王 斐，陳敏亮，賴琳瑛，梁黎明，周桂文，周運超

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院 北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形第四病區(qū) 北京 100037）

瘢痕的形成多由外傷及感染引起，是皮膚創(chuàng)傷后組織自然修復(fù)的產(chǎn)物。其產(chǎn)生機制較為復(fù)雜，瘢痕形成過程中成纖維細(xì)胞表達(dá)的膠原蛋白代謝機能失去正常的調(diào)控機制[1]。目前常用的瘢痕治療方法包括：手術(shù)療法、物理治療、激光療法、藥物治療、壓迫療法、放射療法、基因療法等[2]。然而這些治療方式均有其限制因素如手術(shù)療法可形成新的瘢痕需行二次修復(fù)，激光療法有形成色素沉著的風(fēng)險，壓迫療法可造成身體不適，放射療法有造成局部壞死的可能。脂肪組織因其組織相容性好、取材方便、來源豐富、繼發(fā)損傷小等優(yōu)勢越來越受到醫(yī)學(xué)界各個領(lǐng)域的關(guān)注[3]。術(shù)后病理學(xué)、影像學(xué)研究表明，脂肪細(xì)胞可改善損傷組織局部微循環(huán)進(jìn)而優(yōu)化瘢痕重塑微環(huán)境[4]。但脂肪移植對增生性瘢痕的臨床研究國內(nèi)鮮有報道?；诖吮敬窝芯繉⒅苽浜玫娜槊又咀⑸湟浦驳皆錾择：蹆?nèi)，觀察并研究自體乳糜脂肪移植注射對增生性瘢痕的臨床治療效果及其可能機制。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選取2015年8月至2017年9月門診及住院的瘢痕患者80例為研究對象，共122處病損。其中男性37例，女性43例；年齡20～55歲，平均（35.32±10.11）歲；病史11個月～20年；瘢痕面積1.5～50cm2；瘢痕部位：顏面部34例，軀干部20例，四肢26例；致病原因：外傷24例，燒傷56例。本研究按照赫爾辛基宣言的倫理原則實行，經(jīng)倫理委員會許可，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①瘢痕遍及全身各處，損傷累及真皮層，致病因素為外傷或燒傷等；②早期色鮮紅，可伴痛、癢，也可發(fā)生破潰或攣縮，后期趨于穩(wěn)定，不再增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定期瘢痕者；②自愿接受治療并配合長期隨訪者；③年齡20～55歲，性別不限，病程均大于1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩或不穩(wěn)定瘢痕（破潰、感染等）者；②存在功能障礙需手術(shù)治療者；③曾接受激光、磨削等物理治療者，或行維A酸、激素注射等化學(xué)治療者；④患者或家族中存在瘢痕體質(zhì)或色素沉著傾向者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥內(nèi)科疾病活動期者。

1.4 器材和藥物：20ml注射器5支；2ml注射器5支；1ml注射器5支；三通；吸脂針；脂肪注射用針頭。林格氏液（規(guī)格：500ml/袋，杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H33020035）；利多卡因注射液（規(guī)格：3g/支，晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：155402H93）；腎上腺素（規(guī)格：3mg，遂城藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：1H1040425）。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前向患者及家屬告知自體乳糜脂肪治療瘢痕的適應(yīng)證、治療流程、持續(xù)時間、可能不良反應(yīng)以及治療后產(chǎn)生不良結(jié)局的可能，即治療效果不明顯甚至發(fā)生繼發(fā)性瘢痕的可能性。術(shù)前標(biāo)記瘢痕脂肪填充范圍，抽脂部位為小腹和大腿等脂肪豐富部位。

1.6 乳糜脂肪獲?。夯颊呷⊙雠P位，治療部位常規(guī)碘酒，酒精消毒，鋪無菌單。配置腫脹液（林格氏液500ml+利多卡因注射液15ml+腎上腺素1.3ml），依術(shù)前站立位標(biāo)記的預(yù)抽脂范圍，沿皮紋方向切開，長約0.5cm，將腫脹液注入標(biāo)記區(qū)的皮下脂肪層，再用20ml注射器回抽10ml（注射器內(nèi)負(fù)壓值約為-60kPa），抽吸術(shù)區(qū)，將獲取的脂肪用林格氏液過濾、清洗、純化，將粗大的結(jié)締組織剔除,通過孔徑為0.8mm納米轉(zhuǎn)換頭連接兩個注射器，以來回推擠30次的方式行脂肪乳糜化處理，將乳糜化的脂肪裝入2ml的注射器內(nèi)，靜置備用。見圖1～4。術(shù)后擠出供區(qū)皮下部分腫脹液，6-0尼龍線縫合封閉切口，無菌紗布加壓包扎。

