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【摘 要】隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，推動(dòng)建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格至關(guān)重要。但在現(xiàn)實(shí)的生活中，政府補(bǔ)償方式、醫(yī)院內(nèi)部管理控制還存在著一些問(wèn)題。因此，如何能達(dá)到措施到位，內(nèi)部管理控制成熟，找出提升醫(yī)院內(nèi)部控制管理的質(zhì)量與水平，完善補(bǔ)償方式，是當(dāng)下最為關(guān)切的話題。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院改革；補(bǔ)償機(jī)制；取消藥品加成；財(cái)政補(bǔ)助；獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

在2010年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，更是明確地提出將在公立醫(yī)院改革中落實(shí)“逐漸取消藥品加成”的政策，旨在降低民眾的就醫(yī)成本，解決看病貴的問(wèn)題，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。促進(jìn)合理用藥，防范大處方、高價(jià)藥等過(guò)度用藥行為，破除以藥養(yǎng)醫(yī)及其所造成的種種弊端。取消藥品加成收入補(bǔ)償后，公立醫(yī)院的補(bǔ)助渠道由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)貼這三個(gè)補(bǔ)助渠道變成了只有服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼兩個(gè)補(bǔ)助渠道。

一、取消藥品加成后，公立醫(yī)院及政府采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制

1.明確政府責(zé)任，增加財(cái)政投入

加大財(cái)政投入力度，化解醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體虧損額度和政府財(cái)政支付能力，制定實(shí)施細(xì)則，以保持不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相對(duì)的價(jià)格平衡，當(dāng)?shù)卣?cái)政承擔(dān)彌補(bǔ)取消加成后醫(yī)院的部分損失。

2.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格

通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，提高診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等綜合服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，從而改善公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，迫使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理擺脫商業(yè)思維，使醫(yī)生的臨床決策回歸醫(yī)療行為，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本控制

通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，開(kāi)源節(jié)流，彌補(bǔ)以上兩項(xiàng)措施不足的部分，主動(dòng)削減冗雜的行政消耗，倡導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)院自身人員有節(jié)制消耗，嚴(yán)格把控好預(yù)算批復(fù)程序，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的變革推行全面預(yù)算管理，進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，細(xì)化成本核算。同時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的內(nèi)控體系建設(shè)，規(guī)范資金的使用，提高資金利用率。

二、存在的一些問(wèn)題

1.財(cái)政補(bǔ)償?shù)臏蟆⒀a(bǔ)償范圍不完善

盡管政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償范圍早已明確，但在各級(jí)政府財(cái)政收入增長(zhǎng)整體放緩的常態(tài)下，面對(duì)公立醫(yī)院各項(xiàng)支出的持續(xù)上漲，財(cái)政補(bǔ)償一直飽受爭(zhēng)議。由于制度慣性的存在，掌管資金的部門(mén)按照之前的財(cái)政補(bǔ)償方式分配資金，導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)償調(diào)整滯后于醫(yī)改政策的調(diào)整。勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)償?shù)难訒r(shí)推后，此外財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)償更多的只是停留在上報(bào)的項(xiàng)目，缺少對(duì)上報(bào)項(xiàng)目的科學(xué)評(píng)估。

2.價(jià)格調(diào)整不夠科學(xué)性

公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整過(guò)程中的政府所應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)的功能大多地區(qū)未能完全落實(shí)到位，也沒(méi)有能夠建立一種切實(shí)可行、動(dòng)態(tài)調(diào)整的長(zhǎng)效機(jī)制和辦法。定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重滯后，單單只是為了彌補(bǔ)減少的藥品加成收入而調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，具體到調(diào)整的服務(wù)價(jià)格的程度、方向沒(méi)有科學(xué)性的測(cè)算，沒(méi)有真正的按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)際成本計(jì)算調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

3.醫(yī)院內(nèi)部成本控制制度不完善，不足以響應(yīng)政策

醫(yī)療改革政策的推進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)院收入減少，導(dǎo)致自身缺乏改革動(dòng)力，醫(yī)院參與補(bǔ)償機(jī)制改革的動(dòng)力不足，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員收入水平也下降，嚴(yán)重影響工作的熱情，倘若單純以增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的方式增加醫(yī)院收入，影響醫(yī)院運(yùn)行效率，長(zhǎng)此以往，增加醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，更加無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性。醫(yī)院內(nèi)部需要建立更為精細(xì)化的管理制度，獎(jiǎng)懲制度。

