牛開(kāi)元徐志華馮益進(jìn)徐永田張小青王新華葉銳

開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中自體顱骨皮質(zhì)骨重建聽(tīng)骨鏈療效分析

牛開(kāi)元1徐志華1馮益進(jìn)1徐永田1張小青1王新華1葉銳1

目的探討來(lái)源于自體顱骨的皮質(zhì)骨在開(kāi)放式鼓室成型術(shù)中重建聽(tīng)骨鏈的臨床療效。方法回顧性分析應(yīng)用自體顱骨皮質(zhì)骨對(duì)18例(18耳)行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)患者行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的臨床資料，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，觀察患者術(shù)后鼓膜生長(zhǎng)情況，比較其手術(shù)前后純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果。結(jié)果手術(shù)后3～6個(gè)月行純音測(cè)聽(tīng)檢查，平均純音聽(tīng)力（0.5、1、2kHz）骨導(dǎo)由術(shù)前25.39± 4.17dB提高到23.78±4.51dB，氣導(dǎo)由術(shù)前56.44±5.77dB提高至術(shù)后43.33±6.66dB，氣骨導(dǎo)差由術(shù)前31.06±3.30dB縮小到19.56±3.91dB，術(shù)后11例患者氣骨導(dǎo)差≤20dB，手術(shù)成功率為61.1%（11/18）。術(shù)后均干耳，平均干耳時(shí)間為36.5天，3個(gè)月內(nèi)干耳率為94.4%（17/18），1例術(shù)后鼓膜小穿孔，無(wú)顱骨皮質(zhì)骨脫出病例。結(jié)論 顱骨皮質(zhì)骨處理塑形后用于行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)患者聽(tīng)骨鏈重建可取得較好的臨床效果。

顱骨皮質(zhì)骨；聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；鼓室成形術(shù)；氣骨導(dǎo)差

由于許多患者對(duì)中耳疾病重視不夠，對(duì)于反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔以及輕度的聽(tīng)力下降等癥狀，往往采取門(mén)診口服藥物或待其自愈的辦法處理，不能定期復(fù)診和早期接受規(guī)范治療。當(dāng)患者感到明顯的聽(tīng)力下降和耳部悶塞感，常規(guī)治療難以緩解而明顯影響生活時(shí)，才考慮進(jìn)一步治療。此時(shí)，耳部疾病常常發(fā)展為慢性化膿性中耳炎活動(dòng)期和中耳膽脂瘤，聽(tīng)力下降主要為傳導(dǎo)性聾，聽(tīng)小骨往往受破壞嚴(yán)重，手術(shù)就成了主要的治療方法。隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)聽(tīng)力恢復(fù)的要求較以往明顯提高，這就要求臨床醫(yī)生在徹底清除病灶之外，還要盡量改善和提高患者殘余聽(tīng)力。現(xiàn)代耳顯微外科的發(fā)展讓這一要求成為了可能。目前臨床醫(yī)生采取的方法有很多種，效果也各有不同。我科結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，針對(duì)由于長(zhǎng)期慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤所致聽(tīng)力下降的患者，采取開(kāi)放式鼓室成形+自體顱骨皮質(zhì)骨重建聽(tīng)骨鏈術(shù)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2014年1月～2016年11月在我院耳鼻咽喉科住院并接受手術(shù)治療的18例（18耳）患者，其中男性12例，女性6例，年齡23～72歲，平均42.3歲，病程8～41年；所選病例為證實(shí)患耳鐙骨底板活動(dòng)可，鐙上結(jié)構(gòu)正?；虿糠治?，錘骨和砧骨受破壞吸收明顯，或有膽脂瘤侵犯難以清除干凈，無(wú)法再次利用者；我科采用顱骨皮質(zhì)骨代替錘砧骨與鐙骨重建聽(tīng)骨鏈；術(shù)后病理確診：慢性化膿性中耳炎14例，中耳膽脂瘤4例；術(shù)前均采用波利策法（Politzer method）行咽鼓管功能檢查，排除功能障礙者；病例術(shù)前純音聽(tīng)閾測(cè)試和中耳乳突CT檢查（軸位、斜冠位）；術(shù)后定期隨訪，于術(shù)后3～6個(gè)月行純音聽(tīng)閾復(fù)查。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)過(guò)程