1.7 乳糜脂肪培養(yǎng)：將獲取的乳糜脂肪用胰蛋白酶消化后，離心，沉淀棄除上清液，在沉淀物中取約1mm×1mm×1mm大小組織塊置于含小牛血清的培養(yǎng)液進(jìn)行培養(yǎng)。

圖1 脂肪抽吸

圖2 清洗過濾

圖3 脂肪乳糜化處理

圖4 乳糜化脂肪

1.8 乳糜脂肪移植：實驗組根據(jù)術(shù)前標(biāo)記填充部位給予局部麻醉，于瘢痕一端切開0.5cm長切口，將制備好的乳糜脂肪用2ml注射器采用邊退針邊注射的方式注入瘢痕內(nèi)，每次注射量為0.5ml/cm2，檢查無明顯出血，無局部血運障礙，用6-0尼龍線縫合封閉切口，無菌紗布包扎。治療療程為3次，間隔時間均為2個月。

對照組選取治療瘢痕附近的瘢痕，預(yù)先標(biāo)記注射范圍，在標(biāo)記的瘢痕范圍內(nèi)用同樣的方式注射等量生理鹽水。

1.9 療效判定：復(fù)診時由同一醫(yī)生為患者留取影像資料，采用相同焦距等相機設(shè)置參數(shù)，相同光照條件下留取影像資料，記錄患者瘢痕厚度、質(zhì)地、顏色、粗糙程度等指標(biāo)。

觀察并記錄患者乳糜脂肪注射部位瘢痕的臨床表現(xiàn)、患者的自覺癥狀、取治療部位瘢痕組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

分別于治療后2個月、4個月、6個月、1年由2名皮膚科?？漆t(yī)師按照3級評價標(biāo)準(zhǔn)獨立對治療效果進(jìn)行評價。1級（顯效）：瘢痕體積縮小65%以上，質(zhì)地柔軟，彈性增加，色澤趨于正常皮膚，對外觀影響輕微，患者自覺滿意且1年后無復(fù)發(fā)；2級（有效）：瘢痕體積縮小30%以上，但小于65%，瘢痕變薄、變軟，有較明顯色素改變，1年以上無復(fù)發(fā)，患者對治療效果不完全滿意；3級（無效）：瘢痕體積縮小小于30%，質(zhì)地、顏色無變化或輕微改善，治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，患者對治療結(jié)果不滿意。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

分別于第1次治療前（T0）、第1次治療后2個月（T1）及第2次治療后2個月（T2）對患者采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)由2名未參與治療的皮膚科醫(yī)師獨立雙盲評分，分別從色澤、厚度、質(zhì)地和血管分布等方面，總分為15分，分?jǐn)?shù)越低則表示瘢痕越接近正常皮膚。

1.10 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0收錄原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，計數(shù)資料以率（%）表示，以重復(fù)測量資料的方差分析進(jìn)行比較分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳糜脂肪鏡下檢測結(jié)果：乳糜化的脂肪組織高倍鏡下未見到成活的脂肪細(xì)胞，見圖5～6；體外培養(yǎng)5d后可看到條索狀成簇狀生長的細(xì)胞群（脂肪干細(xì)胞、脂肪前體細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)），見圖7～8。

圖5 乳糜化的脂肪細(xì)胞(200×)

圖6 培養(yǎng)5d后脂肪組織(200×)

圖7 培養(yǎng)5d后脂肪組織(200×)

圖8 培養(yǎng)5d后脂肪組織(200×)

2.2 患者一般情況：本研究中所有患者經(jīng)過3次治療后，67例顯效，8例有效，5例無效，總有效率為93.75%。1次治療后，患者瘢痕顏色略淡，硬度減低，自覺癥狀減輕。療程結(jié)束，隨訪半年以上，瘢痕明顯軟化、變平，無明顯凸起部位，療效穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。

