李開斌 譚微 唐雪蓮 李展旭

·論著·

維持性血液透析對老年慢性腎衰竭合并心力衰竭患者心臟功能及血漿NT-proBNP的影響

李開斌 譚微 唐雪蓮 李展旭

目的 探討維持性血液透析對老年慢性腎衰竭并心衰患者心臟功能及血漿NT-proBNP的影響。方法 選取收治的老年慢性腎衰患者68例，根據(jù)是否合并心衰將患者分為腎衰心衰組(n=38)和單純腎衰組(n=30)，選取同期體檢健康人群30例作為對照組。2組腎衰患者均行維持性血液透析治療3個月。比較3組治療前血漿NT-proBNP和腎小球率過濾(eGFR)水平；比較2組腎衰患者治療后NT-proBNP水平及腎衰心衰組治療后左心室功能；并對NT-proBNP水平與心功能分級及eGFR進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 與對照組比較，2組腎衰患者NT-proBNP明顯升高，eGFR明顯降低(P<0.05)；隨著心功能不全程度的加重，腎衰心衰組患者NT-proBNP逐漸升高，eGFR逐漸降低(P<0.05)。治療后，2組腎衰患者NT-proBNP水平均有所降低(P<0.05)；腎衰心衰組患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高(P<0.05或<0.01)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP水平與心功能分級呈正相關(guān)(r=0.695，P<0.01)，與LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI呈正相關(guān)(r=0.325,r=0.214,r=0.289,r=0.326,P<0.05或<0.01)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P<0.01)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.158，P<0.05)。結(jié)論 慢性腎衰合并心衰患者NT-proBNP普遍升高，動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP可以密切觀察容量負(fù)荷的變化，同時行規(guī)范的血液透析可降低NT-proBNP，延緩心衰進(jìn)展。

老年慢性腎衰竭;心力衰竭;血漿NT-proBNP; 維持性血液透析; 心臟功能

慢性腎衰主要由腎小動脈硬化、糖尿病腎病、高血壓等各種原因引起的進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟萎縮，造成患者長期水鈉潴留及酸堿失衡等病理生理改變。進(jìn)展至終末期腎衰時患者常合并心律失常、心衰、心肌梗死等心血管疾病，研究顯示，40%進(jìn)行維持性血液透析的腎衰患者合并充血性心力衰竭，50%的患者死于心血管疾病[1,2]。因此早期診斷有助于采取積極的治療措施和改善患者預(yù)后，目前臨床常用檢查法有心臟導(dǎo)管檢查和心臟彩超，但對于心臟結(jié)構(gòu)早期病變?nèi)狈γ舾行訹3]。本研究針對我院收治的老年慢性腎衰并心衰患者，通過研究疾病與N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)的相關(guān)性，分析維持性血液透析治療前后心臟功能及NT-proBNP水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年10月我院收治的老年慢性腎衰患者68例，均符合美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心衰符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否合并心衰將患者分為腎衰心衰組(n=38)和單純腎衰組(n=30)。腎衰心衰組：男23例，女15例；年齡62～78歲，平均年齡(65.92±4.64)歲；包括慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病9例，多囊腎7例，其他3例；心功能NYHA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例。單純腎衰組：男20例，女10例；年齡60～75歲，平均年齡(66.04±4.26)歲；包括慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病6例，多囊腎5例，其他3例。所有患者均未進(jìn)行過系統(tǒng)血液透析治療，病情較穩(wěn)定，且近一個月無急性心血管事件。排除合并急慢性感染病史；惡性腫瘤、肝功能損害、活動性風(fēng)濕性疾病者。選取同期來我院體檢的健康人群30例作為對照組，男18例，女12例；年齡61～73歲，平均年齡(64.34±4.52)歲。3組患者的性別比、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組腎衰患者進(jìn)行常規(guī)維持性血液透析治療，采用Baxter 550血液透析機(jī)，血仿膜空心纖維透析器，3次/周，4～4.5 h/次，碳酸氫鹽透析液，流量約為500 ml/min，溫度為36.5～37.5℃，血泵流量為220～280 ml/min，抗凝治療采用低分子肝素鈉(齊魯制藥有限公司，0.4 ml∶5 000 U)或低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，0.5 ml∶5 000 AXa單位)。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療3個月后采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min，將上清分裝后于-80℃凍存待測。采用ELISA法檢測血漿NT-proBNP水平；采用超聲心電圖檢測患者左心室舒張/收縮末期內(nèi)徑(LVEDd/LVEDs)、左心室內(nèi)徑縮短率(FS)及室間隔厚度(IVST)等指標(biāo)，計算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)；根據(jù)MDRD公式計算腎小球率過濾eGFR(ml·min-1·1.73m-2)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者NT-proBNP及eGFR比較 與正常對照組比較，腎衰心衰組和單純腎衰組NT-proBNP明顯升高，eGFR明顯降低(P<0.05)；同時隨著心功能不全程度的加重，腎衰心衰組患者NT-proBNP逐漸升高，eGFR逐漸降低，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別NT-proBNP(ng/L)eGFR(ml·min-1·1.73m-2)腎衰心衰組 NYHAⅡ級(n=18)234.69±42.1578.21±20.41 NYHAⅢ級(n=12)384.06±56.8569.84±17.36 NYHAⅣ級(n=8)845.33±125.6852.47±12.67單純腎衰組(n=30)78.26±12.0595.14±18.47對照組(n=30)18.14±5.26112.56±25.46 F值30.5218.47 P值0.0030.016