患者均在局部麻醉下行開(kāi)放式鼓室成形+自體顱骨皮質(zhì)骨重建聽(tīng)骨鏈術(shù)（III型）[1]，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾和麻醉滿(mǎn)意后，做耳后弧形切口，留置蒂在前方的肌骨膜瓣，分離外耳道后壁皮膚，常規(guī)乳突輪廓化，磨去上鼓室外側(cè)壁，磨低面神經(jīng)嵴；術(shù)中探查可見(jiàn)錘砧關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或聽(tīng)骨鏈中斷，有膽脂瘤上皮和或肉芽覆蓋包裹，錘骨和/或砧骨不同程度的吸收破壞，鐙上結(jié)構(gòu)存在，鐙骨底板活動(dòng)良好；徹底清除鼓室、鼓竇及乳突病變組織，取出錘骨和砧骨，沖洗術(shù)腔，行聽(tīng)骨鏈重建（見(jiàn)下文具體描述），必要時(shí)鼓索神經(jīng)彈壓固定，林可霉素明膠海綿固定，取顳肌筋膜內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜；常規(guī)耳甲腔成形，將保留的肌骨膜瓣貼于乳突腔后壁，明膠海綿及碘仿紗條固定；常規(guī)縫合切口，加壓包扎。

2.2 聽(tīng)骨鏈重建過(guò)程

徹底清理中耳病變后行術(shù)腔沖洗，然后用小切割鉆取竇腦膜角后上方遠(yuǎn)離病灶的顱骨皮質(zhì)骨，小磨鉆修整邊緣后使其成近似長(zhǎng)柱狀，約4mm×2mm大小，金剛砂鉆頭修整一端磨成窩狀套于鐙骨頭上，另一端磨平以備搭載顳肌筋膜，電鉆使用過(guò)程中持續(xù)冷鹽水沖洗，防止熱損傷，必要時(shí)鼓索神經(jīng)彈壓固定，之后過(guò)程同上文所述（2.1）。

3 療效觀察

所有患者術(shù)后1周拆除耳后縫線，切口恢復(fù)良好，術(shù)后10天抽出碘仿紗條，氧氟沙星滴耳液滴耳1～2周。門(mén)診定期隨訪6～24個(gè)月，最初由1周1次，逐漸過(guò)渡到1月1次，最后3月1次，依次延長(zhǎng)，觀察術(shù)腔有無(wú)感染、鼓膜生長(zhǎng)及干耳情況。術(shù)后3～6個(gè)月測(cè)試言語(yǔ)頻率分別為0.5、1、2kHz的平均PTA，計(jì)算氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG），并與術(shù)前對(duì)比分析。氣骨導(dǎo)差≤20dB為手術(shù)成功。

4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般情況

患者術(shù)后均干耳，時(shí)間最短為22天，最長(zhǎng)4個(gè)月，平均干耳時(shí)間為36.5天，3個(gè)月內(nèi)干耳率為94.4%（17/18）；1例術(shù)后1個(gè)月時(shí)由于上呼吸道感染引起中耳感染，未及時(shí)治療，引起新生鼓膜小穿孔；無(wú)乳突皮質(zhì)骨脫出病例；無(wú)面癱、眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴等并發(fā)癥。

2 聽(tīng)力恢復(fù)情況

手術(shù)前及手術(shù)后3～6個(gè)月分別對(duì)患耳行PTA檢查，結(jié)果見(jiàn)表1。骨導(dǎo)PTA由術(shù)前25.39±4.17dB提高到23.78±4.51dB，氣導(dǎo)PTA由術(shù)前56.44± 5.77dB提高至術(shù)后43.33±6.66dB，氣骨導(dǎo)差（PTAABG）由術(shù)前31.06±3.30dB縮小到19.56±3.91dB，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,術(shù)后11例患者氣骨導(dǎo)差≤20dB，手術(shù)成功率為61.1%（11/18）。