治療術(shù)中采取供皮區(qū)注射膨脹液可引起局部脹痛、麻木、感覺減退，數(shù)天后可自行緩解；可出現(xiàn)血腫、瘙癢、局部皮膚瘀斑，但均可自行緩解；少數(shù)患者會出現(xiàn)局部皮下結(jié)節(jié)，極少數(shù)患者脂肪瘤形成。

2.3 兩組VSS評分比較結(jié)果：實驗組治療后VSS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后VSS評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VSS評分比較 （分，xˉ±s）

3 典型病例

3.1 病例1，女，24歲，車禍傷，于2年前行雙上肢植皮?，F(xiàn)患者左手背移植皮片皺縮，第四掌骨近端皮片與肌腱粘連，左手伸直時該處皮片凹陷明顯，植皮皮片縫合處瘢痕色紅、質(zhì)硬。本次共接受3次自體乳糜脂肪填充治療，治療間隔時間為2個月，治療劑量為0.5ml/cm2。3次治療后患者瘢痕色澤趨于正常膚色，彈性增加，柔韌度增加。1年后復(fù)診，療效穩(wěn)定，瘢痕未復(fù)發(fā)。見圖9。

圖9 病例1，左手背瘢痕治療前后

3.2 病例2，女，40歲，全身多處酒精燒傷后3年余，面頸部及雙上肢大面積增生性瘢痕，呈淡紅色，質(zhì)地硬，高出皮膚表面，脂肪移植注射部位為下頜緣，3次治療后瘢痕變薄，色澤接近于正常膚色，瘢痕彈性增加，間隔時間為2個月，治療完成半年后患者臨床癥狀消失，瘢痕紅色減退，厚度減低，趨于平坦、軟化。見圖10。

