冠狀動脈介入術(shù)后不同止血方法的護理觀察與對比分析

文 鳳，王 蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

冠狀動脈介入術(shù)后不同止血方法的護理觀察與對比分析

文 鳳，王 蓓

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

目的觀察經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后不同止血方法的止血效果。方法按隨機數(shù)字表將124例患者分為A組42例、B組41例和C組41例。A組采用繃帶加壓包扎止血，B組采用氣囊式止血器止血，C組采用板式止血器止血。觀察3組患者止血失敗率、止血時間及局部并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果A組止血失敗率、止血時間和疼痛評分均高于B組和C組；穿刺側(cè)脈搏氧飽和度A組低于B組和C組；橈動脈閉塞率在A組(21.4%)最高，B組以及C組分別為7.3%及4.9%，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論臨床上橈動脈止血盡量采用止血器，優(yōu)先選擇板式止血器。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；止血；橈動脈止血裝置

橈動脈是冠狀動脈造影及介入治療的重要路徑之一。與股動脈相比，橈動脈位置固定且較為表淺，易于壓迫止血，加之周圍無大血管及神經(jīng)分布，與尺動脈構(gòu)成良好的掌弓循環(huán)，因而操作較為安全。橈動脈拔除導(dǎo)管后的止血主要依賴外力壓迫，早期一般通過手工壓迫及繃帶紗布的加壓包扎實現(xiàn)[1-2]。隨著技術(shù)及器械的發(fā)展，近年來多種橈動脈專用的止血裝置逐漸應(yīng)用于臨床[3-4]。2015年1月至12月，本院心內(nèi)科以傳統(tǒng)繃帶加壓包扎法為對照，驗證兩種臨床常用橈動脈止血裝置的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科收治的經(jīng)橈動脈徑路行冠狀動脈造影或介入診療患者，年齡18～85歲；橈動脈徑路行冠狀動脈造影或介入診療操作由同一治療組實施；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，既往同側(cè)行經(jīng)橈動脈穿刺操作，Barbeau試驗[5]異常，慢性腎功能不全，凝血功能異常，全身或穿刺局部感染。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者124例，按照就診順序進行編號，再用Excel軟件生成隨機數(shù)，對隨機數(shù)按大小進行排序后再將序號除以3，其隨機出現(xiàn)的余數(shù)“0、1、2”分別對應(yīng)3組，分別為A組42例、B組41例及C組41例。3組患者的一般資料比較見表1。

1.2 橈動脈穿刺方法 手掌至肘關(guān)節(jié)上1/3常規(guī)消毒鋪巾，選擇橈骨莖突近端橈動脈搏動最強處或稍上方為穿刺點，用1%利多卡因1～2 ml行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺橈動脈，應(yīng)用Terumo 6F橈動脈鞘，經(jīng)鞘管常規(guī)注入硝酸甘油以及肝素，以Cordis橈動脈共用型導(dǎo)管行左右冠狀動脈造影，根據(jù)病情需要進行冠狀動脈球囊擴張或支架置入術(shù)。

1.3 止血方法

1.3.1 A組 采用繃帶加壓包扎止血。手術(shù)結(jié)束后退出鞘管2～3 cm，用紗布將注射器針帽卷住后按壓于穿刺點，上方再予以圓繃帶卷加壓，然后用彈力繃帶繞腕粘貼固定，注意松緊度適宜，以既能達(dá)到止血目的，又能觸及橈動脈搏動為宜?？噹Ъ訅喊? h拆除，如無明顯出血，拔除鞘管；如拆除繃帶后仍有顯著出血，則再次加壓包扎30 min。

1.3.2 B組 采用氣囊式止血器止血。使用TR Band氣囊式壓迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，止血器的氣囊中心對準(zhǔn)穿刺點，扣緊腕帶，注射空氣13～18 ml使氣囊膨脹，拔除鞘管。觀察是否出血，如出血則再充氣加壓，止血同時盡量保持可觸及遠(yuǎn)端橈動脈搏動。從加壓開始1 h后抽氣將壓力減半，2～4 h后可視情況完全解壓。

1.3.3 C組 采用板式止血器止血。使用WORK板式壓迫止血器，先退出鞘管2～3 cm，壓迫板遠(yuǎn)端1/3對準(zhǔn)穿刺點，扣緊腕帶，轉(zhuǎn)動旋鈕使壓迫板施壓于穿刺部位，拔除鞘管。觀察是否出血，如出血則旋緊加壓，止血同時盡量保持可觸及遠(yuǎn)端橈動脈搏動。加壓開始1 h后放松旋鈕使壓力減半，2～4 h后可視情況完全減壓。

表1 3組患者的一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 止血失敗率 止血過程出現(xiàn)較為明顯的出血為止血失敗。計算止血失敗患者例數(shù)占總患者例數(shù)的比例。

1.4.2 止血時間 為從橈動脈鞘管拔除至出血停止的時間。

1.4.3 指端脈搏氧飽和度 采用指套式光電傳感器測定，評價實施止血措施即刻穿刺側(cè)手掌末端供血情況。

1.4.4 橈動脈局部并發(fā)癥 止血期間觀察橈動脈局部并發(fā)癥，包括橈動脈穿刺局部的瘀斑、滲血及血腫，其中直徑大于2 cm的血腫定義為大血腫，小于等于2 cm的定義為小血腫。

