接附著在表皮剝脫表面直到新生表皮形成，使表皮仍舊保持完整，這也是微等離子體治療瘢痕后紅斑持續(xù)時間短、恢復時間短、不良反應少的原因之一。

2組織病理學變化

微等離子體作用于皮膚后產(chǎn)生表皮到真皮淺層的微剝脫及真皮的熱作用，對于治療后皮膚宏觀只能看到表皮剝脫及膠原纖維增生及重置的過程，不能衡量剝脫的實際程度，因此分析微等離子體治療后皮膚的組織病理十分重要。Fitzpatrick等分別對豬進行超脈沖CO₂激光和微等離子治療治療，并比較治療前及治療后0、2、7、14、30、60d后的病理差異，發(fā)現(xiàn)等離子治療后較超脈沖C02激光治療后皮膚出現(xiàn)更多的組織效應，且所有治療點的表皮都能在7d之內(nèi)再生，能量變動在2～4J時真表皮交界處表現(xiàn)為活躍的細胞反應。Min-Kyung Shin等分別對豬的皮膚進行點陣Er：glass，點陣Er：YAG，CO₂激光及點陣剝脫微等離子體射頻治療，比較這幾種方法治療后微觀治療區(qū)域的組織病理，微觀治療區(qū)域即治療后的剝脫區(qū)域和熱改造區(qū)域，結(jié)果顯示微等離子體射頻技術治療后的微觀治療區(qū)域表淺且寬，進一步說明微等離子體治療后皮膚剝脫小，創(chuàng)面愈合快。Li等。使用微等離子體射頻技術對豬的皮膚進行治療，觀察不同參數(shù)治療后的即刻、7d后、1月后、3月后、6月后的皮膚組織病理變化，通過觀察組織病理變化評估微等離子體治療后對皮膚的損傷程度、熱作用、愈合過程及膠原修復，結(jié)果示射頻功率越高，皮膚損傷越嚴重創(chuàng)面愈合越慢。并且通過病理發(fā)現(xiàn)治療后汽化部分包括表皮及真皮乳頭層，直徑在80～200μm，深度50～200μm。熱損傷深度在150～400μm，熱凝固深度在100～200μm。通過Masson染色觀察膠原纖維的增生和重置，顯示治療后第一個月時真皮膠原纖維增加，持續(xù)到3月，此時膠原纖維排列紊亂，3月后膠原纖維數(shù)量開始減少，治療后第6個月后真皮膠原纖維排列整齊和正常真皮外觀一樣。Xin等利用微等離子體單極射頻采用不同參數(shù)對豬的皮膚進行治療，觀察不同參數(shù)治療后的即刻、1周后、1月后的病理組織變化，觀察到40W/10kJ時表皮無損害，真皮乳頭層膠原輕微同質(zhì)化。60W/10kJ時病灶出現(xiàn)點陣性狀改變，真皮乳頭層膠原顯著同質(zhì)化。80W/10kJ時整個表皮被汽化，真皮淺層和深層膠原組織大量被同質(zhì)化。在治療1周后真皮膠原密度開始增加并且膠原排列有序，1月后膠原密度顯著增加。通過觀察不同參數(shù)治療，得出微等離子體射頻治療是劑量依賴型，特別是對真皮膠原組織。

3微等離子體治療瘢痕的臨床運用

由于微等離子體產(chǎn)生的熱效應可以刺激更深的皮膚組織，造成成纖維細胞介導的熱變性，使真皮層再生，并在1～3個月呈現(xiàn)漸進性改善，膠原蛋白再生將持續(xù)增加，更適合凹陷性萎縮性瘢痕的治療。臨床上運用微等離子體治療瘢痕主要表現(xiàn)在治療成熟瘢痕上，而對病理性瘢痕及瘢痕疙瘩通常是聯(lián)合其他方法治療。

