姚宏偉 陳 寧 張志鵬 張忠濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移機制研究北京市重點實驗室，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

·消化外科專題·

完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合括約肌間切除治療超低位直腸癌

姚宏偉1陳 寧2張志鵬2張忠濤1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科，腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移機制研究北京市重點實驗室，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

目的探索應(yīng)用完全經(jīng)肛全直腸系膜切除(pure transanal total mesorectal excision，pure-TaTME)聯(lián)合括約肌間切除(intersphincteric resection，ISR)治療超低位直腸癌術(shù)式的安全性及可行性。方法經(jīng)過術(shù)前腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲及盆腔磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等檢查進行評估，篩選出本例超低位直腸癌患者，順利施行pure-TaTME聯(lián)合ISR手術(shù)：利用肛門牽開器充分顯露肛管，直視下完成ISR手術(shù)。然后建立經(jīng)肛手術(shù)路徑，完全經(jīng)肛完成pure-TaTME手術(shù)，并創(chuàng)建腸道的連續(xù)性。結(jié)果手術(shù)時間350 min，術(shù)中出血量200 mL。切除標(biāo)本長約18 cm，遠斷端切緣1.0 cm，直腸系膜完整。術(shù)后病理報告為直腸高級別鋸齒狀腺瘤，局灶黏膜內(nèi)癌變，遠近斷端及環(huán)周切緣陰性；檢出淋巴結(jié)32枚，未見癌轉(zhuǎn)移。病理分期為pT1N0M0?；颊咝g(shù)后恢復(fù)滿意，術(shù)后3d腸道功能恢復(fù)，開始進流食，術(shù)后第5天進半流食，無感染及吻合口瘺發(fā)生。至今隨訪24個月，大便控制功能良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論完全經(jīng)肛全直腸系膜切除(pure-TaTME)聯(lián)合括約肌間切除(ISR)治療超低位直腸癌安全可行，這為低位甚至超低位直腸癌的外科治療提供了一種可行性選擇，但遠期效果還需要更多病例進行臨床研究來確定。

超低位直腸癌；經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)；完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)；括約肌間切除術(shù)

低位甚至超低位直腸癌的全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)手術(shù)對外科醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)，外科醫(yī)生必須圍繞著腫瘤學(xué)根治和肛門功能保護兩條主線保持平衡。TME手術(shù)時，直腸系膜的分離越接近盆底，手術(shù)操作越困難。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)是利用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)[1]。完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(pure transanal total mesorectal excision，pure-TaTME)除了能夠完成TME手術(shù)外，因為完全經(jīng)肛門操作，還具備經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)、腹部無切口等微創(chuàng)優(yōu)點。經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)是建立在TME基礎(chǔ)上的極限保肛手術(shù)，通過切除全部或部分肛門內(nèi)括約肌以獲取足夠的遠切緣，是近年來發(fā)展起來的超低位直腸癌保肛術(shù)式之一[2-3]。

TaTME和ISR手術(shù)都是經(jīng)肛途徑完成的手術(shù)，符合NOTES的理念，這兩種技術(shù)的聯(lián)合使用，可能會給低位/超低位直腸癌患者增加新的手術(shù)方式選擇，并且更加符合微創(chuàng)、NOTES理念。本團隊在國內(nèi)首先開展聯(lián)合使用pure-TaTME和ISR技術(shù)，完成1例超低位直腸癌手術(shù)，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，75歲，主因“大便性狀改變1年，發(fā)現(xiàn)肛門腫物脫出2周”于2015年10月入院。結(jié)腸鏡提示齒狀線上方可見一扁平隆起腫物，累及腸腔約3/5周，表面結(jié)節(jié)不平，部分充血，未見明顯糜爛，內(nèi)鏡能通過，活檢質(zhì)軟。結(jié)腸鏡活檢病理報告：高級別絨毛腺瘤Ⅲ級，局部不除外癌變。直腸指診：距肛緣3.5 cm直腸右后側(cè)壁可及4 cm大小腫物，質(zhì)地軟，表面光滑，活動度尚好。直腸腔內(nèi)超聲、盆腔電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查考慮腫瘤分期為cT1N0M0。(圖1)。

