陳 曦，王穎蘋(píng)，聶明海，趙麗俊

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優(yōu)化護(hù)理流程在精神障礙病人中的應(yīng)用效果

陳 曦，王穎蘋(píng)，聶明海，趙麗俊

[目的]探討優(yōu)化護(hù)理流程在精神障礙病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2015年3月—2016年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的男性精神障礙病人83例。根據(jù)病人入院先后順序分為對(duì)照組41例和觀察組42例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組改變交接班模式,對(duì)病人進(jìn)行分區(qū)域管理,針對(duì)病人不同的精神癥狀,從不同的切入點(diǎn)進(jìn)行溝通。比較兩組護(hù)士病情掌握情況和病人對(duì)責(zé)任護(hù)士知曉情況、不良事件發(fā)生情況及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。[結(jié)果]觀察組病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉率、滿意度和護(hù)士對(duì)病人的病情掌握情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]優(yōu)化流程是對(duì)精神科現(xiàn)有護(hù)理資源的重新整合,以病人為中心,落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

精神障礙；流程優(yōu)化；專(zhuān)科護(hù)理；護(hù)理安全

與普通科室相比,精神科護(hù)理服務(wù)對(duì)象存在著一定的特殊性,多數(shù)精神科住院病人存在著情感與思維的異常狀態(tài),行為表現(xiàn)出怪異與沖動(dòng)的特點(diǎn),這要求精神科護(hù)理工作必須更為細(xì)致、審慎、周全[1]。相對(duì)地,對(duì)精神科護(hù)理管理也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)[2]。因此，為了提高責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的管理水平,針對(duì)科室現(xiàn)有流程中的不足之處做出相應(yīng)改進(jìn),為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),探索病人安全管理的方法提供依據(jù)，本研究對(duì)精神障礙病人進(jìn)行流程優(yōu)化的分區(qū)域管理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年3月—2016年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的男性精神障礙病人83例。納入標(biāo)準(zhǔn):病情處于穩(wěn)定期(一般在入院1周以后,進(jìn)入普通病房的病人);有自知力和定向力;日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(ADL)>60分;年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn):治療期間病人病情發(fā)生波動(dòng),無(wú)法繼續(xù)配合。根據(jù)病人入院先后順序分為對(duì)照組41例和觀察組42例。觀察組年齡46.68歲±15.15歲,ADL評(píng)分為90.36分±5.56分；對(duì)照組年齡46.27歲±14.83歲,ADL評(píng)分為88.41分±6.46分。兩組病人年齡和ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法 根據(jù)醫(yī)院對(duì)護(hù)士獨(dú)立上崗和自愿參與的原則,提出實(shí)施臨床心理護(hù)理的護(hù)士必須工作滿1年,可以獨(dú)立上崗，且愿意配合參加此項(xiàng)研究。最終病區(qū)的22名護(hù)士中,有1人工作未滿1年,無(wú)法參與研究,其余21名護(hù)士均可參與此項(xiàng)研究。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理流程,觀察組采用優(yōu)化后的護(hù)理流程，具體如下。

1.2.1 改變晨交接班模式 常規(guī)交接班的形式是每天08:00開(kāi)始交班,由下夜班的主班護(hù)士交接本班的情況,護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)和當(dāng)天工作的部署安排。交接完畢后由接班的白班護(hù)士去找自己分管病人,進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流后開(kāi)始工作。優(yōu)化后的交班依然是08:00開(kāi)始晨交班,白班護(hù)士首先去和自己分管的病人溝通,詢(xún)問(wèn)前一個(gè)班次的情況,然后08:05回到護(hù)士站,所有醫(yī)務(wù)人員再進(jìn)行集體交班。

1.2.2 根據(jù)病人自身的癥狀對(duì)應(yīng)不同的溝通方式 常規(guī)溝通方式是對(duì)病人前一個(gè)班次的情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，主要包括飲食、睡眠、排便、心情等。優(yōu)化后的溝通方式是首先責(zé)任護(hù)士要熟練掌握病人的病情和服藥情況,針對(duì)病人病情的不同和所服用藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)為觀察要點(diǎn)。例如和強(qiáng)迫癥的病人溝通時(shí),關(guān)心其強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫觀念有沒(méi)有改善,如果有改善就要進(jìn)行鼓勵(lì)和強(qiáng)化,如果沒(méi)有改善要和病人一起分析原因;和精神分裂癥有被洞悉感的病人溝通時(shí),就要了解其幻聽(tīng)、幻視的內(nèi)容和被洞悉感發(fā)生的時(shí)間和頻次,引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到癥狀控制的原因,學(xué)會(huì)控制和轉(zhuǎn)化自己的癥狀。

