崔夢筆++++++王松+++++胡杉杉++++++蘇鳳秈++++++查艷

[摘要]目的 探討雜合式腎臟替代治療高齡全身炎癥反應(yīng)綜合征伴急性腎損傷患者的臨床效果。方法 選取我院2012年5月～2014年5月由重癥肺炎、心臟疾病及腦血管意外引起的38例全身炎癥反應(yīng)綜合征并急性腎損傷高齡患者，根據(jù)治療方法的不同分為HRRT組（20例）與對照組（18例）。HRRT組給予常規(guī)治療聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過+血漿置換（CVVHDF+PE），對照組給予常規(guī)治療。比較兩組的APACHEⅡ評分、腎功能、炎癥因子、血?dú)夥治?、免疫功能指?biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及半年生存率。結(jié)果 HRRT組治療后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于治療前及對照組治療后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HRRT組治療后的pH、HCO3-水平高于治療前及對照組治療后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ評分低于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HRRT組的半年生存率為85.0%，明顯高于對照組的44.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于重癥肺炎、心臟疾病及腦血管意外引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征并急性腎損傷，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，盡早應(yīng)用雜合式腎臟替代治療能有效清除體內(nèi)多種毒素及炎癥介質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂，改善免疫抑制狀態(tài)及臨床癥狀，最終提高高齡患者的救治成功率。

[關(guān)鍵詞]雜合式腎臟替代治療；急性腎損傷；全身炎癥反應(yīng)綜合征

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0053-04

Effect observation of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury

CUI Meng-bi1 WANG Song2* HU Shan-shan3 SU Feng-xian3 ZHA Yan1，3▲

1.Department of Nephrology，People′s Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China；2.The First Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；3.Zunyi Medical Collage，Guizhou Province，Zunyi 563000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of hybrid renal replacement therapy in the treatment of elderly patients with systemic inflammatory response syndrome accompanied with acute kidney injury.Methods From May 2012 to May 2014，38 cases of systemic inflammatory response syndrome accompanied with severe acute kidney injury in elderly patients with severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident were selected and divided into the HRRT group （20 cases） and the control group （18 cases） according to the different treatment methods.The HRRT group was given routine treatment combined with continuous veno venous hemofiltration plus plasma exchange （CVVHDF+PE），the control group was given routine treatment.The APACHE Ⅱscore，renal function，blood gas analysis，inflammatory factors and immune function index （CD4+，CD8+，CD4+/CD8+） and the half year survival rate in the two groups were compared.Results The levels of CD8+，IL-10，IL-6 and TNF-α in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，and the levels of CD4+，CD4+/CD8+in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The levels of pH and HCO3- in the HRRT group after treatment was higher than that before treatment and in the control group after treatment，the level of PCO2，serum Cr，serum BUN and APACHE Ⅱ score in the HRRT group after treatment was lower than that before treatment and in the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.The half year survival rate of the HRRT group was 85.0%，which was higher than 44.4% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion For systemic inflammatory response syndrome complicated with acute kidney injury due to severe pneumonia，heart disease and cerebrovascular accident syndrome，on the basis of routine treatment，early application of HRRT can effectively remove various toxins and inflammatory mediators，correct the imbalance of acid-base balance，improve the immunosuppressive status and clinical symptoms，and ultimately improve the success rate of treatment of elderly patients.

[Key words]Hybrid renal replacement therapy；Acute kidney injury；Systemic inflammatory response syndrome