1.2 圍術(shù)期評估

患者為超低位直腸占位，術(shù)前檢查考慮為高級別絨毛狀腺瘤，不除外癌變，分期為cT1N0M0，為相對早期的病變，但由于腫瘤位置較低，傳統(tǒng)腹腔鏡TME保肛困難。MRI可見腫瘤局限于腸壁內(nèi)，肛門內(nèi)外括約肌未受累，可考慮行括約肌間切除術(shù)以盡可能保留肛門功能，并經(jīng)肛進一步行pure-TaTME手術(shù)完成腫瘤的根治性切除。術(shù)前心肺檢查無禁忌。

1.3 手術(shù)方法

患者行全身麻醉后、氣管插管，取截石位。先行ISR手術(shù)，碘伏液沖洗腫瘤遠端直腸以及肛管后，使用肛門牽開器多點牽開肛周皮膚，充分顯露肛管，距腫瘤下緣0.5 cm處做直腸黏膜下荷包縫合封閉直腸腔，距腫瘤下緣1 cm處(齒狀線水平)，用電刀垂直切開肛管全層，辨別確認內(nèi)括約肌后垂直切透內(nèi)括約肌，沿內(nèi)外括約肌間隙向腹側(cè)銳性分離至肛門直腸環(huán)上方。

經(jīng)過充分擴肛后，經(jīng)肛置入一次性單孔腹腔鏡入路裝置(TriportTM，奧林巴斯公司)。盆腔內(nèi)灌注CO2(壓力8～10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。置入腔鏡及器械，進入盆底。腔鏡視野下，繼續(xù)在側(cè)方及后方沿肛提肌表面與直腸系膜間的天然分界向盆腔方向分離，后方斷肛尾韌帶進入骶前間隙，沿骶前間隙游離并向兩側(cè)延伸直至直腸前方。繼續(xù)在直腸兩側(cè)游離，顯露雙側(cè)直腸側(cè)韌帶并緊貼直腸系膜離斷。沿直腸兩側(cè)游離逐漸向直腸前匯合，銳性分離Denonvilliers筋膜前后葉，注意辨認保護陰道后壁。切開腹膜返折處進入腹腔，建立氣腹，沿直腸固有筋膜向頭側(cè)充分游離，注意保護輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。將小腸及游離的直腸推送入腹腔內(nèi)，沿腹主動脈向上分離系膜組織達直腸上動脈根部，清掃相應(yīng)的淋巴脂肪組織，Hemolock夾閉后離斷。

腹腔鏡游離足夠長的近端結(jié)腸，向下牽拉確認吻合無張力，鉗夾直腸近斷端荷包縫合處，將游離的直腸及乙狀結(jié)腸從肛門拖出。測量距離腫瘤上緣約10 cm位置，上荷包鉗后切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本，將圓形端端吻合器釘砧置入近斷端結(jié)腸固定后暫時回納盆腔。盆底直腸后方放置乳膠引流管一根，自肛周皮膚戳孔引出固定。充分牽開并顯露肛管，直視下荷包縫合關(guān)閉肛管的遠斷端，將近斷端內(nèi)的釘砧中心桿插入遠斷端肛管內(nèi)并收緊固定荷包縫合線，經(jīng)肛門用圓形端端吻合器行結(jié)腸肛管的吻合。直視下檢查吻合口，插入肛管至吻合口近端(圖2)。

圖1 盆腔CT及MRIFig.1 Pelvic CT and MRI

CT imaging of rectal cancer was showed in figureAandC.MRI imaging of rectal cancer was showed in figureBandC;CT:computed tomography;MRI:magnetic resonance imaging.