2.2 治療前后NT-proBNP水平比較 經(jīng)過3個月血液透析治療，2組腎衰患者NT-proBNP水平均有所降低(P<0.05)。見表2。

組別治療前治療后t值P值單純腎衰組(n=30)78.26±12.0565.86±9.582.5330.014腎衰心衰組(n=38)425.33±78.64135.69±48.6919.3040.000

2.3 治療前后心功能變化 治療后，腎衰心衰組患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高(P<0.05或<0.01)；除LVEDs外，其他各項指標(biāo)與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表3。

表3 2組患者心功能指標(biāo)比較 ±s

2.4NT-proBNP與腎衰患者心功能及eGFR相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，腎衰患者NT-proBNP水平與心功能分級呈正相關(guān)(r=0.695，P<0.01)；與LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI呈正相關(guān)(r=0.325,r=0.214,r=0.289,r=0.326,P<0.05或<0.01)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P<0.01)；與eGFR亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.158，P<0.05)。

3 討論

維持性血液透析是慢性腎衰患者的主要治療方法，通過清除體內(nèi)毒素，糾正電解質(zhì)紊亂達(dá)到改善患者臨床癥狀，延長生存期的目的。但常因容量負(fù)荷、慢性炎癥等導(dǎo)致腎衰患者的心血管疾病發(fā)生率高于正常人，也是引起終末期腎衰患者死亡的主要原因，對于老年患者來說控制腎衰及心衰進(jìn)展顯得尤為重要。慢性心衰是各種心血管疾病的終末期，主要由心臟血流動力學(xué)改變引起神經(jīng)、內(nèi)分泌改變的一系列病理生理變化。腦鈉肽前體(pro-BNP)的裂解產(chǎn)物NT-proBNP和腦鈉肽(BNP)是目前研究的熱點(diǎn)[6]。BNP主要由心肌細(xì)胞合成分泌，具有排鈉、利尿、抗纖維化、舒張血管和抗心肌重構(gòu)的作用，可調(diào)節(jié)動脈壓和心血管容量。NT-proBNP半衰期長，穩(wěn)定性好，可更好的反應(yīng)心臟容量負(fù)荷及體內(nèi)BNP水平[7]。

研究表明，慢性腎衰早期血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞即發(fā)生病理變化，BNP出現(xiàn)不同程度的升高，隨著疾病進(jìn)展，心血管事件的危險因素增加[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰合并心衰患者血漿NT-proBNP水平明顯高于單純腎衰和對照組患者，而eGFR則低于單純腎衰和對照組患者；同時隨著心功能分級的增加，腎衰心衰組患者NT-proBNP水平也呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，具有顯著的正相關(guān)性；eGFR呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，與NT-proBNP水平具有顯著的負(fù)相關(guān)性。該結(jié)果表明隨著腎功能的逐漸衰退患者體內(nèi)水鈉潴留增加，導(dǎo)致心血管容量負(fù)荷升高，心肌細(xì)胞張力增加，心臟增大，NT-proBNP水平也相應(yīng)增加，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道[1]一致。

體內(nèi)NT-proBNP經(jīng)溶酶體降解及吞噬被大量清除，而腎臟清除量較低，常規(guī)血液透析清除率也比較低，研究表明，心臟功能的變化直接導(dǎo)致體內(nèi)NT-proBNP水平的變化[10]。體內(nèi)容量負(fù)荷增大導(dǎo)致心室容積及心室前負(fù)荷增大，引發(fā)的高血壓又致使外周血管阻力升高，心室后負(fù)荷增加；同時長期高血容量可造成心肌重構(gòu)，進(jìn)一步刺激NT-proBNP的分泌[11,12]。臨床上通常采用超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查間接評價心功能。LVEDd及FS分別是機(jī)體左室舒張功能及收縮功能的主要指標(biāo)，其中LVEDd升高或FS下降，提示心臟舒張功能障礙，心功能下降；LVEF是LVEDs與LVEDd的比值，心臟收縮能力越強(qiáng)，LVEF越大；LVMI被視為反映左心室重構(gòu)較為理想的指標(biāo)[13,14]。本研究中，經(jīng)過3個月的血液透析治療，腎衰心衰組患者LVEDd、LVEDs、IVST、LVMI均降低，LVEF和FS升高。表明治療后患者心臟容量負(fù)荷降低，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，心臟功能得到改善。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP可以密切觀察血容量的變化，及時調(diào)整治療方案，延緩腎功能降低及心衰進(jìn)展，對疾病控制及減少血液透析并發(fā)癥，具有重要的臨床價值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.031

400053 重慶市第十三人民醫(yī)院

李展旭，400053 重慶市第十三人民醫(yī)院；

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