4. 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的協(xié)同性欠佳

補(bǔ)償機(jī)制改革的持續(xù)有效推進(jìn)有賴于醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保部門(mén)之間的配合聯(lián)動(dòng)，切實(shí)做到騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，通過(guò)對(duì)藥品耗材價(jià)格的調(diào)整，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)、分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革等各方面相互銜接，切實(shí)降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但在改革過(guò)程中，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保基金測(cè)算不到位的情況，增加了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。目前，除三明以外的絕大多數(shù)地區(qū)在補(bǔ)償機(jī)制改革的過(guò)程中都沒(méi)有建立起三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的運(yùn)行機(jī)制。

三、醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中仍需要在以下幾個(gè)方面加以改進(jìn)

1.建立健全公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制

隨著公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的取消，探索形成一套科學(xué)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院改革能否可持續(xù)的關(guān)鍵因素，也是回歸公益性的必經(jīng)之路。首先是建立“激勵(lì)補(bǔ)償”機(jī)制，多勞多得，少勞少得。既不鞭打快牛，也不縱容惰性。在保持市級(jí)總體補(bǔ)助資金力度不減的前提下，其次是建立績(jī)效考核制度，將就醫(yī)人次和次均費(fèi)用等指標(biāo)納入資金分配因素。對(duì)成效顯著的醫(yī)院，要加大補(bǔ)助力度；反之，將扣回或減少補(bǔ)助資金。

2.建立完善醫(yī)療服務(wù)支持協(xié)作機(jī)制

藥品加成的取消割斷了公立醫(yī)院政策性資金來(lái)源，醫(yī)院管理機(jī)制隨著人事編制、服務(wù)價(jià)格管理制度改革的加強(qiáng)和變革也在不斷的加強(qiáng)和變革。同時(shí)，政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付機(jī)制改革，要求醫(yī)院建立全新的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制以適應(yīng)運(yùn)營(yíng)環(huán)境的變化。

3.積極推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

專業(yè)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值是醫(yī)院核心，而薪資收入是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的直接體現(xiàn)。由于藥品加成的取消而影響了醫(yī)務(wù)人員的收入獎(jiǎng)金，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又不足以彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值所造成的損失，建立適應(yīng)新的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和內(nèi)部績(jī)效核算體系，保證多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

綜上所述，公立醫(yī)院改革中取消藥品加成和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策實(shí)施迫在眉睫，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚處于深水區(qū)，沒(méi)有現(xiàn)成的模式和經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，以補(bǔ)償機(jī)制改革作為突破口，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，強(qiáng)化政府責(zé)任，對(duì)于實(shí)現(xiàn)為群眾提供安全、有效、方便與價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)將起到積極的推進(jìn)作用。藥品加成的取消和醫(yī)?？傤~控制也會(huì)顯著增強(qiáng)醫(yī)院對(duì)藥品使用的管理，降低藥品采購(gòu)價(jià)格和控制使用量的意愿和呼聲明顯增加。事無(wú)巨細(xì)，在公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膶?shí)施過(guò)程中，關(guān)于“補(bǔ)什么、補(bǔ)多少、怎么補(bǔ)”的問(wèn)題仍然有待深入研究分析，依然面臨著財(cái)政投入不足，醫(yī)?；饓毫υ龃蟮韧獠繂?wèn)題，同時(shí)改革也對(duì)醫(yī)院本身帶來(lái)了一定的沖擊，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率下降，運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)加重。在面對(duì)內(nèi)外部雙重壓力下，一種合理的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域價(jià)格形成機(jī)制亟須探索。公立醫(yī)院需求和政府投入之間需要找到一個(gè)平衡點(diǎn)，既滿足公立醫(yī)院在維護(hù)公益性基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，又能夠在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上不給政府造成過(guò)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，是醫(yī)改工作著重需要解決的問(wèn)題。因此現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制仍需要適時(shí)改進(jìn)，相信隨著政府在公立醫(yī)院功能定位、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等諸多方面的進(jìn)一步明確改進(jìn)，現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制將會(huì)逐漸完善，并發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊洋.破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制初探[D].上海：上海交通大學(xué)，2014.

[2]三問(wèn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革[N].光明日?qǐng)?bào)，2016-08-25（15）.

[4]易利華，胡敏敏，趙陽(yáng)，等.深化公立醫(yī)院一直改革的初步探索[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，26（8）.

[5]中共中央國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）[EB/OL].[2016-12-01].

[6]匡莉.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的優(yōu)化策略：建立縱向整合的醫(yī)療服務(wù)體系[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）.

[7]顧進(jìn)華，周文萍，謝麗霞.探究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)信息，201629（13）：9-11.

[8]吳靜嫻，何榮鑫，毛瑛.公立醫(yī)院取消藥品加成政策性虧損測(cè)算[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（4）：11-13.endprint