表1 術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力比較（±s，dBHL）

表1 術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力比較（±s，dBHL）

項(xiàng)目 氣導(dǎo)聽(tīng)力 骨導(dǎo)聽(tīng)力術(shù)前術(shù)后t值P值56.44±5.77 43.33±6.66 30.709＜0.05 25.39±4.17 23.78±4.51 4.441＜0.05氣骨導(dǎo)差31.06±3.30 19.56±3.91 21.384＜0.05

討論

既往受醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平影響，臨床醫(yī)生對(duì)慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者主要以清除病灶和防止復(fù)發(fā)為主，患耳殘余聽(tīng)力得不到有效保留和提高。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)聽(tīng)力有了更高的要求，為此，耳科醫(yī)生做了很多探討。得助于耳顯微外科的發(fā)展，現(xiàn)在中耳手術(shù)逐漸發(fā)展為在清除病灶的基礎(chǔ)上盡量保留和提高殘余聽(tīng)力。聽(tīng)骨鏈重建術(shù)（Ossicular chain reconstruction）在這個(gè)背景下產(chǎn)生了，其主要目的就是通過(guò)手術(shù)重塑完整的中耳聲音傳導(dǎo)系統(tǒng)，讓圓窗和卵圓窗間的聲壓差形成，從而提高聽(tīng)力。Zollner和Wullstein于1951年，首次提出了鼓室成形術(shù)，在原有清除病灶的基礎(chǔ)上，提出了在中耳手術(shù)中重建聽(tīng)力的重要性。其是耳科學(xué)發(fā)展的里程碑，開(kāi)辟了中耳手術(shù)的新時(shí)代。緊接著，于1957年，最早提出聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)中自體聽(tīng)骨的應(yīng)用，并指出其生物相容性好，無(wú)排斥反應(yīng)，取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)[2]。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤手術(shù)原則上基本達(dá)成了共識(shí)，即清除病灶的同時(shí)盡量改善聽(tīng)力，進(jìn)行有效的聽(tīng)骨鏈重建。

目前聽(tīng)骨鏈重建材料主要有：人工生物合成材料；自體材料；同種異體材料。人工生物合成材料主要包括生物陶瓷，高分子生物材料，鈦金屬等；自體和同種異體材料主要包括聽(tīng)骨，乳突皮質(zhì)骨，顱骨皮質(zhì)骨，耳屏軟骨等。關(guān)于人工聽(tīng)骨和自體聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈方法，相關(guān)報(bào)道很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，整體大致持平。宋升橋[3]提出，生物陶瓷和鈦金屬?gòu)V泛應(yīng)用于臨床，這與其生物相容性、可塑性和組織親和性良好等有關(guān)，并且對(duì)機(jī)體無(wú)毒。鐘奇珉等[4]選取178例慢性中耳炎和中耳膽脂瘤患者，隨機(jī)分成人工聽(tīng)小骨組89例和自體骨組89例，進(jìn)行中耳手術(shù)清除病灶，并分別行人工聽(tīng)小骨聽(tīng)骨鏈重建和自體骨聽(tīng)骨鏈重建，發(fā)現(xiàn)前者改善聽(tīng)力能力明顯高于后者，且人工聽(tīng)小骨植入術(shù)術(shù)后聽(tīng)力重建率高。合成材料與自體骨及同種異體材料比，其脫出率相對(duì)較高，而且成本高[5]。也有學(xué)者研究表明自體材料行聽(tīng)骨鏈重建其聽(tīng)力效果與羥基磷灰石材料的聽(tīng)骨鏈重建相比同樣取得較好的效果[6]。楊名保等[7]回顧性分析58例（60耳）應(yīng)用自體聽(tīng)骨行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體聽(tīng)骨取材方便、費(fèi)用低、組織相容性好，塑形后用于聽(tīng)骨鏈重建可取得良好的聽(tīng)力效果，是聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的理想材料。本文的研究結(jié)果與楊名保等研究結(jié)果類(lèi)似，也進(jìn)一步說(shuō)明了自體聽(tīng)骨于聽(tīng)骨鏈重建具有易取材、易塑形、無(wú)移植排斥反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。同種異體材料因其有病毒傳染的危險(xiǎn)。而且在取材上有局限，消毒和保存要求嚴(yán)格，故已在許多國(guó)家棄用[8]。