圖10 病例2，燒傷后面部增生性瘢痕治療前后

3.3 病例3，女，42歲，于6年前被黑火藥燒傷全身各處，

圖11 病例3，燒傷后面部增生性瘢痕治療前后

4 討論

脂肪組織具有易獲取、來源豐富、創(chuàng)傷小、無免疫反應(yīng)及異物反應(yīng)、良好的生物相容性、手術(shù)時間短、機械損傷小、成活率高、可控性強等優(yōu)勢[6]，近年來做為軟組織填充物已廣泛應(yīng)用于臨床。翻閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)脂肪組織中除含有大量脂肪細(xì)胞（50%～60%）外還有細(xì)胞外基質(zhì)、間充質(zhì)干細(xì)胞（10%）等。脂肪細(xì)胞生長過程如下：間充質(zhì)干細(xì)胞-脂肪母細(xì)胞-前脂肪細(xì)胞-不成熟脂肪細(xì)胞-成熟脂肪細(xì)胞[7]。人脂肪中首次分離出脂肪源性干細(xì)胞便受到研究者們關(guān)注[8]，脂肪干細(xì)胞不僅具有多項分化功能即能向脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等定向分化[9]，還可分泌血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor, HGF）等進(jìn)而調(diào)節(jié)組織再生及修復(fù)[10]，其還具有抗氧化作用，可以抵抗在任何狀態(tài)下自由基形成的皮膚損傷[11]。間充質(zhì)干細(xì)胞通過旁分泌作用主要分泌三類物質(zhì)：細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrixc, ECM）類、生長因子類、炎性因子及趨化因子等。這些物質(zhì)在面部年輕化、創(chuàng)傷修復(fù)中起到很好的治療效果。生長因子（TGF-β1）可抑制肥大細(xì)胞活性，促進(jìn)基基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）表達(dá)，使瘢痕重構(gòu)進(jìn)而得到一定程度的緩解，當(dāng)脂肪組織受到機械損傷后，間充質(zhì)干細(xì)胞能夠更好地暴露進(jìn)而發(fā)揮其作用；細(xì)胞外基質(zhì)ECM，是組成間質(zhì)和上皮血管中基質(zhì)的不溶性結(jié)構(gòu)，是細(xì)胞、組織和器官賴以生存的“微環(huán)境”，以保證細(xì)胞、組織和器官的正常功能以應(yīng)對各種生理性和病理性刺激[12]。既往研究發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞外基質(zhì)中含有瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、白介素-6，腫瘤壞死因子等，還有轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β)、白細(xì)胞介素（IL）、IFG、VEGF、PAI、LPL、TNF[13]等。一方面，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血管增生，改善瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞、膠原蛋白的微環(huán)境，改善局部微循環(huán)；另一方面，脂肪移植后瘢痕內(nèi)纖維母細(xì)胞增殖加快，其分泌膠原復(fù)合物，可促進(jìn)真皮組織的修復(fù)，增加真皮組織彈性[14]。多種因素共同作用可有效改善皮膚質(zhì)地，且其組成成分是隨微環(huán)境變化動態(tài)調(diào)整的，以適應(yīng)細(xì)胞間信號傳導(dǎo)、通訊及遷移等不同需求。這種動態(tài)精確調(diào)控ECM，在人體組織修復(fù)中起到十分關(guān)鍵的作用。有研究者在動物模型上已經(jīng)證實了ECM在組織修復(fù)過程中對瘢痕形成的調(diào)控作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)乳糜脂肪內(nèi)已無成活的脂肪細(xì)胞。這也從某種程度上證明了乳糜脂肪移植治療增生性瘢痕起主要治療效果的物質(zhì)并非成熟脂肪細(xì)胞，可能與脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和脂肪前體細(xì)胞有關(guān)。脂肪細(xì)胞不僅僅是人們通常認(rèn)識的儲存脂質(zhì)的場地，還具有分泌功能[15]。成熟的脂肪細(xì)胞可特異性或非特異性分泌大量細(xì)胞因子如瘦素（Leptin）、脂聯(lián)素（Adiponectin）、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor-al-pha, TNF）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6）、抵抗素、干擾素等[16]，這些物質(zhì)對創(chuàng)傷愈合、皮膚質(zhì)地的改善可起到一定的治療效果，對瘢痕的生長起到一定的抑制作用。瘦素可與特異性受體結(jié)合，活化復(fù)雜的細(xì)胞內(nèi)信號途徑[17]，參與皮膚、黏膜等創(chuàng)面修復(fù)過程[18]；抵抗素水平在燒傷患者體內(nèi)明顯升高，反應(yīng)了全身和局部炎癥反應(yīng)的開始，也預(yù)示著創(chuàng)面愈合開始啟動[19]；腫瘤壞死因子可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的的凋亡[20]，還可抑制增生性瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞的過度分泌[21]；白細(xì)胞介素6中和抗體處理后可抑制成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白[22]；r-干擾素在瘢痕的治療中應(yīng)用較為成熟，實驗證明r-干擾素能抑制瘢痕中成纖維細(xì)胞的增殖，下調(diào)Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)，拮抗TGF-β的作用，是瘢痕形成過程中的負(fù)性調(diào)控因子[23]。

既往無創(chuàng)注射治療瘢痕主要是調(diào)控瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞和膠原蛋白的分泌及合成[24]，可使增生性瘢痕厚度變薄，質(zhì)地柔軟，彈性增加，色澤趨于正?；?。本次研究結(jié)果顯示乳糜脂肪對增生性瘢痕的治療效果是肯定的，為瘢痕的治療提供了新思路，但治療增生性瘢痕的過程中究竟是由哪種物質(zhì)在起主導(dǎo)作用仍需進(jìn)一步研究。

自體脂肪移植操作相對簡單，但仍存在各種各樣的不足，注射時有損傷神經(jīng)、肌肉、腺體及血管的可能；面部自體脂肪移植時，顆粒脂肪可進(jìn)入血管導(dǎo)致患者失明、休克、偏癱，嚴(yán)重者甚至死亡；自體脂肪抽取、處理或移植過程中處理不當(dāng)可能引起感染甚至局部壞死，可導(dǎo)致局部硬結(jié)、疼痛[25]等不良反應(yīng)。因此，脂肪移植注射過程中，要規(guī)范化、嚴(yán)格無菌操作、熟練基本解剖結(jié)構(gòu)。

[1]García AM,Vila TO,Ferrándiz L,et al.Hypertrophic and Keloid Scars After the Application of 5% Imiquimod Cream:A Report of 2 Cases[J].Actas Dermosif i liogr,2014,105(8):795-797.

