王梅青+潘旭月+石曉凝

[摘要] 目的 運用PDCA質(zhì)量管理方法改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理的現(xiàn)狀。 方法 納入在我院各病區(qū)工作的全院22個科室的醫(yī)護技人員作為研究對象，用工號隨機抽取其中的44位人員進行手衛(wèi)生調(diào)查問卷，分析手衛(wèi)生依從性不高的原因。應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理前，用部門代號隨機抽取其中的14個科室，每科室觀察15例次，共觀察手衛(wèi)生依從性和合格率210次。針對現(xiàn)有原因，應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理的方法進行改善。應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理后對全院22個科室，進行手衛(wèi)生依從性和合格率的觀察，每科室觀察15例次，共計 330次。對比應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理前后全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、合格率的改善狀況，對比相同時間段上一年的院內(nèi)感染發(fā)生率。 結(jié)果 在全院應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理后的手衛(wèi)生依從性、合格率均明顯提高，與應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），院內(nèi)感染發(fā)生率也較上一年度有所降低。 結(jié)論 PDCA質(zhì)量管理，在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中有較好的應(yīng)用前景，可改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 手衛(wèi)生；PDCA；依從性；醫(yī)務(wù)人員；質(zhì)量管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0130-04

[Abstract] Objective To improve the current situation of hand hygiene management of medical personnel by using PDCA quality management method. Methods The medical staff of 22 departments in Our hospital were enrolled in the study. 44 staff members among them were randomly selected by work number to carry out hand hygiene questionnaires， and the reasons for the lack of hand hygiene compliance were analyzed. Before the application of PDCA quality management， 14 departments were randomly selected by the department code， and 15 cases were observed in each department. The hygienic compliance and the qualified rate were observed for 210 times. For the existing reasons， the PDCA quality management method was applied to improve. After the application of PDCA quality management， the 22 departments of the hospital were observed for hand hygiene compliance and compliance rate.15 cases in each department were observed， with a total of 330 times. The hand hygiene compliance and passing rate of medical staff before and after PDCA quality management were compared. And the incidence of nosocomial infections of the same time period in the last year was compared. Results The hand hygiene compliance and the pass rate in the hospital was significantly improved after the application of PDCA quality management. And the difference was statistically significant compared with that before the application of PDCA quality management（P<0.01）.The incidence of nosocomial infection was lower than that of the previous year. Conclusion PDCA quality management has a good prospect in the health management of medical staff， which can improve the hand hygiene status of medical personnel and reduce the incidence of nosocomial infection.

[Key words] Hand hygiene；PDCA； Compliance；Medical staff；Quality management

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療工作主體，由于每天需要接待大量患者、完成諸多醫(yī)療操作，手部衛(wèi)生狀況堪憂，可謂是諸多病原體傳播的重要媒介，做好醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生狀況的管理，是預(yù)防傳染、降低醫(yī)療職業(yè)操作風(fēng)險與危害的關(guān)鍵[1]。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染尤其是預(yù)防經(jīng)接觸傳播疾病最重要、最直接、最經(jīng)濟、最有效的方法[2]。我院去年一年手衛(wèi)生依從性、正確率均不高，2016年共觀察到全院各科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時機210次，執(zhí)行手衛(wèi)生50次，手衛(wèi)生依從率23.8%，正確率53.3%，重癥監(jiān)護病房的的疑似多重耐藥暴發(fā)2起。今年自2017年1～6月，借助5月份的手衛(wèi)生活動月，通過PDCA戴明環(huán)的質(zhì)量管理模式進行改善，手衛(wèi)生管理質(zhì)量的提高取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

調(diào)查我院22個科室，共330例次的醫(yī)護技人員的手衛(wèi)生依從性觀察，其中護士181名，醫(yī)生69名，后勤及醫(yī)技80名。并隨機對每科室2名，共計44名醫(yī)護技人員進行手衛(wèi)生調(diào)查問卷和洗手操作考核。

1.2方法

1.2.1計劃階段（P） （1）通過調(diào)查問卷、現(xiàn)場考核的數(shù)據(jù)整理，運用魚骨圖的分析方式，發(fā)現(xiàn)前期手衛(wèi)生管理上存在的不足見圖1。

（2）制定改進措施 ①提高手衛(wèi)生意識；②重修手衛(wèi)生管理制度；③進行手衛(wèi)生依從性實時反饋；④改進手衛(wèi)生設(shè)施；⑤增加資金投入；⑥納入院感查核指標。