圖2 Pure-TaTME聯(lián)合ISR手術(shù)Fig.2 Transanal total mesorectal excision combination with intersphincteric resection

Anus was exposed clearly in figureA.Internal sphincter was transected (B).Then the triport was inserted transanally(C).The procedure of pure-TaTME was performed(D).The peritoneal reflection was opened and the superior rectal artery was ligated transanally(E,F).A circle stapler was used to make a colon-anal anastomosis(G),and an ultra-low anastomostic line was shown inH;pure-TaTME:pure transanal total mesorectal excision;ISR:intersphincteric resection.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間350 min，術(shù)中出血量200 mL。切除標(biāo)本長約18 cm，直腸系膜完整。剖開可見齒狀線上方約1 cm處隆起型腫物，體積5 cm×4 cm×3 cm，占據(jù)腸腔2/3，腫瘤距離近斷端切緣12 cm，術(shù)中病理切緣未見癌。術(shù)后病理報告：直腸高級別鋸齒狀腺瘤，局灶黏膜內(nèi)癌變，未見明確黏膜下浸潤，未見神經(jīng)及脈管浸潤；遠近斷端及環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)未見腫瘤性病變，CRM最近處約5 mm；腸周系膜內(nèi)檢出淋巴結(jié)32枚，未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后腫瘤分期：pT1N0M0。

2.2 手術(shù)效果及術(shù)后合并癥

患者術(shù)后恢復(fù)滿意，術(shù)后3d腸道功能恢復(fù)，拔除肛管，下床活動，有自主排氣和排便，遂拔除胃管進流食，術(shù)后第5天進半流食。盆腔引流每日50 mL以內(nèi)，為淡血性清亮液體，無渾濁及糞渣，于術(shù)后第7天拔除。無感染及吻合口瘺發(fā)生，術(shù)后10d出院。門診隨訪1月余，體質(zhì)量有增加，大便成形，4～5次/d，控制良好。術(shù)后未接受輔助治療，隨訪24個月至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

低位甚至超低位直腸癌的腹腔鏡TME手術(shù)對外科醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)。Williams[4]指出直腸最遠端肛提肌包繞區(qū)域是外科醫(yī)師難以直視下到達的區(qū)域，是直腸癌手術(shù)中的“no man’s land”，故要做到全直腸系膜完整切除并非易事。腫瘤位置距肛門越近，TME的完整實施越困難，環(huán)周切緣的陽性率越高，相應(yīng)的腫瘤局部復(fù)發(fā)率越高[5]，治療中常被迫選擇腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(abdominal peritoneum resection，APR)[6]。對于這些患者，經(jīng)肛逆行ISR可以作為一種選擇，通過切除直腸壁延續(xù)增厚的肛門內(nèi)括約肌從而使手術(shù)獲得足夠的切緣[7]。腹腔鏡TME聯(lián)合ISR，結(jié)合Parks結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)，具有術(shù)野顯露清晰，術(shù)中出血少，更好的神經(jīng)保護及術(shù)后合并癥輕微等優(yōu)勢，經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于臨床，沒有降低患者的5年生存率，且能較好地保留肛門功能[8]。近年來，直腸癌治療的新技術(shù)和新理念層出不窮，2013年，Leroy等[9]和Zhang等[10]分別率領(lǐng)各自的醫(yī)療團隊完成了完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(pure-TaTME)，并逐漸成為結(jié)直腸外科的熱點。TaTME把“逆向”思維應(yīng)用在直腸癌的外科治療上，對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者的直腸系膜間隙術(shù)野顯露有一定優(yōu)勢，可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷[11]。與傳統(tǒng)腹腔鏡TME相比，TaTME可能具有如下腫瘤學(xué)及技術(shù)優(yōu)勢：首先，該手術(shù)從腫瘤遠端進行，可確保腫瘤足夠的遠切緣和環(huán)周切緣；其次，TaTME采用自下向上的逆行切除技術(shù)，接近盆腔操作區(qū)域，工作距離更短；最后，TaTME手術(shù)是直視下切斷遠端直腸，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡TME于狹窄骨盆內(nèi)多次擊發(fā)直線切割吻合器導(dǎo)致的吻合口合并癥[12-13]。