[2]劉曉燕.瘢痕治療的策略回顧及進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志,2016,27(11):641-644.

[3]謝蕓,鄭丹寧,劉凱,等.自體脂肪移植綜合技術(shù)在面部輪廓整形中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2010,26(3):178-181.

[4]Luiz Charles-de-Sá,Natale Ferreira Gontijo-de-Amorim,Christina Maeda Takiya,et al.Antiaging Treatment of the Facial Skin by Fat Graft and Adipose-Derived Stem Cells[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(4):999-1009.

[5]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2007:428.

[6]李劼.基質(zhì)血管成分細(xì)胞（SVF）輔助自體脂肪移植的臨床應(yīng)用與實驗研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2012.

[7]張緒生,劉毅,宋玫.自體脂肪移植的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(2):88-90.

[8]Harrop AR,Ghahary A,Scott PG,et al.Regulation of collagen synthesis and mRNA expression in normal and hypertrophic scar fi broblasts in vitro by interferon-gamma [J].J Surg Res,1995,58(5):471-477.

[9]陳猶白,陳聰慧,Qixu Zhang,等.脂肪干細(xì)胞分離、純化和保存:研究進(jìn)展與未來方向[J].中國組織工程研究,2016,20(10):1508-1520.

[10]Shore EM,Ahn J,Jan de Beur S,et al.Patemally inherited inactivating mutations of the GNAS1 gene in progressive osseous heteroplasia[J].N Engl J Med,2002,346(2):99-106.

[11]傅士博,王雪,溫從吉,等.脂肪干細(xì)胞在皮膚創(chuàng)傷修復(fù)中的研究進(jìn)展與應(yīng)用前景[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2012,7(1):63-66.

[12]Oedayrajsingh-Varma MJ,Van Ham SM,Knippenberg M,et al.Adipose tissuederived mesenchymal stem cellyield and growth characteristics are affected by the tissue-harvesting procedure[J].Cytotherapy,2006,8(2):166-177.

[13]原博,陸樹良.脂肪組織中血管基質(zhì)部分(SVF)的細(xì)胞成分及應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(1):55-56

[14]徐曉霞,雷澤源.細(xì)胞外基質(zhì)在無瘢痕修復(fù)和再生中的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(24):3445-3447.

[15]周業(yè)松,何傳果,李棟梁.應(yīng)用sRGB色彩標(biāo)準(zhǔn)對不同周期染料激光治療兔耳瘢痕中膠原纖維含量的對比觀察[J].激光雜志,2011,32(5):59-60.

[16]張高娜,梁正翠.動物脂肪細(xì)胞的研究進(jìn)展[J].飼料工業(yè),2009,30(2):42-44.

[17]武艷偉,張進(jìn)進(jìn),范力星,等,脂肪干細(xì)胞的旁分泌功能及其對皮膚損傷修復(fù)的作[J].臨床皮膚科雜志,2015,44(6):80-83.

[18]江佳偉,高士爭,李冰,等.脂肪細(xì)胞分泌因子的研究進(jìn)展[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué),2012,40(24):12105-12107.

[19]Frank S,Stallmeyer B,Kampfer H,et al.Leptin enhances wound reepithelialization and constitutes a direct function of leptin in skin repair[J].J Clin Invest,2000,106(4):501-509.

[20]李培兵,金宏.瘦素與創(chuàng)傷愈合[J].生理科學(xué)進(jìn)展,2005,36(3):256-259.

[21]Dasu MR,LaGrone L,Mileski WJ.Alterations in resistin expression after thermal injury[J].J Trauma,2004,56(1):118-122.

[22]Messadi DV,Doung HS,Zhang Q,et al.Activation of NFkappaB signal pathwaysin keloid fibroblasts[J].Arch Dermatol Res,2004,296(3):125-133.

[23]唐悅玲,李小靜,李釗.TSG-6對病理性瘢痕成纖維細(xì)胞凋亡的影響因素[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(3):157-159.

[24]Aurelia Trisliana Perdanasari,張錚,章一新.病理性瘢痕注射治療的最新進(jìn)展[J].組織工程與重建外科雜志,2015,11(3):216-220.

[25]萬錦麟,魯峰.顆粒脂肪移植后嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)分析[J].中華整形外科雜志,2015,31(3):237-238.