梁鑒華+李連杰

[摘要]目的 比較羅哌卡因兩種給藥方式用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外麻醉效果及不良反應(yīng)，探討羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中的最佳給藥方式。方法 把已實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦50 例，隨機(jī)分為兩組，A組為觀察組，B組為對(duì)照組，每組25 例。觀察組單次硬膜外注入0.75%羅哌卡因15mL；對(duì)照組每間隔5min注入0.75%羅哌卡因5mL，共計(jì)15mL。觀察兩組產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，并記錄麻醉起效時(shí)間、麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組各個(gè)時(shí)段的MAP、HR、SpO2比較 ，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組麻醉起效時(shí)間明顯快于B組麻醉起效時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 0.75%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外麻醉，效果好，不良反應(yīng)少。單次硬膜外注入0.75%羅哌卡因具有起效快等特點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-109-03

[Abstract] Objective To compare the application effect of ropivacaine for cesarean section after labor analgesia by two mode of administration， and to investigate the best way of administration of ropivacaine for cesarean section after labor analgesia. Methods 50 cases of parturients undergoing cesarean section， which epidural analgesia had been performed， were randomly divided into group A（observation group） qnd group B（control group）， each group of 25 cases. Patients in observation group were treated with single epidural injection of 0.75% ropivacaine 15mL， and patients in control group were treated with every 5 min injection of 0.75% ropivacaine 5mL， a total of 15mL. The changes of mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR） and pulse oxygen saturation（SpO2） of the two groups were observed， and the onset time of anesthesia， anesthetic effect and adverse reaction were recorded. Results Comparison of two groups of MAP， HR， SpO2， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Comparison of anesthetic effect of the two groups， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Comparison of the adverse reactions of the two groups， the difference was not statistically significant（P>0.05）. The onset time of anesthesia in group A was faster than that in group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of 0.75% ropivacaine is good， and it has less adverse reaction. Single epidural injection of 0.75% ropivacaine has the characteristics of rapid onset. It is worthy to be popularized in clinic.

[Key words] Ropivacaine； Labor analgesia； Epidural anesthesia； Induced abortion

隨著經(jīng)濟(jì)文化及生活水平的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)時(shí)給予分娩鎮(zhèn)痛已是時(shí)代的需要[1]。目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類。非藥物性鎮(zhèn)痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果較差；藥物性鎮(zhèn)痛包括笑氣吸入法、肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法等。硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的方法屬于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法，具有鎮(zhèn)痛效果確實(shí)[2]，是目前使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。但有時(shí)會(huì)在分娩過程中出現(xiàn)由于胎兒窘迫等需要行剖宮產(chǎn)術(shù)的情況，在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)取出胎兒是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦可以直接從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注藥，用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉。局麻藥羅哌卡因廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉[3]。本研究探討羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015 年10 月～2016 年10 月已實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡24～36歲，體重58～72kg，身高155～166cm，孕周37～42 周，隨機(jī)分為兩組，A組為觀察組，B組為對(duì)照組，每組25 例。

1.2 方法

麻醉方法：我院分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦均開放靜脈通道，予復(fù)方氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，H13023036）500mL靜脈滴注，行L2～3 腰椎間隙硬膜外穿刺置管，試驗(yàn)量注入1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021072）3mL，確定導(dǎo)管在硬膜外腔，無腰麻征后注入0.1%羅哌卡因（AstraZeneca公司，H20140764）與2μg/mL芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）混合液10～15mL，控制麻醉平面不超過T10，然后接上一次性輸注泵（含0.1%羅哌卡因與2μg/mL芬太尼混合液100mL），輸注速度5mL/h，每次泵注量為0.5mL，鎖定時(shí)間為15min。擬轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，常規(guī)監(jiān)測生命體征，檢查原分娩鎮(zhèn)痛硬膜外導(dǎo)管無移位脫落后，注入2%利多卡因3mL，判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔，若患者無出現(xiàn)腰麻征等異常反應(yīng)，A組單次硬膜外注入0.75%羅哌卡因15mL；B組每間隔5min注入0.75%羅哌卡因5mL，共計(jì)15mL。若出現(xiàn)低血壓，加快輸液或使用甲氧明（廣東嘉博制藥有限公司，H20113531）提升血壓；出現(xiàn)心動(dòng)過緩，則用阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，H41020324）處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

監(jiān)測產(chǎn)婦麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后15min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）；以針刺測痛法測定阻滯平面，針刺無痛感時(shí)為阻滯完善， 記錄麻醉起效時(shí)間（指開始注藥到痛覺平面達(dá)T7 時(shí)間） [4]，并記錄麻醉效果、不良反應(yīng)和新生兒Apgar評(píng)分等。麻醉效果分為三級(jí)：優(yōu)，鎮(zhèn)痛完善，腹肌軟，產(chǎn)婦無訴不適；中，鎮(zhèn)痛不全，有輕微內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，產(chǎn)婦稍感不適；差，鎮(zhèn)痛不全，腹肌緊張，產(chǎn)婦不能配合手術(shù)。其中麻醉效果優(yōu)或中，視為麻醉有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)婦ASA分級(jí)、年齡、孕周、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦觀察項(xiàng)目情況比較