與普通患者不同，高齡患者以營養(yǎng)不良、器官功能進(jìn)行性退化、合并兩個(gè)及兩個(gè)以上基礎(chǔ)疾病為特點(diǎn)，輕微炎癥反應(yīng)即可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并引起多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。雜合式腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy，HRRT）綜合了連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）和間斷性血液透析（hemodialysis，HD）的優(yōu)點(diǎn)，是一組連續(xù)性、低效、長時(shí)的血液透析和（或）血液透析濾過的聯(lián)合治療方式，能夠清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)及代謝廢物、調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)[1-3]。本研究通過檢測采用雜合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過聯(lián)合血漿置換（continuous venovenous hemodiafiltration combined with plasma exchange，CVVHDF+PE）治療高齡患者的血清各項(xiàng)生化指標(biāo)，并與對照組相比，旨在探討HRRT治療高齡患者的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2012年5月～2014年5月符合美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的38例由重癥肺炎、心臟疾病及腦血管意外引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征并急性腎損傷高齡患者，男性26例，女性12例；年齡為（86.72±5.43歲），其中≥90歲8例，85～89歲14例，80～84歲16例；冠心病27例，高血壓20例，腦血管疾病20例，充血性心力衰竭9例，陳舊性心肌梗死8例，慢性房顫7例，慢性阻塞性肺疾病并肺部感染14例。多數(shù)患者均存在2種或2種以上的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)治療方法的不同將入選患者分為對照組（18例）和HRRT組（20例），兩組的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病和治療前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治療方法

對照組僅接受常規(guī)治療，包括抗感染、血流動(dòng)力學(xué)支持、呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。HRRT組給予常規(guī)治療聯(lián)合3 d CVVHDF+PE。CVVHDF：碳酸氫鹽3000-4000 ml/h前置換，血流速度150～250 ml/min。低分子肝素鈣抗凝，首劑1500～2000 U，100～200 U/h維持。凈超濾量根據(jù)病情及臨床治療需要確定，治療6～8 h/次。血漿置換：普通肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)51612101）鹽水預(yù)沖洗管路，治療前半個(gè)小時(shí)靜脈注射低分子肝素（江蘇大同盟制藥有限公司，批號(hào)20161105）（依據(jù)體重計(jì)算用量），地塞米松（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批號(hào)1612205）5 mg聯(lián)合10%葡萄糖酸鈣（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，批號(hào)16121116）10 ml靜推以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。血漿分離速度10～30 ml/min，血流速度80～120 ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿[1.5×0.065×體重（kg）×（1-血細(xì)胞比容）]，置換時(shí)間2 h，治療期間監(jiān)測臨床表現(xiàn)、血壓及氧飽和度。

1.3觀察指標(biāo)

采用急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）評估患者的疾病恢復(fù)情況，該評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡及慢性健康狀況3個(gè)部分組成，其中APS包含12項(xiàng)生理參數(shù)（均為入ICU后前24 h內(nèi)最差值），最后得分為三者之和，理論最高分71分，分?jǐn)?shù)越高，病死率也越高，同時(shí)記錄患者病情轉(zhuǎn)歸及半年生存率。

抽取靜脈血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科檢測血肌酐、血尿素氮，抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，儀器采用貴州省人民醫(yī)院日立7600-020全自動(dòng)分析儀。

檢測治療前后炎癥因子，包括IL-10、IL-6、TNF-α、免疫穩(wěn)態(tài)指標(biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），抽取研究對象靜脈血，室溫下自然凝固30 min后，離心10 min（4200 r/min），收集上層血清，并保存于-80℃冰箱內(nèi)。采用ELISA法檢測患者血清IL-6。在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)孔配制標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液；分別設(shè)空白孔（空白對照孔不加樣品及酶標(biāo)試劑）、待測樣品孔，在待測樣品孔先加樣品稀釋液，再加待測樣品，用封板膜封板后置37℃溫育30 min，將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋后備用，揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，如此重復(fù)5次，拍干，每孔加入酶標(biāo)試劑，空白孔除外，經(jīng)過溫育、洗滌后，每孔加入顯色劑，37℃避光顯色15 min，每孔加入終止液終止反應(yīng)，以空白孔調(diào)零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度。以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，吸光度為縱坐標(biāo)，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程式，將樣品的吸光度代入方程式，再乘以稀釋倍數(shù)，即可測得血清樣本IL-6的實(shí)際濃度。用相似的檢測方法測出研究對象的IL-10、TNF-α水平。試劑盒均購自廈門慧嘉。