1.2.3 分區(qū)域管理 常規(guī)管理讓病人按房間號(hào)或者入院的先后順序坐在固定的位置上活動(dòng)。優(yōu)化流程后不再按房間號(hào)或者先后順序,是按照病人的自身特點(diǎn)來(lái)劃分區(qū)域,例如將醫(yī)囑有噎食和無(wú)抽搐電休克治療后吞咽功能沒(méi)有完全恢復(fù)有噎食風(fēng)險(xiǎn)的病人坐在護(hù)士就近的區(qū)域,便于觀察就餐情況。康復(fù)活動(dòng)時(shí),將年齡較大、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人和普通病人分開(kāi)活動(dòng),并且把他們安排在靠樓道扶手附近。有外走風(fēng)險(xiǎn)的病人就餐和活動(dòng)時(shí)安排在靠近內(nèi)側(cè)的位置,增加外走的距離和難度。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況:參照北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理管理手冊(cè)[3]護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況考核標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我院實(shí)際情況,制訂出護(hù)士對(duì)病人病情掌握情況考核標(biāo)準(zhǔn),考核內(nèi)容包括病人一般資料、診斷、住院原因、目前身體狀況、心理、既往史、異常實(shí)驗(yàn)室檢查、治療措施(主要用藥及藥物副反應(yīng))、觀察重點(diǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？己藵M分為100分,≥90分為優(yōu)良,80分～89分為合格,<80分為不合格。②病人對(duì)責(zé)任護(hù)士知曉情況、不良事件(噎食、跌倒、外走)發(fā)生情況及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)方法對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組病人對(duì)責(zé)任護(hù)士知曉情況及不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

表2 兩組護(hù)士病情掌握情況及病人滿意度情況比較 例

3 討論

3.1 從病人的需求為出發(fā)點(diǎn)改變流程 在工作中質(zhì)控部門(mén)經(jīng)常會(huì)檢查病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉情況,由于精神科病人個(gè)人的特殊原因和現(xiàn)有流程的一些弊端,這個(gè)問(wèn)題一直沒(méi)有得到很好的解決。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉率為73.8%，高于對(duì)照組43.9%(P<0.05)。觀察組從病人的需求為切入點(diǎn),改進(jìn)現(xiàn)有交班的流程，為建立良好的護(hù)患溝通模式提供了基礎(chǔ)。首先從原因上來(lái)說(shuō),清晨一早病人最想見(jiàn)到就是自己的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士,由于精神科病人長(zhǎng)期住院,住院環(huán)境單一，得不到家屬的理解和關(guān)心,對(duì)出院的期盼非常強(qiáng)烈[4],所有有關(guān)自己病情的情況都想及時(shí)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通,得到解決。精神科醫(yī)生一般1人分管20例左右病人,每個(gè)病人的病情他都需要在早晨查房時(shí)了解一遍,從而調(diào)整當(dāng)天的治療方法,所以對(duì)于病人內(nèi)心思想活動(dòng)和傾訴他們無(wú)法全面了解和傾聽(tīng),這時(shí)候就需要護(hù)士在平時(shí)的工作中捕捉到這些重要的信息及時(shí)反饋給醫(yī)生。晨交班08:00開(kāi)始是以往的慣例,醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)院后直接交班,交班之后再去找自己的責(zé)任病人詢(xún)問(wèn)前一個(gè)班次情況,這時(shí)護(hù)士找自己的責(zé)任病人可能會(huì)和責(zé)任醫(yī)生查房沖突,護(hù)士由于時(shí)間關(guān)系又被迫開(kāi)展一天的治療工作,從而導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法和病人進(jìn)行有效溝通。病人抱怨不知道自己的責(zé)任護(hù)士是誰(shuí),癥狀波動(dòng)時(shí)沒(méi)有固定的傾訴對(duì)象,對(duì)護(hù)士缺乏信任感,他們認(rèn)為即便傾訴也不能得到解決,所以溝通不到位是病人對(duì)護(hù)士知曉率和滿意度影響的重要原因。優(yōu)化后的流程考慮到時(shí)間沖突的問(wèn)題,在不提前和不延長(zhǎng)交班時(shí)間的前提下改變交班流程,護(hù)士進(jìn)病房的第一件事情是先去和自己分管的責(zé)任病人溝通,詢(xún)問(wèn)上一個(gè)班次的情況,讓病人主動(dòng)說(shuō)出自己的感受,醫(yī)生先去看重癥室的病人,醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)避免了沖突的同時(shí)也滿足了病人的心理需求,讓病人有了被重視的感覺(jué),利于精神障礙的病人積極配合治療,同時(shí)護(hù)士也在第一時(shí)間獲得了病人最真實(shí)的情況,有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。