對于低位或者超低位直腸癌，傳統(tǒng)腹腔鏡TME難以保肛的情況下，將經(jīng)肛ISR和TaTME兩種技術(shù)結(jié)合起來，可能兼具微創(chuàng)、保肛、根治以及美觀等優(yōu)點。本例患者，直腸腫瘤距離肛緣約3.5 cm，盡管腫瘤體積偏大，但術(shù)前病理提示為良性腺瘤或者早期的直腸癌。術(shù)前內(nèi)鏡超聲及MRI未發(fā)現(xiàn)肛門括約肌及肛提肌受累(cT1期)，肛門括約肌功能良好且術(shù)前無排便功能障礙病史。如果行傳統(tǒng)腹腔鏡TME，因腫瘤位置低，體積大，且既往有盆腔手術(shù)史，盆腔操作困難，TME可能難以完成，環(huán)周切緣無法保證，可能最終放棄保肛行APR。故術(shù)者團隊考慮為患者行經(jīng)肛ISR，逆向沿肛門內(nèi)外括約肌間的延伸平面沿直腸系膜外向上分離，利用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平臺，繼續(xù)行TaTME進行“自下而上”(bottom-to-up)的腹腔內(nèi)操作，筆者將這種ISR和pure-TaTME結(jié)合起來的手術(shù)稱為“完全經(jīng)括約肌間全直腸系膜切除術(shù)”，據(jù)筆者檢索目前尚沒有此方面的報道。該術(shù)式的創(chuàng)新性在于，將ISR和pure-TaTME的優(yōu)勢完美的結(jié)合，既保證了腫瘤學(xué)根治的效果，又保持了肛門的連續(xù)性，同時也兼顧了NOTES的微創(chuàng)理念，為低位甚至超低位直腸癌的外科治療另辟蹊徑，作為一種可行的術(shù)式選擇。筆者認為，針對低位及超低位直腸腫瘤開展該術(shù)式應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證：1)低位直腸廣基絨毛狀腺瘤或者腺瘤惡變者；2)早期直腸癌(T1～T2)，肛門外括約肌和肛提肌未受侵犯；3)括約肌功能測定良好；4)男性、肥胖、骨盆狹小等，癌灶距離肛門有一定距離，但因骨盆極度狹窄無法行盆腔吻合者[1,14]。術(shù)前評估，包括直腸指診，直腸腔內(nèi)超聲及盆腔MRI，對腫瘤的TNM分期和浸潤范圍及肛門括約肌的功能的判斷尤為重要[15-16]。

綜上，對于低位甚至超低位直腸癌，完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合括約肌間切除手術(shù)，作為一種新的外科手術(shù)治療方式安全、可行。然而，本例僅為成功的個案報道，缺乏大宗病例數(shù)據(jù)的臨床研究。筆者將在以后開展此項臨床工作中，積累病例數(shù)進行總結(jié)分析，以獲取更多關(guān)于該手術(shù)方式遠期效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南(2017版)[J].中國實用外科雜志,2017,37(9):978-984.

[2] Dimitriou N,Michail O,Moris D,et al.Low rectal cancer: Sphincter preserving techniques-selection of patients,techniques and outcomes[J].World J Gastrointest Oncol,2015,7(7): 55-70.

[3] Akagi Y,Kinugasa T,Shirouzu K.Intersphincteric resection for very low rectal cancer: a systematic review[J].Surg Today,2013,43(8): 838-847.

[4] Williams N S．The rectal ‘no man’s land’ and sphincter preservation during rectal excision[J]．Br J Surg,2010,97(12): 1749-1751.

[5] Leonard D，Penninckx F，F(xiàn)ieuws S，et al．Factors predicting the quality of total mesorectal excision for rectal cancer[J].Ann Surg,2010,252(6): 982-988.