1.2.2實施階段（D） 2017年1月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況進行問卷和現(xiàn)場交流調(diào)查，并進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析。2017年2月舉行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，給予獎勵，并反饋結(jié)果。2017年3月向各科室反饋手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)存問題，提出持續(xù)改進措施，將手衛(wèi)生依從性納入科室院感查核的指標，新的手衛(wèi)生管理規(guī)章上線。2017年4月新增手衛(wèi)生操作考核表，通過全院監(jiān)測員培訓(xùn)，發(fā)動各科醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識和技能掌握，提高正確率，并反饋前次依從性調(diào)查結(jié)果。2017年5月對全院各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施進行查核、通知科室領(lǐng)取六步洗手法的指示圖，召開醫(yī)院感染管理委員會，反饋各科室上次調(diào)查結(jié)果，并進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性調(diào)查。開展手衛(wèi)生宣傳月活動。2017年6月要求各科室再次強化學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的標準操作規(guī)程，并對手衛(wèi)生依從性、正確率高的科室在手衛(wèi)生活動中予以表彰。講手衛(wèi)生活動經(jīng)費納入醫(yī)院支出預(yù)算。

1.2.3檢查階段（C） （1）醫(yī)院季度查核 疾控感控辦依據(jù)新制定的制度和查核表每季度對臨床科室進行抽查，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用院感管理委員會的渠道反應(yīng)給各臨床部門。（2）科室自查 各科室尤其是重點部門每月對人員進行手衛(wèi)生操作考核，尤其是對新進人員進行重點培訓(xùn)和考核，按季度進行手衛(wèi)生采樣，對不合格標本當月復(fù)做。每季度進行洗手設(shè)施的檢查，對到期的洗手液和用完的干手紙應(yīng)及時更換。

1.2.4處理階段（A） 將手衛(wèi)生查核納入院感查核指標，與績效考核相關(guān)聯(lián)。對改善后的情況重新進行調(diào)查分析，對新發(fā)現(xiàn)的問題重新進行計劃、實施、檢查和處理，進入下一個戴明環(huán)，以達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

1.3評價標準

本次研究評價在應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理前，用科室代號隨機抽取其中的14個科室，每科室觀察15例次，共觀察手衛(wèi)生依從性和合格率210次。針對現(xiàn)有原因，應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理的方法進行改善后，對全院22個科室，進行手衛(wèi)生依從性和合格率的觀察，每科室觀察15例次，共計330次。對比應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理前后手衛(wèi)生依從性和合格率的改善情況。

1.3.1手衛(wèi)生依從性情況 該指標觀察的是對于WHO要求的5個洗手時機：清潔或無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者前、接觸患者物品后，被觀察者在應(yīng)該洗手時是否執(zhí)行洗手，對應(yīng)洗手例次數(shù)和實際執(zhí)行洗手例次數(shù)進行統(tǒng)計，手衛(wèi)生依從性=實際執(zhí)行洗手次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.3.2 手衛(wèi)生合格率 醫(yī)務(wù)人員按照六步洗手法執(zhí)行洗手，時間、步驟、干手均達標是為合格，判定標準依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[3]。合格率=合格人數(shù)/被觀察人數(shù)×100%

1.3.3 醫(yī)院感染發(fā)病率 以時間為節(jié)點，選取了上一年度和本年度第一季度的臨床資料進行回顧分析，2016年我院第一季度院內(nèi)感染發(fā)病率為院感例次數(shù)31/出院人數(shù)2356=1.44%，我院2017年第一季度醫(yī)院感染發(fā)病率為40/4150=0.96%.

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用便利取樣法，應(yīng)用自行設(shè)計的手衛(wèi)生依從性和合格率觀察表，對符合研究要求的研究對象進行實觀察統(tǒng)計，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，將應(yīng)用PDCA質(zhì)量管理的影響因素應(yīng)用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年1月份實施PDCA前手衛(wèi)生的依從性和合格率分別為23.8%、53.3%，2017年5月份實施PDCA后手衛(wèi)生的依從性和合格率分別為44.8%、83.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1、2。