聽(tīng)骨鏈重建的方式繁多，孫建軍[9]根據(jù)鐙骨底板活動(dòng)及鐙骨上結(jié)構(gòu)存在與否情況分為以下三型：①底板活動(dòng)，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在；②底板活動(dòng)，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如；③鐙骨底板固定。本文所選入組病例主要屬于情況①或者②。因?yàn)殄N砧關(guān)節(jié)耦合緊密，其在受到弱的聲刺激時(shí)，并無(wú)運(yùn)動(dòng)，可以把錘骨和砧骨作為一個(gè)整體來(lái)看，從這個(gè)意義來(lái)看，聽(tīng)骨鏈重建術(shù)中直接代替原來(lái)的錘骨和砧骨是可行的，臨床所用PORP或TORP的方式行聽(tīng)骨鏈重建就是基于這個(gè)原理。Forseni等[10]報(bào)道鼓室硬化發(fā)病率占慢性化膿性中耳炎的20%～43%.舒繁等[11]研究發(fā)現(xiàn)：聽(tīng)骨鏈重建術(shù)中錘骨的不同處理方式對(duì)鼓室硬化患者短期療效無(wú)顯著影響；長(zhǎng)期療效方面，完整去除錘骨和僅保留錘骨柄效果相當(dāng)，均顯著優(yōu)于完整保留錘骨。也就是說(shuō)，慢性化膿性中耳炎患者中，完整去除錘骨遠(yuǎn)期效果良好，且優(yōu)于完整保留錘骨。而且根據(jù)既往的研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)減壓術(shù)中拆除砧骨可極大地改善手術(shù)視野，手術(shù)前后言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差均值變化小于5dB，聽(tīng)骨鏈重建成功率達(dá)88.8%[12]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，鼓室成形術(shù)獲得成功的前提是徹底清除病灶，而開(kāi)放式鼓室成形術(shù)具有術(shù)中暴露良好，視野清晰的特點(diǎn)。結(jié)合Ferekidis等[13]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)顯微鏡，其所選病例中有39%不能發(fā)現(xiàn)聽(tīng)骨腐蝕，但掃描電鏡下發(fā)現(xiàn)有中至重度腐蝕，指出在手術(shù)顯微鏡下確定聽(tīng)骨能否再利用并不可靠，有上皮或膽脂瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。綜合以上觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我科病人實(shí)際情況，本研究中取出錘砧關(guān)節(jié)，可以獲得更好的手術(shù)視野，病灶清除徹底，而且降低了因自體聽(tīng)骨病灶殘留而致的復(fù)發(fā)概率，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。我們采用竇腦膜角后上方顱骨皮質(zhì)骨代替錘砧關(guān)節(jié)做聽(tīng)骨鏈重建，主要有以下原因：①顱骨骨皮質(zhì)較自體聽(tīng)骨和乳突皮質(zhì)骨遠(yuǎn)離病灶，受膽脂瘤或炎癥侵襲的概率最小；②取材方便，無(wú)需制造第二切口，對(duì)人體損傷??；③取材空間大，便于塑形。

