呂平　黃海樣　黃文東

[摘要]目的 探討防旋型股骨內(nèi)端髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）在老年股骨粗隆間骨折治療中的優(yōu)劣差異，判斷其臨床意義。方法 選取我院骨科2010年3月～2015年9月診治的150例老年股骨粗隆間骨折患者，按照內(nèi)固定方法的不同分為A組（80例）和B組（70例）。A組行PFNA內(nèi)固定，B組行DHS內(nèi)固定。比較兩組的術(shù)中一般情況、療效、并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時間。結(jié)果 A組的術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時間、骨折愈合時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于骨折愈合。

[關(guān)鍵詞]防旋型股骨內(nèi)端髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0069-03

[Abstract]Objective To explore the advantages and disadvantages of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly patients，to determine its clinical significance.Methods 150 elderly patients with intertrochanteric fractures diagnosed in our department from March 2010 to September 2015 were selected and divided into group A （80 cases） and group B （70 cases） according to the different internal fixation methods.Group A was treated with PFNA，group B was treated with DHS.The general condition，efficacy，the incidence rate of complication and fracture healing time between the two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of group A was less than that of group B，and the operative time and fracture healing time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of complication in group A was lower than that in group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients can shorten the operation time，reduce complications，and facilitate fracture healing.

[Key words]Proximal femoral nail antirotation；Dynamic hip screw；Internal fixation；Intertrochanteric fracture of femur

目前社會老齡化現(xiàn)象嚴重，由于老年人身體各項功能不佳，易導(dǎo)致各類意外，老年股骨粗隆間骨折患者也隨之增多，主要表現(xiàn)為髖部疼痛劇烈、腫脹伴隨髖關(guān)節(jié)功能障礙等，患者常見髖部外側(cè)局部皮下組織損傷產(chǎn)生淤血、瘀斑，患肢活動受限，行動障礙等表現(xiàn)，嚴重影響了老年患者的生活質(zhì)量。研究顯示，老年股骨間粗隆骨折行早期手術(shù)治療可明顯提升其療效，對于改善預(yù)后具有重要意義[1-2]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）由于具有良好的治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]，而對于不穩(wěn)定型骨折患者，不同治療方法的療效差異明顯，臨床仍處于研究階段。本研究主要探討防旋型股骨內(nèi)端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和DHS兩種不同治療方法在老年股骨粗隆間骨折治療中的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2010年3月～2016年9月診治的150例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，患者均滿足國際老年人定義且滿足股骨間粗隆骨折的診斷標(biāo)準[4]。排除標(biāo)準：①患者HIV陽性；②凝血功能障礙者；③肝臟、腎臟功能不全者；④患者患有急性心肌梗死等嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病且不能耐受手術(shù)者；⑤明確診斷精神異常且不能配合治療者。按照內(nèi)固定方法的不同將入選分為A組（80例）和B組（70例）。A組中，男性48例，女性32例；年齡66～79歲，平均（69.8±6.2）歲；其中摔傷46例，高處跌落傷22例，交通意外傷12例。B組中，男性40例，女性30例；年齡66～79歲，平均（69.8±6.2）歲；其中摔傷39例，高處跌落傷23例，交通意外傷8例。兩組的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2手術(shù)方法

A組行PFNA內(nèi)固定，具體方法為：腰硬聯(lián)合麻醉后患者取仰臥位，患肢與軀干夾角10°左右，牽引復(fù)位骨折部位，手術(shù)切口始于大腿外側(cè)粗隆部定點，向下根據(jù)患者骨折情況走行，暴露患者骨折部位，在粗隆頂點處鉆孔擴大近髓腔，開口將導(dǎo)針?biāo)腿?，通過導(dǎo)針置入PFNA主釘，具體深度在X線透視下調(diào)整，固定瞄準裝置，保持與股骨夾角13°左右，在股骨頭頸部通過套筒把導(dǎo)針?biāo)腿虢枨唬刂鴮?dǎo)針開孔，向股骨頭頸內(nèi)植入螺旋刀片，而后定位鎖定，經(jīng)瞄準后安裝遠端鎖釘，安裝尾帽，沖洗傷口保持負壓放置引流管，然后縫合切口。

B組行DHS內(nèi)固定，手術(shù)如下：麻醉及體位同A組，麻醉牽引復(fù)位后于髖部外側(cè)行縱向切口，鈍性分離外側(cè)肌后將其提起暴露骨折部位，在X線透視下于股骨小粗隆尖水平稍下方取15°前傾角送入導(dǎo)針，導(dǎo)針正位于股骨頭頸中線稍下，側(cè)位為股骨頭頸中央，而后攻絲，擰入螺釘，放置動力髖鋼板后加壓固定，使用生理鹽水沖洗傷口保持負壓放置引流管，而后縫合切口。兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗炎治療，并于術(shù)后第1天給予輸注抗血栓藥物。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能[5]，評分>90分判定為優(yōu)，評分80～90判定為良，評分70～79判定為中等，評分<70判定為差。比較兩組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間、術(shù)后傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

A組的術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時間、骨折愈合時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后傷口愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療后療效的比較

兩組的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組出現(xiàn)術(shù)后骨折2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%；B組術(shù)中出現(xiàn)3例骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)畸形7例，釘頭失效2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