3.1痤瘡瘢痕的治療：痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺炎癥性疾病，始發(fā)于青春期，大約有超過80%～90%人群有不同程度的累及。痤瘡的嚴重炎癥反應常常導致永久性的毀損性瘢痕的形成。痤瘡瘢痕最常見的是萎縮性瘢痕，其可分為3種基本的類型：冰錐型（ice pick）、碾壓型（rolling）、箱車型（boxcar）。對痤瘡瘢痕的治療也主要體現(xiàn)為萎縮性瘢痕的治療上。Shlomit等運用微等離子體治療痤瘡瘢痕8例，對Fitzpatrik皮膚分級Ⅰ～Ⅲ的患者先采用功率為40～50W定點式治療，然后35～50W的滾動式治療。對Fitzpatrik皮膚分級Ⅳ型的患者僅僅用35～50W的滾動式治療。經(jīng)過1～4次的治療（平均3.1次）后，治療間隔4～6周，痤瘡瘢痕逐步改善，2～4次后明顯改善，治療后1d出現(xiàn)輕到中度的紅斑，明顯的點陣網(wǎng)格印可持續(xù)3d。所有患者均能耐受，無明顯不良反應。Michele等對10例痤瘡瘢痕患者（Fitzpatrick皮膚分型為Ⅰ～Ⅲ型）進行研究，所有患者均行一次微等離子體治療，治療3個月后患者自我評價改善率平均達34%，治療6個月后改善率平均達33%。醫(yī)生進行雙盲數(shù)碼照片評價3個月改善率平均達19%，6個月改善率平均達34%。表皮再生時間平均約4～6d，無嚴重不良反應發(fā)生。Taub AF等L16J對20例痤瘡瘢痕患者（Fitzpatrick皮膚分型為Ⅱ～Ⅳ型）進行研究，對所有患者進行5次治療，治療間隔為4周，治療參數(shù)根據(jù)患者皮膚類型及皮膚對治療的敏感程度決定，采用Goldman痤瘡評分對每次治療前及末次治療后4周、12周進行評分評估瘢痕改善程度，同時記錄患者的滿意程度，結(jié)果所示痤瘡瘢痕在3次治療后1月顯著改善，并且瘢痕改善程度持續(xù)至少12周，治療過程中出現(xiàn)短暫紅斑及水腫，無明顯不良反應出現(xiàn)。在國內(nèi)使用微等離子體治療痤瘡瘢痕的臨床研究也較多。樊昕等應用微等離子體治療面部萎縮性痤瘡瘢痕患者56例，采用以色列飛頓微等離子束工作平臺，治療參數(shù)設定功率60～80W，能量15～30kJ，每月治療1次，連續(xù)3次為1個療程。分別于術后1周、1個月、3個月進行臨床療效和皮膚反應評價。術后3個月評定有效率為80.36%。治療后皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹，局部可出現(xiàn)少量點狀出血及滲出；其中2例患者出現(xiàn)全面部腫脹及局部皮炎；術后患者自覺有較強烈疼痛感和燒灼感，術后隨訪無色素沉著/減退，未見瘢痕形成，其余患者滿意。武曉莉等對24例面部陳舊性痤瘡瘢痕患者采用微等離子體射頻技術進行治療，采用微等離子體射頻技術進行功率為40～80W的滑動式及定點式進行雙重治療，治療間隔及治療次數(shù)：每8周治療1次，共治療3～5次，通過治療前后統(tǒng)一衡量標準對比來進行療效評估，24例患者總有效率為83.3%。其中1例患者出現(xiàn)凹陷性瘢痕面積輕度增加。24例患者中出現(xiàn)了療效差異，即輕度萎縮、邊緣較平緩的瘢痕效果好，而邊緣陡峭銳利的“冰錐樣”瘢痕療效較差。

3.2外傷瘢痕的治療：燒傷、手術、摔傷等原因造成的傷口愈合后可形成外傷瘢痕，外傷瘢痕也分為成熟瘢痕及病理性瘢痕。微等離子體對外傷瘢痕的治療主要表現(xiàn)在成熟瘢痕的治療上。Higashimori等采用等離子體對4例網(wǎng)格狀皮膚移植瘢痕治療，每例患者均用等離子體治療3次，間隔時間1個月，能量設置為3～4J，通過臨床醫(yī)師對治療前及治療末次結(jié)束3月后數(shù)碼照片及患者的問卷評估瘢痕改善程度，結(jié)果示所有患者瘢痕改善程度超過50%，所有患者均能忍受疼痛及治療過程，未出現(xiàn)嚴重不良反應，筆者認為等離子體治療網(wǎng)格狀皮膚移植瘢痕有效且不良反應少。Taro等使用等離子體對20例外傷瘢痕（10例燒傷瘢痕，10例擦傷瘢痕患者）治療，根據(jù)瘢痕形成時間分為3組，第一組為外傷后瘢痕形成2周（5例），第二組為外傷后瘢痕形成2～4周（9例），第三組為外傷后瘢痕形成超過4周，平均瘢痕形成時間為6.2年（6例）。每例患者均用等離子體治療3次，間隔時間1個月，能量設置為2～3J，通過臨床醫(yī)師對治療前及治療末次結(jié)束3月后數(shù)碼照片及患者的問卷評估瘢痕改善程度，結(jié)果示第一組中5例患者瘢痕改善程度超過50%，第二組中4例患者瘢痕改善程度超過50%，第三組中僅只有1例患者瘢痕改善程度超過50%。所有病人都能忍受治療過程，平均表皮再生時間為7.3±2.8d，4例患者出現(xiàn)局部暫時性色素沉著，且在3個月內(nèi)消失，未觀察到色素減退及瘢痕增生。本研究結(jié)果顯示等離子束等對改善新鮮瘢痕治療效果好，且不良反應少，但是對于陳舊性外傷后瘢痕治療效果欠佳，對于瘢痕外周區(qū)域效果較瘢痕中心區(qū)域好，可能原因為陳舊性外傷后瘢痕較深且寬，等離子束能量所呈現(xiàn)的熱效應難以達到外傷后較深的瘢痕組織。