3.2 流程優(yōu)化有利于提高工作質(zhì)量 常規(guī)的護(hù)理模式是護(hù)士直接進(jìn)入交班流程,白班護(hù)士對(duì)前一個(gè)班次所管轄的病人情況不了解,只能被動(dòng)地聽(tīng)夜班護(hù)士對(duì)病人的情況進(jìn)行總結(jié),經(jīng)常交班結(jié)束后由于常規(guī)流程的弊端不能和病人迅速建立有效溝通,病人對(duì)護(hù)士的依從性降低,護(hù)士也會(huì)對(duì)了解病人情況重要性的認(rèn)識(shí)降低,以此循環(huán)無(wú)法建良好的護(hù)患模式。本研究結(jié)果顯示：觀察組護(hù)士對(duì)病人的病情掌握程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05),原因是優(yōu)化后的流程要求護(hù)士首先要了解病人的病情,這樣不光為和病人溝通做準(zhǔn)備還可以對(duì)病人目前的情況做全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,同時(shí)提高了與病人溝通的針對(duì)性和效率。在交班時(shí)心里有數(shù),帶著病人的反饋聽(tīng)交班,這種略帶強(qiáng)迫式的流程,讓護(hù)士必須先“做功課”,上班首先進(jìn)入和責(zé)任病人溝通環(huán)節(jié),這樣就避免了和醫(yī)生沖突而導(dǎo)致的遺漏工作。

3.3 加強(qiáng)安全護(hù)理可以減少意外事件的發(fā)生 本研究針對(duì)常規(guī)流程中存在病人安全問(wèn)題(行走、進(jìn)食、外走)進(jìn)行了優(yōu)化。行走:目前存在的問(wèn)題有病人在做健步康復(fù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人跟不上整體隊(duì)伍,跟在后面的病人又覺(jué)得有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人影響了自己健步的節(jié)奏,優(yōu)化后的流程是將患有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人或者行走較為緩慢的病人和普通病人分開(kāi)。進(jìn)食:在餐廳吃飯時(shí)評(píng)估有噎食風(fēng)險(xiǎn)的病人發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,護(hù)士人力資源有限難以做到觀察每一位病人的進(jìn)食情況;優(yōu)化后的流程將有噎食風(fēng)險(xiǎn)和治療后吞咽功能未完全恢復(fù)的病人安置在有專(zhuān)人看護(hù)的餐桌。外走:對(duì)于有外走風(fēng)險(xiǎn)的病人常常會(huì)有沖動(dòng)的行為,尤其在病房門(mén)開(kāi)啟時(shí)他們會(huì)企圖逃跑,優(yōu)化后的流程將有此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的病人安置在離出口較遠(yuǎn)的位置,以增加外走的難度。本研究結(jié)果顯示：兩組病人不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)闃颖玖枯^小的原因。病人安全無(wú)大小,保證病人安全也是在保證醫(yī)療環(huán)境的安全。

總之,精神科對(duì)護(hù)士的要求較高,除了日常的治療外還應(yīng)該注重病人的心理活動(dòng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀的變化,從而規(guī)避可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。以往交接班的流程過(guò)于簡(jiǎn)單,易造成工作遺留,重點(diǎn)內(nèi)容未掌握。要減少因護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)上的差異對(duì)病人造成的不良影響,必須要有明確的交接班流程,清晰的工作指引,規(guī)范化培訓(xùn)及考核,從而提高病人滿意度及護(hù)理質(zhì)量[5]。

[1] 武春建,劉玉蘭,于斌,等.OEC管理模式在精神科護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(5):471-472.

[2] Elbogen E,Johnson S.The intricate link between violence and mental disorder results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions[J].Archives of General Psychiatry,2009,66(2):152-161.

[3] 吳欣娟,高鳳莉.北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理管理手冊(cè)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003：1.

[4] 榮麗,胡愛(ài)玲,劉媛,等.精神障礙患者溝通小組輔導(dǎo)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(10):1275-1277.

[5] 陳銳.規(guī)范交接班流程在呼吸內(nèi)科護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(28):267.

(本文編輯蘇琳)

Application effect of optimizing nursing process for patients with mental disorders

Chen Xi,Wang Yingping,Nie Minghai,et al

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

陳曦,護(hù)師,碩士研究生,單位：100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院;王穎蘋(píng)、聶明海、趙麗俊(通訊作者)單位：100096，北京回龍觀醫(yī)院。

信息 陳曦，王穎蘋(píng)，聶明海，等.優(yōu)化護(hù)理流程在精神障礙病人中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2679-2681.

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.043

1009-6493(2017)21-2679-03

2016-10-17;

2017-06-28)