本文患者術(shù)后門(mén)診定期隨訪6～24個(gè)月，只有1例發(fā)生鼓膜小穿孔，究其原因?yàn)樾g(shù)后一月時(shí)感冒發(fā)燒引起中耳感染，未及時(shí)治療引起。無(wú)乳突皮質(zhì)骨脫出病例；無(wú)面癱、眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴等并發(fā)癥。手術(shù)后的氣導(dǎo)聽(tīng)力、骨導(dǎo)聽(tīng)力提高，氣骨導(dǎo)差降低，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)成功率在61.1%（11/18）。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相當(dāng)，其遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。本文研究結(jié)果中骨導(dǎo)聽(tīng)力在手術(shù)前后改變差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）和楊名保等[7]結(jié)論一致。但吳雅琴等[14]回顧性收集16例（16耳）因慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤中耳炎接受開(kāi)放式Ⅲa型鼓室成形術(shù)患者的臨床資料，所有病例均采用自體砧骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，手術(shù)前后骨導(dǎo)聽(tīng)閾的平均值分別為13.5±5.1dBHL和11.0± 3.2dBHL，未見(jiàn)顯著改變（P>0.05）。故手術(shù)能否改善骨導(dǎo)聽(tīng)力尚存在爭(zhēng)議，待以后進(jìn)一步研究證實(shí)。

聽(tīng)骨鏈重建效果受多方面因素影響，為了提高手術(shù)效果，我們總結(jié)各家經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也做了一些探索：①?gòu)氐咨睇}水沖洗術(shù)腔后抗生素明膠海綿填塞，防止病變殘留，減少和防止感染；②術(shù)中探查咽鼓管、面神經(jīng)隱窩等容易被遺漏的地方，進(jìn)一步明確咽鼓管功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除病變殘留；③在塑形顱骨皮質(zhì)骨時(shí)持續(xù)冷生理鹽水灌洗以防潛在熱損傷；④用細(xì)砂微鉆頭打磨鐙骨頭和顱骨皮質(zhì)骨接觸面，以便進(jìn)行嵌套式吻合；⑤對(duì)所取顳肌筋膜進(jìn)行修建，包括其形狀和厚度，我們發(fā)現(xiàn)在保持其韌性和完整性的前提下，盡量規(guī)整和修薄不僅易于放置而且新生鼓膜生長(zhǎng)效果好。本研究病例數(shù)偏少，缺少遠(yuǎn)期效果數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步觀察分析。另外患者術(shù)后外耳道容積的改變對(duì)聽(tīng)力的影響，也需要進(jìn)一步研究。本文所采取的治療方法效果良好，并發(fā)癥少，且易取材、易塑形、無(wú)移植排斥反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是重建聽(tīng)骨鏈較好的材料，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The efficacy analysis of ossicular chain reconstruction utilizing cortical bone from autologous skull in open tympanoplasty

NIU Kaiyuan,XU Zhihua,FENG Yijin,XU Yongtian,ZHANG Xiaoqing,WANG Xinhua,YE Rui
Department of Otolarygology,Binhu Hospital Of Hefei,Anhui,230000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of ossicular chain reconstruction utilizing cortical bone from autologous skull in open tympanoplasty.MethodsReview and analyse the clinical data of 18 cases(18 ears)who had accepted operation of open tympanoplasty to reconstruct ossicular chain,utilizing cortical bone from autologous skull.All the cases had been followed up for 6～24 months,including observing the growing situation of tympanic membrane after operation and comparing the post-operative pure tone average with that of pre-operation.ResultsThe pure tone average was tested 3～6 momths later after operation.Compared the preoperative average with the postoperative average,the air conduction thresholds and bone conduction thresholds decreased from 56.44±5.77dB to 43.33±6.66dB HL,and from 25.39±4.17dB to 23.78±4.71dB respectively.Postoperative PTA-ABG reduced from 31.06±3.30dB to 19.56±3.91dB and the ratio of successfully operated cases to all was 61.1%（11/18）.All the cases achieved a prospective condition of dry ear,postoperatively,within 3 months.The average time was 36.5 days.There was 1 case with reletively small tympanic membrane perforation and no case with extrusion of cortical bone from autologous skull,postoperatively.Conclusion The application of shaped cortical bone from autologous skull to rebuild ossicular chains in open tympanoplasty obtained considerably good effect in improving the audition.

Cortical bone of skull;Ossiculoplasty;Tympanoplasty;Air-bone gaps

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.004

1 安徽省合肥市濱湖醫(yī)院耳鼻咽喉科（230000）

徐志華，副主任醫(yī)師.Email：xuzhihua227@126.com