3討論

3.1 對現(xiàn)場原因分析應(yīng)從多角度展開

現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題的過程以及客觀與否對后期的改善效果的影響至關(guān)重要。不同的人員的手衛(wèi)生依從性不高的原因也各有不同。陳志敏等[4]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生更缺乏系統(tǒng)的手衛(wèi)生知識的學(xué)習(xí)，不能正確區(qū)分手衛(wèi)生和洗手的概念。郭君怡等[5]研究發(fā)現(xiàn)，神內(nèi)科護士手衛(wèi)生知識概念和快速手消劑的相關(guān)知識較洗手指征的概念更為欠缺。手衛(wèi)生在控制和預(yù)防院內(nèi)感染的成本-效益比較高，但是它的依從性較低，影響了手衛(wèi)生的效果[6]。醫(yī)生的手衛(wèi)生未受到人員的重視，大多數(shù)醫(yī)生在接觸患者前執(zhí)行手衛(wèi)生的少，在接觸完患者后洗手多[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性不高的原因是多方面的，與手衛(wèi)生意識、培訓(xùn)、數(shù)據(jù)反饋、制度、財政投入等有關(guān)，在現(xiàn)場觀察的手段亦不可避免的會受到霍桑效應(yīng)的影響。湯琳琳等[8]研究認為ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性可能受到霍桑效應(yīng)的影響，影響手衛(wèi)生依從性調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性。所以發(fā)揮科室感染管理小組的查核力量以及交叉查核的方式值得探索。

3.2 重視PDCA的質(zhì)量管理持續(xù)進行

戴明環(huán)是質(zhì)量管理的一種手段，只有將整個過程不斷地循環(huán)往復(fù)才能夠發(fā)揮其持續(xù)改善的目的。劉燕等[9]研究認為PDCA循環(huán)管理可有效改善婦科人員的手衛(wèi)生狀況。陳家琴等[10]研究認為，應(yīng)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進，可有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生管理是降低醫(yī)院感染發(fā)生率最經(jīng)濟有效的手段之一，通過本次PDCA循環(huán)，我院2017年的第一季度的醫(yī)院感染發(fā)病率為0.96%，同比上一年度的1.44%有所改善，手衛(wèi)生的依從性和正確率在實施前后均有統(tǒng)計學(xué)差異。通過質(zhì)量管理提高了全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理的質(zhì)量。endprint

3.3 通過多樣化的形式加強手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)

陳梁等[11]研究認為，醫(yī)院人員對手衛(wèi)生知識認知不足，應(yīng)加強醫(yī)院人員的手衛(wèi)生管理教育。通過徐丹慧等[12]研究認為實習(xí)生、進修生、保潔員和護理員是手衛(wèi)生的薄弱群體，應(yīng)進一步提升手衛(wèi)生知識的知曉率。本研究對不同人員的培訓(xùn)方式也根據(jù)人員的知識水平進行區(qū)分，不同人群采取不同的培訓(xùn)方式。楊細丹等[13]研究認為，手衛(wèi)生行為干預(yù)對提高康復(fù)科人員手衛(wèi)生依從性的原因可能與培訓(xùn)和現(xiàn)場演練提高了人員意識有關(guān)。因此通過多樣化的形式進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高人員的手衛(wèi)生意識，最終有利于手衛(wèi)生依從性的提高。

3.4 完善手衛(wèi)生管理規(guī)章制度的建立

柴艷紅等[14]研究認為，加強麻醉人員手衛(wèi)生管理對降低全麻患者術(shù)后肺部感染率切實有效。將手衛(wèi)生管理納入院感查核指標，更新手衛(wèi)生管理制度，有利于院內(nèi)感染率的降低。有些學(xué)者進行的利用馬應(yīng)龍痔瘡膏促進糖尿病足創(chuàng)面愈合項目的研究進展，做好手衛(wèi)生后進行創(chuàng)面換藥，能降低創(chuàng)面院內(nèi)感染的發(fā)生。手衛(wèi)生的策略并非一成不變。據(jù)盧春娟等[15]研究認為，在連續(xù)采血過程中用快速手消劑進行手套外的消毒是安全有效和合理可行的，各醫(yī)療機構(gòu)可從安全、經(jīng)濟、省時等角度考慮選擇合適的手套/消毒劑組合。手衛(wèi)生管理的規(guī)章制度應(yīng)根據(jù)各部門的實際情況進行調(diào)整和更新。本研究在手衛(wèi)生新的管理制度的推行前，進行合理的前期評估和宣傳，通過管理委員會宣導(dǎo)手衛(wèi)生管理和反饋手衛(wèi)生查核和數(shù)據(jù)，運用PDCA管理平的手段，最終推進了手衛(wèi)生的管理，提高了管理質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-09-16）endprint