李俊　陳智博　王玉歡　盛春勇

[摘要]目的：對比分析股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的效果。方法：回顧選取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨轉子間骨折手術患者，根據(jù)手術不同分組，PFNA組53例采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療，DHS組30例采用動力髖螺釘固定治療。分別記錄兩組手術情況，并發(fā)癥發(fā)生率及術后1年的療效，兩組術后髖關節(jié)功能采用Harris（髖關節(jié)功能評分）標準評估。結果：PFNA組術后1個月、6個月、12個月Harris髖關節(jié)功能評分均明顯高于DHS組，均具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結論：采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間骨折，能夠獲得良好的臨床效果。

[關鍵詞]老年股骨轉子間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；關節(jié)功能

股骨轉子間骨折多發(fā)于老年人群中，具有致殘風險高、致死風險高等特點，若未能得到及時有效治療，或治療不當，可導致預后不良，從而對髖關節(jié)功能造成一定的負面影響。隨著我國老年化的不斷加劇，股骨轉子間骨折患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，嚴重威脅國民生命健康，社會效益較差[1]。本研究選取本院83例股骨轉子間骨折手術患者，分析對比股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘固定修復老年股骨轉子間骨折效果，結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨轉子間骨折手術患者，根據(jù)手術方法分組，PFNA組53例、DHS組30例。兩組的年齡、骨折的部位、相關合并癥等一般資料數(shù)據(jù)分析如表1，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有研究意義。

1.2入組采納標準

1）經(jīng)CT或X片檢查確診為股骨轉子間骨折；2）采用PFNA或DHS內(nèi)固定手術治療；3）年齡均≥65周歲；4）臨床資料、隨訪資料、記錄數(shù)據(jù)完整。

1.3排除標準

1）病理性或陳舊性股骨轉子骨折；2）患有嚴重不可控高血壓、糖尿病患者；3）嚴重骨性關節(jié)炎患者；4）患有帕金森、偏癱等長期臥床患者；5）采用Singh指數(shù)（股骨近端骨小梁類型指數(shù)）評估，評級為3級以下。

1.4方法

1.4.1術前準備 入院確診完善相關術前檢查，以排除出現(xiàn)的并發(fā)癥，維持患者收縮壓<140mmHg，血糖<11mmol/L。對患肢予以皮膚牽引制動，抬高患肢，利于消腫，待患肢消腫后，擇期進行手術治療。

1.4.2手術方法 PFNA：患者取平臥位，置于骨科牽引床上，采用C型臂機透視，完成牽引骨折復位，使患側髖部內(nèi)旋30°并內(nèi)收15°。透視滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，取患肢股骨縱軸平行與股骨大轉子上3cm相交處縱形切口，切開筋膜層，分離臀中肌，顯露大轉子頂點。予大轉子頂點偏外側緣處為進針點，C型臂透視下，采用導向套筒輔助電鉆（連接導針）自股骨干髓腔方向打入導針，使導針位于股骨髓腔中央，沿導針方向手動近端開窗、遠端擴髓。選取適宜長度及直徑的PFNA主釘，插入股骨髓腔內(nèi)，插入過程勿敲擊。C臂透視下了解PFNA主釘旋轉角度及深度并進行調(diào)整，安裝股骨近端瞄準器，保持前傾角10°～15°左右，向股骨頸方向置入導針，C型臂予正、側位透視下觀察，導針應分別位于股骨頸中下部、股骨頸中央。股骨頭軟骨下距導針末端5～10mm，測量并沿導針，予空心鉆鉆透股骨外側皮質(zhì)。順導針打入螺旋刀片，使股骨頭關節(jié)面與刀尖距5mm左右。鎖定近端螺旋刀片，拔出導針，瞄準器指引下安裝鎖定主釘遠端。C臂透視下確認復位后，安裝主釘尾帽。消毒沖洗切口，安放引流管，縫合，如圖1、圖2所示。DHS：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，于牽引床仰臥。C臂透視下牽引、閉合骨折，固定體位。常規(guī)消毒、鋪巾，于股骨大轉子外側作縱形切口長約8～15cm，依次切開分離皮下組織、筋膜層至股骨大轉子，劈開附著的軟組織，暴露股骨大轉子及股骨上段。用135°定位器于C臂透視下定位進針點，使進針點位于大轉子下2cm、股骨外側正中，15°的前傾角為宜，打入導針，距股骨頭軟骨下約5mm處為佳。C臂透視下確定導針正側位應位于股骨頸中心，測量深度，用沿導針方采用空心鉆擴孔、攻絲，擰入適宜長度的DHS加壓螺紋釘。拔出導針，將DHS套筒鋼板套入加壓螺釘尾端，貼于股骨外側上段，擰入加壓尾釘，加壓骨折端，最后皮質(zhì)骨螺釘固定DHS鋼板，大、小轉子粉碎骨塊應盡量達到解剖復位。C臂再次透視下確認復位滿意后，消毒沖洗切口，安放引流管，縫合，如圖3、圖4所示。