與麻醉前（T0）相比，兩組產(chǎn)婦的HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組與B組各時(shí)段的HR、MAP、 SPO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間和麻醉效果比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中麻醉均有效，且效果好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組麻醉起效時(shí)間快于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分的比較

A組新生兒1min的Apgar評(píng)分為（9.3±0.6）分，B組為（9.2±0.7）分，兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.5423，P=0.5901>0.05）。兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人民知識(shí)水平的提高，越來越多產(chǎn)婦選擇分娩鎮(zhèn)痛。但在分娩過程中由于產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等急癥需要急診行剖宮產(chǎn)的情況時(shí)有發(fā)生[5]，此時(shí)盡快手術(shù)，取出胎兒就成為關(guān)鍵。如果行脊麻，脊麻起效迅速、效果確切、局麻藥用量小[6]，但需要重新在腰部行穿刺操作，太多數(shù)產(chǎn)婦因擔(dān)心再次穿刺會(huì)引起產(chǎn)后腰痛等，更希望采用其它麻醉方法。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦可以直接從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注藥產(chǎn)生麻醉效果，避免了二次穿刺，減少產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小，且起效時(shí)間短，維持時(shí)間長等特點(diǎn)[7]，所以本研究選擇羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉。羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體（S形）長效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其他局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)[8]。在體或離體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，羅哌卡因的感覺和運(yùn)動(dòng)分離特性更為明顯，而且心臟毒性較弱[9]，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%對(duì)感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；0.75%則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用[10]。本研究把0.75%的羅哌卡因單次推注或分次推注用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外麻醉，兩組產(chǎn)婦均能有良好的麻醉效果，各時(shí)段的HR、MAP、SPO2無較大的波動(dòng)，只有極小數(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，顯示羅哌卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低。單次推注也未出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)，顯示產(chǎn)婦對(duì)羅哌卡因有很好的耐受性，更具有起效快等特點(diǎn)，說明大劑量一次注入作用直接，擴(kuò)散快，起效快，阻滯完善[11]。邱揚(yáng)等[12]研究也表明0.75%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，對(duì)呼吸循環(huán)影響更小，更安全可行。因此，單次推注0.75%的羅哌卡因可安全用于分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的硬膜外麻醉。但硬膜外麻醉，仍存在局麻藥中毒等風(fēng)險(xiǎn)，所以要注意以下幾點(diǎn)：（1）妥善固定硬膜外導(dǎo)管，避免在分娩鎮(zhèn)痛過程中脫落；（2）推藥前要檢查硬膜外導(dǎo)管是否在硬外腔內(nèi)和排除腰麻征；（3）備好氣管插管裝置，給氧設(shè)備及其他急救用品，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用[C].北醫(yī)-哈佛麻醉與疼痛治療論壇大會(huì)文集，2006：287-288.

[2] 譚冠先.硬膜外阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（2）：73-74.

[3] 薛曉東，張晉東，夏舒萌，等.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因在硬膜外麻醉中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（4）：346.

[4] 陳公錦，王淼，劉慶德，等.羅哌卡因在剖宮產(chǎn)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉中的量效關(guān)系[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（11）：1468-1469.

[5] 吳艷玲，董正華，魏曉永，等.鹽酸氯普魯卡因在分娩鎮(zhèn)痛改剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（5）：1-3.

[6] 柳垂亮，李玉娟，招偉賢.腰硬聯(lián)合麻醉幾個(gè)熱點(diǎn)問題新進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（1）：96-98.

[7] 王殿超，侯芳.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因剖宮產(chǎn)術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（9）：1449-1451.

[8] 杜秋.羅哌卡因和布比卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2011，26（2）：116-118.

[9] 王愛忠，張曉麗，包艷屏，等.羅哌卡因與布比卡因硬膜外阻滯用于產(chǎn)科麻醉的效果及母體和胎兒血藥濃度變化的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2002，22（10）：597-599.

[10] 韓志強(qiáng)，于建設(shè)，梁濤，等.羅哌卡因在硬膜外麻醉中的研究新進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2012，34（23）：3628-3631.

[11] 葉煥英，劉旭.剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種硬膜外麻醉方法的比較[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，20（3）：21-22.

[12] 邱揚(yáng)，郭影靚，楊衛(wèi)聯(lián)，等.不同濃度羅哌卡因硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)術(shù)的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（4）：44-46.

（收稿日期：2017-01-28）