抽取研究對象靜脈血，肝素抗凝血1.0 ml，加Hanks液1.5 ml稀釋，用淋巴細(xì)胞分離液（比重1.077±0.002）常規(guī)分離出淋巴細(xì)胞層，加異硫氰熒光素標(biāo)記的單克隆抗體（FITC-CD4 McAb），4℃ 30 min后加洗液（PBS+0.1% NaN3+2%小牛血清）1～2 ml，離心，加0.5～1.0 ml洗液使細(xì)胞懸起，上流式細(xì)胞儀檢測。采用藻紅蛋白標(biāo)記的單克隆抗體檢測CD8。單克隆抗體及流式細(xì)胞儀FACSAria型均購自為美國BD公司。

1.4統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后機(jī)體炎癥指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)的比較

HRRT組治療后的CD8+、IL-10、IL-6、TNF-α水平低于治療前及對照組治療后，CD4+、CD4+/CD8+水平高于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組治療前后腎功能、內(nèi)環(huán)境及APACHE Ⅱ評分的比較

HRRT組治療后的pH、HCO3-水平高于治療前及對照組治療后，PCO2、血Cr、血BUN水平以及APACHEⅡ評分低于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組住院天數(shù)、半年生存率的比較

HRRT組的住院天數(shù)為（26.31±5.71） d，對照組的住院天數(shù)為（24.56±4.86）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪半年生存率發(fā)現(xiàn)，HRRT組有17例（85.0%）脫離透析，3例死亡；對照組有8例（44.4%）存活，10例死亡。HRRT組的半年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

高齡患者往往基礎(chǔ)疾病多，器官功能呈退行性改變，輕微的炎癥或創(chuàng)傷均易誘發(fā)SIRS。如果未能及時(shí)干預(yù)高齡患者過度釋放的炎癥介質(zhì)及自身免疫功能的紊亂，將很快進(jìn)展至多器官功能衰竭，預(yù)后差，死亡率高[5-6]。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展，血液灌流、血漿置換及血液透析等在急性危重癥救治方面有顯著效果[7-9]。相比于血液灌流，血漿置換對清除大分子促炎因子，補(bǔ)充抗炎物質(zhì)效果最優(yōu)。CVVHDF能非選擇性地清除中、小分子的炎性介質(zhì)，重建免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，對血液動(dòng)力學(xué)影響較小。在非高齡的危重癥患者中，PE或CVVHDF治療都取得了較好的效果。綜合上述各種血液凈化模式的優(yōu)點(diǎn)，合理聯(lián)合應(yīng)用，由此產(chǎn)生了HRRT。

在病因治療基礎(chǔ)上，本課題采用雜合式PE+CVV？鄄HDF方式對38例高齡全身炎癥反應(yīng)綜合征患者進(jìn)行早期干預(yù)，取得了極好成效。HRRT組的APACHE Ⅱ評分及血Cr較治療前明顯下降，血循環(huán)中促炎癥因子IL-6、TNF-α及抗炎因子IL-10較對照組明顯降低，體內(nèi)酸堿代謝紊亂也得到了很好的糾正。

CD4+/CD8+細(xì)胞的平衡是維持機(jī)體正常免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能最關(guān)鍵的T細(xì)胞亞群[10]，本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者外周血CD4+細(xì)胞數(shù)量少，CD4+/CD8+比值低，提示高齡急性腎損傷合并SIRS患者存在免疫抑制。治療后HRRT組的CD4+細(xì)胞和CD4+/CD8+較前明顯增高，CD8+細(xì)胞較前下降；對照組的相應(yīng)指標(biāo)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CVV？鄄HDF+PE可調(diào)節(jié)高齡SIRS患者的T淋巴細(xì)胞亞群平衡，改善免疫抑制狀態(tài)，從而減輕臟器損傷[11-13]。兩組的最終生存率比較顯示CVVHDF+PE能明顯改善患者預(yù)后。

綜上所述，起病72 h，予以CVVHDF+PE能有效阻斷炎癥瀑布效應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，為病因治療創(chuàng)造條件，最終提高危重患者的生存率[14-15]。本課題納入樣本量小，觀察時(shí)間短，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本長期隨訪研究進(jìn)一步核實(shí)以上結(jié)果。

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（收稿日期：2017-02-22 本文編輯：祁海文）