1.4.3術后處理 1）術后兩組患者均給予常規(guī)抗生素預防治療，藥物鎮(zhèn)痛，于術后48h內(nèi)拔出導尿管；2）術后密切監(jiān)測患者生命體征，采用低分子肝素及氣壓治療預防靜脈血栓，并監(jiān)測患者血糖變化，若患有貧血或低蛋白者，可根據(jù)情況輸血或補充白蛋白；3）術后3d X片復查，指導患者早期進行關節(jié)康復鍛煉，預防患肢肌肉萎縮，指導患者飲食，加強呼吸鍛煉，預防感染。

1.5觀察指標

1）統(tǒng)計記錄兩組手術情況，包括手術時長、術中出血量、切口長度等指標；2）統(tǒng)計記錄兩組術后恢復情況，包括首次下床時間、住院時長、骨折愈合時間；3）采用Harris（髖關節(jié)功能評分）標準評估兩組手術前后不同時間段髖關節(jié)功能，包括活動范圍、疼痛、特征表現(xiàn)及功能四個方面，分值越高關節(jié)功能恢復越好；4）術后1年采用Harris關節(jié)功能評分評估兩組患者療效，分為優(yōu)、良、差。其中優(yōu)：Harris評分>90分，患肢無不適感，關節(jié)功能基本恢復，生活可自理。良：90分≥Harris評分≥71分，患肢輕度不適感，關節(jié)功能基本恢復，生活基本自理。差：Harris評分<70分，患肢嚴重不適感，無法直立或行走，生活無法自理。5）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計學方法

兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計對比均采用SPSS 20.0軟件進行處理，計數(shù)資料（療效、發(fā)生率等）采用n（%）表示，組間分布行x²檢驗對比，計量資料（Harris評分、手術時長、時間等）采用（x±s）表示，行t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學差異。

2結果

兩組患者均隨訪時間為13～16個月，其中PFNA組術后肺部或尿路感染5例，下肢靜脈血栓1例，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動，無髖內(nèi)翻畸形情況發(fā)生；DHS組術后肺部及（或）尿路感染4例，下肢靜脈血栓2例，1例髖內(nèi)翻畸形，但無內(nèi)固定松動情況發(fā)生；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為11.32%（6/53）與DHS組的23.33%（7/30）比較，具有統(tǒng)計學差異意義（x²=4.644，P<0.05）。PFNA組手術時長、首次下床時間、術中出血情況、切口長度均明顯低于DHS組，均具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），對于骨折愈合時間、住院時長，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2～3。PFNA組術后1個月、6個月、12個月復查，髖關節(jié)功能Harris評分均明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。PFNA組術后1年優(yōu)良率（92.45%）明顯高于DHS組優(yōu)良率（76.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3討論

股骨轉子間骨折是常見老年骨折之一，具有較高致殘、致死率，若治療不當，骨折愈合效果不佳，影響髖關節(jié)功能，其發(fā)病率程逐年不斷上升趨勢。

DHS對于維持頸干角效果較好，股骨矩處產(chǎn)生的壓力使之具有靜力加壓和動力加壓的雙重作用?；瑒蛹訅横敼潭ü晒穷i，其固定力強，具有較為滿意的把持力，即使再發(fā)生骨折部位吸收現(xiàn)象，仍能維持滿意的牢固和加壓固定作用。其臨床使用缺陷主要表現(xiàn)在控制旋轉移位能力較弱，因此臨床手術時應根據(jù)情況加用拉力螺釘治療，且術中需要對骨折端周圍組織廣泛剝離，手術時長、應激創(chuàng)傷較大，影響患者術后恢復，尤其是手術耐受力差、體弱多病患者不宜使用。

PFNA為PFN的進一步改進及優(yōu)化，PFNA在保留PFN優(yōu)勢的基礎上彌補了其缺點。PFNA與DHS治療股骨轉子間骨折術后愈合時間無明顯差異，由于DHS中股骨頭頸力矩較長，固定維持能力較弱，首次下床活動時間明顯晚于PFNA組。筆者認為，PFNA方案具有以下優(yōu)勢：a）符合解剖學、縮短固定時間、減少固定時的操作創(chuàng)傷；b）減少骨膜剝離，對保護血供、輸送營養(yǎng)物質(zhì)具有重要作用；c）內(nèi)固定支架連接骨折端，因此即使股骨頭頸力矩較長，需要較強的固定維持能力，也能夠承受允許范圍內(nèi)應力刺激，骨折塊間微小動蕩能誘導骨痂的形成。

總之，采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘修復治療老年股骨轉子間骨折與動力髖螺釘固定比較，能顯著提高手術優(yōu)良率，縮短手術及術后臥床時間，同時其并發(fā)癥發(fā)生率較低，能促進患者康復，優(yōu)勢顯著，可作為優(yōu)先選擇的內(nèi)固定術式。