[6] 師陽，常樂，周旭坤，等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的近期療效比較[J].中華腫瘤防治雜志，2016,23(S1)：145-146.

[7] Martin S T,Heneghan H M,Winter D C.Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Br J Surg,2012,99(5): 603-612.

[8] Kanso F,Maggiori L,Debove C,et al.Perineal or abdominal approach first during intersphincteric resection for low rectal cancer: Which is the best strategy?[J].Dis Colon Rectum,2015,58(7): 637-644.

[9] Leroy J,Barry B D,Melani A,et al.No-scar transanal total mesorectal excision: the last step to pure NOTES for colorectal surgery[J].JAMA Surg,2013,148(3): 226-230.

[10] Zhang H,Zhang Y S,Jin X W,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer[J].Tech Coloproctol,2013,17(1): 117-123.

[11] 楊盈赤,金嵐,張忠濤.完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除8例報告[J].中國實用外科雜志,2015,35(8): 850-856.

[12] Atallah S,Martin-Perez B,Albert M,et al.Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution[J].Tech Coloproctol,2014,18(5): 473-480.

[13] Atallah S.Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2014,23(1): 10-16.

[14] 郭志義,龐明輝,胡康,等.經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌23例分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(2):158-159.

[15] Saklani A P,Bae S U,Clayton A,et al.Magnetic resonance imaging in rectal cancer: a surgeon’s perspective[J].World J Gastroenterol,2014,20(8): 2030-2041.

[16] 李國東,董新舒,劉明.直腸癌外科治療進展[J].中華腫瘤防治雜志，2015，28(5):402-406.

Transanaltotalmesorectalexcisioncombinedwithintersphinctericresectionforultra-lowrectalcancer

Yao Hongwei1,Chen Ning2,Zhang Zhipeng2,Zhang Zhongtao1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingKeyLaboratoryofCancerInvasionandMetastasisResearchandNationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of pure transanal total mesorectal excision (pure-TaTME)combination with intersphincteric resection (ISR) for ultra-low rectal cancer.MethodsThe patient with ultra-low rectal cancer,who had been treated with pure-TaTME and ISR,was screened carefully by colonoscopy,endorectal ultrasound and MRI examination.A purse suture closure of the rectal lumen at the level of tumor’s inferior edge was done transanally.The cut-line was made vertically to the anal canal at the level of dentate line,and further ISR procedure was performed upright into the pelvic floor.Then pure-TaTME was performed.The specimen was pulled down transanally and removed.A colo-anal anastomosis was made by use of circle stapler.ResultsThe operation time was 350 min and the volume of blood loss was 200 mL.The length of the specimen was about 18 cm with intact mesorectum.The distal resection margin was 1.0 cm below the inferior edge of tumor.The circumferential resection margin (CRM) was negative.The pathological cancer staging was T1N0M0.Totally 32 lymph nodes had been retrieved without positive node.The postoperative recovery of patient was good without any evidence of infection and anastomotic leakage.Defecation function was acceptable and no tumor relapse was detected after a follow-up of 24 months.ConclusionThe operation of pure-TaTME combined with ISR is safe,which provides a feasible option for the surgical treatment of the low or ultra-low rectal cancer.The long-term outcome need to be identified by further clinical study.

ultra-low rectal cancer;transanal total mesorectal excision(TaTME);pure transanal total mesorectal excision(pure-TaTME);intersphincteric resection(ISR)

國家科技支撐計劃課題(2015BAI13B09)，北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項 (ZYLX201504)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動基金(YYQDKT2016-5)，北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點項目基金(BYSY2016018)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program(2015BAI13B09)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development(ZYLX201504)，Clinical Research Launching Project of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University(YYQDKT2016-5)，Clinical Key Project of Peking University Third Hospital(BYSY2016018).

*Corresponding author，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn

時間：2017-12-13 21∶25

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2125.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.002]

R735.3+7

2017-10-16)

編輯 陳瑞芳