3.3聯(lián)合藥物治療增生性瘢痕：既往臨床上增生性瘢痕的治療首選藥物是用長效皮質(zhì)類固醇治療，效果明顯，但是不良反應也較多，主要表現(xiàn)為注射部位皮膚萎縮變薄、出血、感染等，且對醫(yī)師的技術要求也高。臨床上尚無相關微等離子體單獨用于治療病理性瘢痕的報道，其原因之一是因為病理性瘢痕較厚較深，微等離子體產(chǎn)生的熱效應難以到達深部的瘢痕組織，所有治療效果不理想。雖然微等離子體單獨治療病理性瘢痕效果不理想，但是微等離子體產(chǎn)生的等離子火花能夠在皮膚表面形成可控制的微穿孔，基于這個原理當使用微等離子體治療后，再聯(lián)合藥物治療時可以使激素等藥物更均勻、更有效的被組織吸收，以達到臨床治療增生性效果。Issa MC等使用微等離子體聯(lián)合超聲波經(jīng)皮下注射曲安奈德治療4例瘢痕患者，首先使用微等離子體在瘢痕位置治療，治療后即刻將曲安奈德滴在表皮微剝脫部位，然后利用超聲波將曲安奈德導入皮膚，促進皮膚吸收曲安奈德。3～4周治療1次，直到出現(xiàn)臨床改善。結(jié)果顯示3例患者瘢痕顯著改善，1例患者頸部瘢痕出現(xiàn)輕微萎縮，無不良反應發(fā)生。于水等采用微等離子體射頻聯(lián)合曲安奈德超聲波導入治療增生性瘢痕患者20例，隨機分為兩組，實驗組使用微等離子體射頻技術聯(lián)合曲安奈德治療，對照組采用微等離子體聯(lián)合氯化鈉對照，結(jié)果實驗組療效更好，兩組治療后居均未見皮損不平整或萎縮，無明顯不良反應。

4微等離子體與激光治療瘢痕的療效比較

微等離子體治療瘢痕的顯著特點是不需要和皮膚靶色基相作用，不會產(chǎn)生表皮組織的氣化，而是保留微創(chuàng)的表皮或部分真皮組織，直到其下層的表皮或其他組織再生后才脫落，這樣不但有效保護了創(chuàng)口，還能夠降低創(chuàng)面加深、色素沉著、感染等不良反應。因此相較于超脈沖CO₂激光及鉺激光，微等離子體治療瘢痕的優(yōu)勢是術后炎癥性紅斑持續(xù)時間短，水腫程度輕，結(jié)痂時間短，極少有色素沉著等，是目前治療瘢痕較為理想的非手術治療方式。王娟等對等離子束技術（MPT）與鉺激光（Era：YAG）像素模式治療陳舊性瘢痕的療效進行對比，256例患者隨機分為兩組，MPT組136例，Er：YAG組129例，分別治療2～6次。結(jié)果MPT組與Er：YAG組的有效率分別為73.52%和44.95%，MPT組療效優(yōu)于Er：YAG組，但是MPT組的疼痛感明顯高于Er：YAG組，MPT的作用深度和強度顯著優(yōu)于Er：YAG，MPT組顯示出比Er：YAG組更好的療效，且治愈所需次數(shù)更少。Zhang等對33例亞洲痤瘡凹陷性瘢痕患者進行自身半側(cè)臉對照實驗，一側(cè)面部進行點陣微等離子體射頻治療，另一側(cè)進行超脈沖CO₂點陣激光治療，所有患者都進行3次治療，通過治療前后痤瘡瘢痕權重評分（echelle devaluation clinique descicatrices dacnd，ECCA）得分評估瘢痕改善情況，經(jīng)治療后兩組治療后痤瘡瘢痕權重評分（ECCA）得分均顯著降低。超脈沖C02點陣激光側(cè)得分從48.8±15.1降到19.9±7.9，有59.2%的改善率，點陣微等離子體射頻治療側(cè)得分從51.1±14.2降到22.3±8.6，有56.4%的改善率。兩組治療效果無統(tǒng)計學意義，超脈沖CO₂點陣激光1次治療后隨訪6個月，微等離子體組有效率為90.5%，超脈沖CO₂點陣激光和點陣微等離子體射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕效果無差別。但是點陣微等離子體射頻治療側(cè)未見炎癥后色素沉著發(fā)生，超脈沖CO₂點陣激光治療側(cè)出現(xiàn)12例炎癥后色素沉著。因此微等離子體治療瘢痕優(yōu)勢更明顯。

5小結(jié)

由于微等離子體治療瘢痕術后并發(fā)癥少，水腫程度輕，結(jié)痂時間短，炎癥性紅斑持續(xù)時間短，極少有色素沉著，恢復時間快，療效好等顯著優(yōu)勢，為瘢痕的治療提供了光明的前景。但是，微等離子體治療術后患者疼痛感明顯，少數(shù)人不能耐受，因此可以改進止痛方式，減少疼痛感。由于其治療深度的限制，在臨床治療上，臨床醫(yī)師可調(diào)整治療次數(shù)、劑量、持續(xù)時間及聯(lián)合其他方式對病理性瘢痕治療開辟新的治療手段。同時，目前已有報道微等離子體在治療皺紋、換膚等方面取得較好療效，因此臨床醫(yī)師也可探索對面部年輕化的改善情況，為年輕化另尋一條新途徑，尋找更多微等離子體治療的適應證。