高逸程

【關(guān)鍵詞】肝移植術(shù)后；毛霉菌素感染；兩性霉素；感染

【中圖分類號(hào)】R657.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方法。但由于移植術(shù)前原發(fā)疾病病程長(zhǎng)、病情重，手術(shù)復(fù)雜，以及術(shù)后免疫抑制劑的大量使用，術(shù)后感染成為影響患者生存的重要因素，其中最嚴(yán)重的是毛霉菌素感染。

1.病例簡(jiǎn)介：

患者為，男性，62歲，患者為一月余前因“肝硬化，肝癌”與2013-12-27在全麻下行肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予FK506+驍悉抗排斥治療，術(shù)后予比阿培南針300毫克Q6H+替考拉寧針200毫克QD+氟康唑針400毫克QD聯(lián)合抗感染治療，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，切口感染，陰莖皮膚潰爛等并發(fā)癥，予加強(qiáng)感染，VSD引流等對(duì)癥支持治。予2014-01-07轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，患者仍時(shí)有發(fā)熱，切口肉芽仍欠新鮮，考慮切口感染，陰莖感染，陰莖活檢病理提示：毛霉菌感染，繼續(xù)予泰能+威凡抗感染，切口加強(qiáng)換藥?；颊叻尾扛腥?，切口感染，皮膚毛霉菌感染，予特治星+泰能+兩性霉素B+斯沃片聯(lián)合抗感染治療，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療；切口加強(qiáng)換藥，注意電解質(zhì)平衡；2014-01-29患者毛霉菌素感染，滴注兩性霉素B后惡心嘔吐感明顯，予放置空腸營(yíng)養(yǎng)管改善營(yíng)養(yǎng)狀況，泌尿科會(huì)診后決定下一步治療，繼續(xù)抗霉菌感染等治療。1月30日行陰莖全切除+膀胱造瘺術(shù)。

本品結(jié)構(gòu)中有一羧基和氨基，故兼有酸堿兩性。多烯類抗生素主要用于深部真菌感染，此類抗生素與真菌細(xì)胞上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致真菌內(nèi)鉀離子、核苷酸、氨基酸等外漏，破壞正常代謝而其抗菌作用。除支原菌外，細(xì)胞缺少甾醇的細(xì)菌不能被多烯類抗生素所作用。游離甾醇和細(xì)胞膜上的甾醇競(jìng)爭(zhēng)多烯類抗生素，而使多烯類抗生素作用減少。

2.護(hù)理

2.1 副作用1.毒性較大可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等不良反應(yīng)。靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。2，可能會(huì)引起低鉀血癥。3.對(duì)腎性毒性較常見(jiàn)，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿。4.尚有白細(xì)胞下降、貧血、血壓下降或升高，周圍神經(jīng)炎、復(fù)視個(gè)肝損害。

2.1.1 配置的要求：需用注射用水溶解，輕輕旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)直到完全溶解，加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。需現(xiàn)配現(xiàn)用，以免降低效力。

2.1.2 輸液器的要求：不使用帶過(guò)濾網(wǎng)的輸液器，兩性霉素B藥物分子顆粒大，不能通過(guò)濾網(wǎng)而堵塞濾網(wǎng)，導(dǎo)致藥物不能進(jìn)入患者體內(nèi)。

2.1.3 避光的要求：兩性霉素B遇到光不穩(wěn)定，所以需使用避光袋、避光輸液器等避光裝置。

2.1.4 靜脈的要求：兩性霉素B對(duì)血管的刺激性很大，以防止液滴預(yù)防靜脈炎和外漏的發(fā)生，所以應(yīng)選擇血流快、管徑粗的深靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈等）給藥以減輕藥物刺激。

2.1.5 滴注的時(shí)間：每個(gè)輸注劑量至少6小時(shí)，靜滴過(guò)快時(shí)會(huì)引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。

2.2 監(jiān)測(cè)條件

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)：使用心電監(jiān)護(hù)儀，觀察呼吸及心率。脂質(zhì)體兩性霉素B會(huì)導(dǎo)致心臟節(jié)律及呼吸的改變。

2.2.2 每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀。兩性霉素會(huì)與敏感真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)如核苷酸、鉀離子和氨基酸等外漏，從而破壞了細(xì)胞的正常代謝而抑制其生長(zhǎng)。由于大量鉀離子排出所致的低鉀血癥。檢測(cè)為早晨空腹，及時(shí)送檢，以免影響結(jié)果。

2.2.3 監(jiān)測(cè)腎功能及尿液：幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，尿中可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、蛋白和管型，血尿素氮及肌酐升高，肌酐清除率降低，也可引起腎小管性酸中毒。定期檢查發(fā)現(xiàn)尿素氮>20mg%或肌酐>3mg%時(shí)，應(yīng)采取措施，停藥或降低劑量顏色變化量。

2.2.4 監(jiān)測(cè)血常規(guī)：脂質(zhì)體兩性霉素B會(huì)導(dǎo)致正常紅細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞減少和血小板減少。

2.3 一般護(hù)理

2.3.1 環(huán)境：肝移植術(shù)后病人免疫力低下，需使用單人間，每日早晚各通風(fēng)一次，保持房間的干凈，限制人員的探視。

2.3.2 飲食：給予高維生素，高熱量，高蛋白易消化的飲食。給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的就餐環(huán)境。

2.3.3 生活護(hù)理：保持個(gè)人的清潔（1）：口腔護(hù)理：每日兩次有效刷牙。刷牙的最好時(shí)間是進(jìn)食后的半小時(shí)內(nèi)。這樣可以防止食物殘?jiān)鼮檠例X表面的細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)。每次刷牙時(shí)間控制在2分鐘。在每次飲食后用堿性漱口水漱口。（2）會(huì)陰護(hù)理：每日兩次會(huì)陰護(hù)理。

2.3.4 安全護(hù)理：預(yù)防墜床跌倒。

3.小結(jié)

該患者在確診后醫(yī)囑及時(shí)予兩性霉素B脂質(zhì)體治療，通過(guò)觀察，兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)于控制毛霉菌素感染起到良好作用，在護(hù)理過(guò)程中，藥物配置必須嚴(yán)格按藥物說(shuō)明，使用深靜脈輸注，做好病情觀察和各種護(hù)理，方能得到良好的護(hù)理效果。而病人自身一定要做到口腔及會(huì)陰清潔。

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