股骨頭粗隆間骨折常發(fā)生于老年群體，研究顯示，盡早的手術(shù)處理能夠及時恢復(fù)老年群體運動能力，縮短了老年人的平均臥床時間，降低了深靜脈血栓等疾病的發(fā)生率，可有效改善老年患者晚年生活質(zhì)量[6-7]。臨床上該疾病的手術(shù)方法頗多，主要手術(shù)方法為內(nèi)固定法，即通過手術(shù)切開暴露骨折部位后，在皮下或髓內(nèi)置入固定裝置后縫合皮膚。DHS在治療老年股骨間粗隆骨折中具有很多優(yōu)勢，在骨折患者內(nèi)固定中產(chǎn)生了良好作用[7-8]。DHS應(yīng)用內(nèi)固定中的髓外固定法，于患者骨皮質(zhì)攻絲置放固定裝置，固定方法牢固。因具有通過金屬相連的上下兩個螺釘，使用過程中抗剪切力強，能產(chǎn)生垂直方向壓力，增加骨折面接觸面積從而在一定程度上利于骨折部位修復(fù)。DHS作為該病的一種優(yōu)良內(nèi)固定器械，曾被業(yè)內(nèi)人士作為該疾病治療的標(biāo)準。但其存在一定缺陷，DHS術(shù)中需暴露大量骨性結(jié)構(gòu)，切口創(chuàng)面大，給老年患者帶來較大創(chuàng)傷，其固定裝置位于股骨皮質(zhì)外側(cè)，活動時易導(dǎo)致受力不均的情況發(fā)生，另外在DHS患者中負荷通過股骨頸釘傳導(dǎo)至股骨大粗隆外側(cè)鋼板，降低了其固定效果。

作為一種理想髓內(nèi)固定，PFNA較DHS創(chuàng)傷更小，骨髓內(nèi)外系統(tǒng)可相對移動。PFNA彎矩較小，能夠起到一定分擔(dān)股骨體負荷的作用，相較DHS穩(wěn)定性更高抗旋轉(zhuǎn)性更強[9-10]。PFNA使用面積較大的螺刀片固定，相較于螺釘受力面積更大，不易產(chǎn)生局部骨質(zhì)破壞，螺刀片較傳統(tǒng)螺釘固定具有能壓緊松質(zhì)骨、減少患者骨量丟失的優(yōu)點。PFNA術(shù)中僅需要一個螺刀片，通過患者小切口置入固定裝置，方法簡單可行，易于操作且創(chuàng)傷更小。本研究結(jié)果顯示，PFNA與DHS治療老年股骨間粗隆骨折患者均有良好的效果。不良反應(yīng)發(fā)生率方面，相關(guān)研究結(jié)果顯示，在嚴重老年骨質(zhì)疏松患者中，由于骨小梁結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，易發(fā)生股骨縮短，使用DHS者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，常常發(fā)生主釘退釘?shù)惹闆r；而PFNA采用髓內(nèi)固定，憑借其內(nèi)在整體性及剛度，對于股骨體具有均勻支撐作用，骨質(zhì)疏松患者使用PFNA可對疏松骨體起到保護作用，使股骨縮短得到有效控制，不易發(fā)生釘頭失效；結(jié)合兩組患者術(shù)后釘頭失效情況來看，B組釘頭失效例數(shù)為5例，明顯高于A組[11]。翁天才等[12]的研究結(jié)果顯示，DHS作為一種髓外固定法，固定裝置在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，力矩長，當(dāng)患者內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺失時，外側(cè)受力過大引起受力不均易導(dǎo)致股骨向內(nèi)側(cè)偏移，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，不利于患者早期開展負重訓(xùn)練，且骨折愈合相對較慢。蔣繼亮等[13]的研究顯示，DHS裝置抗旋轉(zhuǎn)性能力差，使用中易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。PFNA通過骨皮質(zhì)鉆孔，在骨髓質(zhì)內(nèi)置入整體性支撐裝置，可在使用過程中均勻把股骨下方受力傳導(dǎo)至上方，因此抗旋轉(zhuǎn)性更強，術(shù)后利于患者早期負重訓(xùn)練，且骨折愈合較快[14-15]。本研究結(jié)果顯示，A組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間均優(yōu)于B組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05），兩組的術(shù)后傷口愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PFNA與DHS均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但相較于DHS內(nèi)固定，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，可給廣大老年股骨粗隆間骨折患者提供一種更安全的治療方法。

[參考文獻]

[1]張龍，申海龍，張磊.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（2）：299-301.

[2]賴偉鑫.PFNA與解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：613-614.

[3]趙金銘，田紅軍，朱金華，等.PFNA、DHS聯(lián)合外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準管理，2015，17（9）：181-182.

[4]楊聲波，陳文帥，沈偉冰.PFNA與DHS治療23例老年股骨粗隆間骨折療效對比分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2007，29（6）：35-37.

[5]王剛，李樹東，呂雪松，等.PFNA解剖鋼板與DHS治療股骨粗隆間骨折合并老年骨質(zhì)疏松癥患者的療效對比研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（4）：606-609.

[6]李仁杰.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥的療效對比[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（8）：901-904.

[7]陳新宇.PFNA與DHS治療超高齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（12）：1993-1995.

[8]任鴻，肖偉，王庭剛，等.DHS和PFNA治療合并帕金森病老年股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016， 25（8）：596-599.

[9]魏東華，江中潮.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（9）：1704-1706.

[10]吳椰明，趙海燕.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].河北醫(yī)藥，2016，38（6）：896-898.

[11]王智，任平，王杰，等.三種內(nèi)固定方法治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015， 23（1）：31-33.

[12]翁天才，曾文磊，熊昌盛，等.PFNA內(nèi)固定對老年股骨粗隆間骨折功能恢復(fù)的意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，19（3）：258-259.

[13]蔣繼亮，童梁成，龔永良，等.PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間穩(wěn)定骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：635-636.

[14]蔣志余，李成存，王強立.3種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015， 22（4）：32-33.

[15]潘波，項飛.髓內(nèi)及髓外兩種內(nèi)固定術(shù)法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（10）：2006-2008.

（收稿日期：2017-02-21 本文編輯：祁海文）