1.4.5 疼痛程度 撤除止血措施前采用疼痛標(biāo)尺作為評價疼痛程度的工具，1分為可引起注意的最輕微疼痛，10分為患者所經(jīng)歷過或所能想象的最大程度疼痛。

1.4.6 橈動脈閉塞 術(shù)后24 h采用彩色多普勒超聲探查橈動脈，探查范圍包括穿刺處局部及前臂橈動脈。橈動脈閉塞定義為超聲探查下血管管腔的閉塞及血流信號的完全消失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料比較用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，分類變量資料采用Wilcoxon及Nemenyi非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

3組患者臨床觀察指標(biāo)的比較見表2。

表2 3組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

注：兩兩比較，與A組比較，1)P<0.05

3 討 論

3.1 不同止血方法止血效果的對比分析 經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)以其損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點而被臨床廣泛應(yīng)用，隨著這類患者的日益增多，圍手術(shù)期的護理得到足夠重視，其中手術(shù)結(jié)束后橈動脈止血也成為醫(yī)護人員關(guān)注問題之一。目前橈動脈的止血方法基本依賴于外力對穿刺處的直接壓迫，外力壓迫的位置及壓力大小直接關(guān)乎止血效果。橈動脈止血最早采用手工壓迫或繃帶加壓包扎，其中手工壓迫雖然對穿刺處的定位較為可靠，但是不能準(zhǔn)確調(diào)節(jié)壓力大小，此外手工壓迫還易導(dǎo)致醫(yī)療人員疲勞，增加醫(yī)護工作負(fù)擔(dān)?？噹Ъ訅喊m然能減輕醫(yī)護工作負(fù)擔(dān)，但繃帶包扎時壓迫力量分散呈帶狀，不能準(zhǔn)確定位于穿刺處，如果包扎力度不合適或者位置偏移需要調(diào)整時，均需將敷料全部拆除重新包扎，過程中勢必會造成新的出血或血腫進而影響預(yù)后，此外，繃帶加壓包扎時主要依靠繃帶纏繞腕部加壓，不能選擇性地壓迫橈動脈，止血過程中如果包扎過緊則可能阻斷尺動脈血流以及手部的靜脈回流造成肢端缺血以及脹痛，如果包扎過松則容易造成止血失敗，繃帶止血方法本身的局限性在技術(shù)上很難兼顧止血和橈動脈開放。梅靜等[2]研究顯示，止血器止血效果好于繃帶加壓包扎法。為此，本研究將臨床使用較廣泛的兩種止血器應(yīng)用于橈動脈止血，觀察止血效果，發(fā)現(xiàn)兩種橈動脈專用止血器止血效果均好于繃帶加壓包扎法。分析原因：兩種橈動脈專用止血器可通過氣囊或者硅膠板較為準(zhǔn)確地壓迫穿刺處，力量傳遞較為集中，而且兩種止血器具有調(diào)整壓迫力度功能，這種功能在達(dá)到止血效果的同時還可保持橈動脈的前向血流，避免局部血栓形成，進而避免術(shù)后橈動脈的閉塞；同時，本研究發(fā)現(xiàn)氣囊式止血器的止血時間要長于板式止血器，Rathore 等[4]通過對794例患者的對照分析后也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。分析這兩種止血器止血效果差異的原因可能與兩種止血器的機械結(jié)構(gòu)不同相關(guān)。氣囊式止血器是通過對氣囊充氣產(chǎn)生壓力，手腕部的輕微活動即可導(dǎo)致氣囊形態(tài)的改變進而影響氣囊對目標(biāo)位置的壓迫壓力，壓力處于波動狀態(tài)[6]。而板式止血器通過硅膠板直接加壓，硅膠板與氣囊相比在手腕部活動時形態(tài)不易發(fā)生改變，因此壓力較為恒定，這可能是造成兩種止血器止血時間不同的主要原因。本研究結(jié)果顯示，止血失敗率、止血時間、疼痛程度，橈動脈閉塞率A組高于B組和C組，穿刺側(cè)脈搏氧飽和度A組低于B組和C組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示，臨床上橈動脈止血盡量采用止血器，優(yōu)先選擇板式止血器。

3.2 使用止血器的護理注意點 止血過程定時巡視，巡視內(nèi)容：生命體征，穿刺處有無出血及血腫，肢體腫脹程度，肢端皮膚溫度、顏色以及術(shù)側(cè)肢體感覺運動功能；定時調(diào)整止血器壓力，每次調(diào)整壓力后不要立即離開，需繼續(xù)觀察1～2 min，明確無新發(fā)出血及血腫后方可離開；對高齡、長期高血壓、糖尿病以及慢性腎功能不全等血管情況較差患者，拆除止血器前應(yīng)將止血器壓力調(diào)至最低后繼續(xù)觀察30～60 min，若無出血或者血腫后再拆除止血器；術(shù)后疼痛應(yīng)激等因素可能誘發(fā)迷走反射，除定時監(jiān)測生命體征外還注意患者有無打哈欠、惡心、頭昏、心慌以及出冷汗等癥狀，警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生；由于導(dǎo)管術(shù)后可能造成術(shù)側(cè)動脈痙攣，加之肢體腫脹等原因，48 h內(nèi)應(yīng)避免在術(shù)側(cè)測量血壓以及靜脈輸液。

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R472

A

1671-9875(2017)10-1086-03

文鳳(1985-)，女，本科，護師.

2017-04-25

王蓓，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.020